2016年6月紅塔區(qū)居民醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療整合工作正式開始,2017年1月1日整合工作順利結(jié)束,實施了快十年的新型農(nóng)村合作醫(yī)療正式退出了歷史的舞臺。
新型農(nóng)村合作醫(yī)療,簡稱“新農(nóng)合”,是一種由政府組織、引導(dǎo)、支持,農(nóng)村村(居)民自愿參加,個人和政府多方籌資,以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)村村(居)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。
建立和完善農(nóng)村合作醫(yī)療制度,做好農(nóng)村村(居)民醫(yī)療保障是建設(shè)社會主義新農(nóng)村的重要內(nèi)容,是新時期農(nóng)村衛(wèi)生工作的重點,是幫助農(nóng)村村(居)民抵御重大疾病風(fēng)險的有效途徑,對提高農(nóng)村村(居)民健康水平,促進(jìn)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展、維護(hù)社會穩(wěn)定具有重大意義。
為保證農(nóng)村病人就近就便就醫(yī),進(jìn)一步緩解農(nóng)村群眾看病難、看病貴、因病返貧的問題,“紅塔區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室”于2006年6月掛牌成立。在短短的一月時間,完成了宣傳動員、繳費、信息登記、錄入、核對等相關(guān)工作。2006年全區(qū)實際參合戶數(shù)81533戶,實際參合人數(shù)280795人,戶參合率96.4%,籌集資金421.19萬元。7月1日新農(nóng)合正式啟動,全區(qū)首次住院報銷人次716人次,報銷金額24.01萬元,單次報銷最高金額2879.8 元。截止到2006年底,僅半年時間,全區(qū)住院7090人次,住院總費用1898.7萬元,減免268.56萬元;門診就診1073人次,報銷505.43萬元。為廣大患者減輕了部分經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
2006年6月—2016年12月,紅塔區(qū)新農(nóng)合運行近10年。取的以下成效:
(一)籌資及參合逐年提高,新農(nóng)合制度深得人心。
2006年,紅塔區(qū)籌資標(biāo)準(zhǔn)50元人/年,2016年籌資標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到530元/人/年,籌資標(biāo)準(zhǔn)提高10倍,其中政府補(bǔ)助占籌資標(biāo)準(zhǔn)80%以上,體現(xiàn)了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度主要由政府組織、引導(dǎo)、支持的原則。2006-2015年,共籌集資金4.91億元,支出4.81億,余1000萬元,參合202萬人次,參合率從開始的95%,到2013年后每年都達(dá)99%左右。2006年7月1日—2015年12月31日,春和街道住院44041人次,減免金額8906.21萬元,門診(含慢性病門診)1112843人次,減免1821.78萬元,最高單筆報銷費用15萬元。解決了患者家庭的部分醫(yī)藥費用,新農(nóng)合制度深得人心。
(二)報銷政策逐年提高,參合群眾受益明顯
1.普通門診受益率、受益面大幅提高。紅塔區(qū)從2007年開始實施門診統(tǒng)籌,報銷比例50%,封頂線從每年30元提高到2011年后不設(shè)封頂線,2007-2015年共有491萬人次普通門診受益,報銷基金5980萬元,按參合人數(shù)每年平均每人消費門診基金從2007的4.08元提高到2015年的60.35元,提高14.79倍。受益面從2007年的79.11%提高到2015年的393.38%。
2.慢病門診穩(wěn)步實施,實施病種和受益人群眾逐年增多。紅塔區(qū)從2011年開始探索門診慢性病保障政策,逐年新增病種,現(xiàn)實施了19個門診慢性病定額補(bǔ)償病種,報銷比例從70%-90%,年封頂線從480元到10萬元不等。截止2016一季度年納入慢病管理5909人,5年來有8萬余人次從中受益,報銷基金937萬元。
(三)結(jié)合區(qū)情制定具有紅塔區(qū)特色的新農(nóng)合補(bǔ)償政策。
1.住院主要政策。
(1)起付線:鄉(xiāng)級400元、區(qū)級600元、市級(含民營)800元、省級1200元。
(2)報銷比例:鄉(xiāng)級100%、區(qū)級80%、市級(含民營)55%、省級50%。
(3)封頂線:全年報銷無封頂。
2.特殊人群受益明顯:對五保戶、低保對象實行“零”起付,根據(jù)2015年支出情況,此項政策全年要增加支出72萬元。特殊人群政策紅塔區(qū)從2007年開始對五保戶、低保對象、殘疾人住院實行零起付,逐年擴(kuò)大人群及優(yōu)惠,到最高峰時(2012年后)涵蓋到五保戶、低保對象家庭、重點優(yōu)撫對象、殘疾人、獨生子女戶、雙女結(jié)扎戶,并且在實施零起付的同時報銷比例還提高3個百分點,2012-2014年每年新農(nóng)合此項需增加近400萬支出。
3.大病二次報銷政策有效緩解“因病致貧、因病返貧”問題。(此項政策全年預(yù)計增加支出400萬元)
紅塔區(qū)從2008年開始在八縣一區(qū)率先探索大病二次補(bǔ)助,當(dāng)時醫(yī)藥費用每達(dá)1萬元,再次補(bǔ)助500元,依此類推,全年大病二次封頂0.5萬元,合并普通住院封頂2萬元。2011年玉溪開始新農(nóng)合玉溪模式,全市統(tǒng)一實施大病二次補(bǔ)助政策,全年報銷無封頂。2011-2015年大病二次補(bǔ)助惠及7281人次患者,新農(nóng)合增加支出2914萬元。大病二次補(bǔ)助政策有效緩解農(nóng)村群眾因病致貧、返貧問題。
4.對90歲及以上老年人實行政策范圍內(nèi)全免費政策讓579人次享受到相關(guān)“福利”。此項政策全年多支出28萬元左右。
此項政策為紅塔區(qū)獨有,從2011年下半年開始實施 ,2012-2015年,有579人次90歲以上老年人住院,總醫(yī)藥費用232萬元,新農(nóng)合報銷203萬元,實際受益水平達(dá)87.5%。
5.新生兒合并父母同享新農(nóng)合報銷政策提高了農(nóng)村家庭的抗疾病醫(yī)藥費用風(fēng)險能力。此項政策全年增加支出125萬元左右。將出生時未能趕上當(dāng)年籌資的新生兒發(fā)生住院合并父母報銷,填補(bǔ)了參合空白,提高了農(nóng)村家庭的抗疾病醫(yī)藥費用風(fēng)險能力。
此項政策從2012年開始實施,2012-2015年惠及2641個家庭,新農(nóng)合增支出629萬元。春和街道自2013年1月至2016年5月新生兒住院612人次,總費用281.1萬元,減免129.7萬元,報銷比46.13%。報銷超過1萬元的有8人,其中單筆報銷最高金額29438.7元,報銷比69.33%。
6.逐年擴(kuò)大重大疾病范圍。根據(jù)省、市衛(wèi)生部門要求將兒童先天性心臟病、兒童白血病、婦女乳腺癌、艾滋病機(jī)會性感染等22個疾病納入重大疾病保障,不受用藥及診療項目限制,實行單病種管理,在限價范圍內(nèi)報銷70-90%,同時在此基礎(chǔ)上,通過醫(yī)療救助制度對兒童先天性心臟病、兒童白血病患者自付部分再行20%-30%補(bǔ)償,形成多層次保障體系,緩解農(nóng)村居民因病致貧、因病返貧問題。此項政策全年增加支出120萬元左右。
2011年省衛(wèi)計委開始將兒童白血病、兒童先心病2個納入重大疾病保障,到2014年增至22個。截止2015年重大疾病惠及1347名患者,涉及22個病種,醫(yī)藥費用1273萬元,新農(nóng)合報銷985萬元。
7.基金安全得到有效控制。十年來,通過總量控制政策拒付醫(yī)療機(jī)構(gòu)超支金額897萬元;通過嚴(yán)格審核、稽核、調(diào)查,拒付不合理門診和住院不合理費用141.01萬元;通過加強(qiáng)外傷等調(diào)查,挽回患者不合報銷基金420.3萬元。以上合計挽回基金1458.31萬元。確保了全區(qū)基金的安全有效使用。
紅塔區(qū)新農(nóng)合運作的時間雖短,但是解決了轄區(qū)廣大農(nóng)民看病就醫(yī)難的問題,是一項深的民心的民心工程。為紅塔區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展作出了巨大貢獻(xiàn)。(作者單位為玉溪市紅塔區(qū)春和街道社會保障服務(wù)中心)