醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)破局

劉硯青

截至2017年11月15日，全國90%的三級定點醫(yī)院已與國家異地就醫(yī)結算系統(tǒng)聯(lián)結入網(wǎng)

2017年12月6日，來自浙江溫州的楊秀（化名）在北京大學人民醫(yī)院辦妥了出院手續(xù)，醫(yī)保報銷款實時通過醫(yī)保系統(tǒng)實現(xiàn)了結算。

而就在3年前，她在這家醫(yī)院接受手術后，先自己墊付了全部款項，回到溫州后來不及安心靜養(yǎng)，就要帶著相關資料與證明文件去當?shù)厣绫＞痔峤?，兩個月后才拿回報銷款。

北京大學人民醫(yī)院第1000例跨省異地就醫(yī)患者完成住院醫(yī)療費用直接結算。

“醫(yī)保異地結算太方便了。”楊秀對《瞭望東方周刊》表達了自己的欣喜之情。

由于中國醫(yī)療資源分布不均，對異地就醫(yī)的患者來說，醫(yī)保報銷難是他們的最大痛點，尤其是收入不高的家庭。因此，近年來國家一直在積極推動醫(yī)保異地結算。

這項龐大而復雜的工程直至2017年9月底終告完成——全國所有省級異地就醫(yī)結算系統(tǒng)、所有統(tǒng)籌地區(qū)與國家異地就醫(yī)結算系統(tǒng)并網(wǎng)運行。這意味著，全國所有參保人員符合規(guī)定的異地住院費用都能實現(xiàn)直接結算。

在接受《瞭望東方周刊》采訪時，人社部社會保險事業(yè)管理中心副主任黃華波表示：“目前全國跨省異地就醫(yī)結算系統(tǒng)運行基本平穩(wěn)。隨著系統(tǒng)覆蓋面的擴大和政策知曉度的提高，直接結算人次數(shù)正在快速增加?！?/p>

人社部提供給本刊的數(shù)據(jù)顯示：截至2017年11月15日，全國共開通7801家跨省異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構;全國90%的三級定點醫(yī)院已與國家異地就醫(yī)結算系統(tǒng)聯(lián)結入網(wǎng);全國實現(xiàn)跨省住院醫(yī)療費用直接結算9.3萬人次，每人次患者平均減少墊付1.49萬元。

在中國，越來越多的患者正在享受醫(yī)保實時結算的便利。

醫(yī)保的痛點必須根除

異地就醫(yī)的醫(yī)保結算曾困擾著中國大量患者，有不少人因為資金周轉(zhuǎn)問題而放棄了去外地進一步就醫(yī)治療的機會。

2014年7月，山西省臨汾市翼城縣的李紅霞（化名）剛過完40歲生日就查出了子宮肌瘤。因為肌瘤偏大，當?shù)乜h醫(yī)院建議她將子宮整體切除。但來自北京的婦產(chǎn)科專家看過病歷資料后給出的治療意見是保留子宮，通過腹腔鏡手術剝離子宮肌瘤。

尚未絕經(jīng)的李紅霞很想去北京接受腹腔鏡微創(chuàng)手術，但當時異地就醫(yī)的醫(yī)保費用不能實時報銷，她的兒子馬上要升入大學，急需學費。而一個老鄉(xiāng)的遭遇讓她更加猶豫：異地就醫(yī)后，因為資料不齊的問題，老鄉(xiāng)在兩地間往返好幾趟，最后算下來食宿和路費都幾乎超過了報銷款。

最終，她打消了去北京的念頭，選擇在縣醫(yī)院接受子宮切除術。

“如果當時可以直接報銷，我現(xiàn)在也許又當媽媽了?！崩罴t霞對《瞭望東方周刊》遺憾地表示。

曾被異地就醫(yī)報銷問題困擾的，還有大量異地安置的退休人員。

王鑫（化名）在上海已定居多年，爺爺奶奶去世后，她將父母接到上海一起生活。不曾想未到一年，母親因為意外受傷在上海住院治療。聽說醫(yī)保不能異地結算，母親手上的繃帶都沒拆就買票回黑龍江報銷醫(yī)藥費了。

“有些老年人退休以后和子女在異地生活，還幫助照看第三代，但是生病住院了還得回到原來工作的地方去報銷。這些事情看起來是具體的事，但是對碰到這個事的人或家庭，有可能就是天大的事?！眹鴦赵嚎偫砝羁藦娫?016年兩會閉幕后的記者會上公開表示：政府爭取用兩年時間使老年人在異地生活能夠住院費用直接結算，使合情合理的異地結算問題能夠不再成為群眾的痛點。

2017年全國兩會上，李克強再次提出：“在全國推進醫(yī)保信息聯(lián)網(wǎng)，實現(xiàn)異地就醫(yī)住院費用直接結算?！甭鋵嵁惖鼐歪t(yī)實時結算還被納入《政府工作報告》。

拿一大把醫(yī)?？ā芭芟到y(tǒng)”

自2017年2月24日完成北京市首例跨省實時結算以來，北京大學人民醫(yī)院已經(jīng)為1000多例跨省異地就醫(yī)患者提供了實時結算服務。

作為國內(nèi)信息化水平最高的醫(yī)院之一，北京大學人民醫(yī)院在2017年年初被選定為北京市首批三家異地醫(yī)保實時結算試點醫(yī)院。

“接到這個任務后，院領導就說了一句‘國家要推的事我們一定努力辦到最好，然后大家就立刻行動起來。我們大約花了一個月的時間進行政策培訓、信息系統(tǒng)改造和工作流程梳理?！北本┐髮W人民醫(yī)院醫(yī)保辦主任馬艷良告訴《瞭望東方周刊》，原來醫(yī)院針對醫(yī)?；颊咧恍栌涗浰麄兎謩e是哪種報銷形式，而現(xiàn)在很多環(huán)節(jié)都需要注明他們具體來自哪些統(tǒng)籌地區(qū)。

雖然國家平臺已經(jīng)搭建得較為成熟，但在真正啟動之前還需要進行試運行。各地人社部門都派出專人到各大醫(yī)院參與調(diào)試。

“同一省市不同縣市的報銷待遇都會有區(qū)別，所以通常是一個省市的人社廳干部一次帶著一大把醫(yī)保卡過來‘跑系統(tǒng)。這個電腦看著不怎么起眼，那時候大家可是沒少圍著它下功夫呢?！瘪R艷良指著辦公桌前的電腦對本刊記者說。

“實現(xiàn)跨省異地就醫(yī)直接結算是一項解民憂、惠民生、得民心的工程。自從跨省異地就醫(yī)工作開展以來，我們醫(yī)院一直積極配合有關部門推進醫(yī)保全國聯(lián)網(wǎng)和異地就醫(yī)住院費用直接結算工作。截至目前，醫(yī)院已結算異地患者涉及全國共30個省份?！瘪R艷良說。

15個字解決異地結算

一直以來，影響異地醫(yī)保實時結算的最大障礙就是各地報銷范圍與標準不同，導致平臺搭建困難重重。

“中國的醫(yī)保資金一直以來都是各地統(tǒng)籌，這就導致即便在一個省市里，不同縣城的報銷標準都可能有所區(qū)別。也正是因為各地的報銷比例和藥品目錄都不一樣，所以這項工作必須從國家層面統(tǒng)籌規(guī)劃。”南開大學衛(wèi)生經(jīng)濟與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來對《瞭望東方周刊》表示。

異地就醫(yī)結算平臺的建設工作非常龐大，除了要收集和整理400個統(tǒng)籌地區(qū)近乎碎片化的信息，還要把根據(jù)每位參保人的地域和待遇跟國家平臺相對接。

朱銘來告訴本刊記者，國家在1998年建立職工醫(yī)保時之所以沒有全國統(tǒng)一報銷標準，正是因為各地經(jīng)濟狀況差別較大，所以只好量體裁衣，根據(jù)各自的財政和工資水平來以收定支。這也就導致了不同城市的醫(yī)保報銷政策差別較大。

職工醫(yī)保是中國最早建立起來的醫(yī)保制度，在此之后建立起來的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保也都參照職工醫(yī)保的做法，根據(jù)屬地原則自行統(tǒng)籌。

“在沒有統(tǒng)一結算平臺之前，河北邯鄲的患者來北京看病，由于邯鄲的醫(yī)保待遇、報銷比例和藥品目錄跟北京不一樣，北京的醫(yī)生和醫(yī)院又不可能清楚掌握每一個城市各自的政策，所以無法為患者實時結算?！敝煦憗碚f。

對此，人社部給出了15個字的解決辦法——“就醫(yī)地目錄、參保地政策、就醫(yī)地管理”。

即是說，如一個符合條件的外地參保人員到北京就醫(yī)：他在看病時執(zhí)行的是北京基本醫(yī)療保險的藥品目錄、診療項目和服務設施標準;醫(yī)?；鹬Ц兜钠鸶毒€、支付比例和最高支付限額還是執(zhí)行參保地政策;他到北京就醫(yī)，北京市經(jīng)辦機構要像對待本地參保人一樣給他提供同樣的服務和管理。

黃華波對本刊記者解釋說，這樣既可以減少各省因為目錄不同所導致的不同報銷情況，也有利于醫(yī)生合理施治，更好地為跨省就診患者服務。

彌合資金缺口

除了報銷待遇的差異導致異地就醫(yī)難以實時報銷外，利益分配也是影響全國醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)推動進程的重要因素。

東軟集團承接了全國近20個省市、150多個城市醫(yī)保結算系統(tǒng)與國家異地醫(yī)保實時結算平臺的連接工作。在其高級副總裁兼政府事業(yè)本部總經(jīng)理徐洪利看來，全國醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)雖然是一項復雜而細致的工作，但其實所有的環(huán)節(jié)和要求都可以通過IT技術得以實現(xiàn)，真正會影響工作能否順利落地的是各個城市的自身意愿。

“每個地方都希望可以留住患者，即使是醫(yī)療資源欠發(fā)達的城市也不會希望自己的患者全都跑到外省看病，把好不容易收集上來的醫(yī)保資金用在其他城市。”徐洪利對《瞭望東方周刊》表示，醫(yī)保資金外流是城市管理者們最擔心的問題之一。

醫(yī)療資源欠發(fā)達城市不愿意把錢流向大城市，而大城市同時也在擔心墊付資金的回款難。

“醫(yī)保異地結算實施后，對我們醫(yī)院來說，需要承擔的責任和風險比原來多了。過去患者先行墊付、回參保地憑資料報銷的款項，現(xiàn)在要由醫(yī)療機構先行支付，患者完成結算出院后，就醫(yī)地的醫(yī)保部門會對其住院賬單進行核對，確認無誤后再將醫(yī)?？畲蚧蒯t(yī)院，回款周期通常在一個月左右?！北本┮患胰揍t(yī)院的管理者告訴《瞭望東方周刊》。

為解決資金周轉(zhuǎn)問題，人社部給出了相應的解決辦法：各地社保部門根據(jù)上一年度本地患者的異地就醫(yī)情況劃撥出預付款，一旦就醫(yī)地審核報銷情況無誤，就會按月將相應費用支付給墊付醫(yī)療機構;如果這期間資金周轉(zhuǎn)出現(xiàn)問題，人社部從財政部門借款建立的專項基金就會先行填補缺口。