醫(yī)院醫(yī)保管理方法與會(huì)計(jì)核算

近年來我國(guó)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策發(fā)生著重大的變化，醫(yī)保覆蓋全民的目標(biāo)基本實(shí)現(xiàn)，由此帶來醫(yī)院業(yè)務(wù)收入的絕大多數(shù)來自醫(yī)?；颊甙l(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。參?；颊呔歪t(yī)就診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，醫(yī)院基本能實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算，就地減免的惠民政策，即醫(yī)院先墊付醫(yī)藥費(fèi)用，然后按月向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)，但醫(yī)?；鹧a(bǔ)償支付方式及質(zhì)量管理（考核）多樣化，審核付款就需要一個(gè)過程，對(duì)醫(yī)院來說會(huì)產(chǎn)生大量“在途”資金，這就給醫(yī)院會(huì)計(jì)賬務(wù)處理工作帶來了很大難度，加之醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)及單病種包干政策之間存在較大矛盾。因此，醫(yī)院需要采用科學(xué)合理的管理方法來提高醫(yī)保管理的效率。

我國(guó)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策是基本解決人民群眾“看病難，看病貴”的問題，因此醫(yī)療保險(xiǎn)政策的報(bào)銷比例基本上逐年有所提高，由此帶來醫(yī)院業(yè)務(wù)收入的絕大多數(shù)來自醫(yī)保患者發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，而醫(yī)保基金補(bǔ)償支付款滯后。所以醫(yī)院很難準(zhǔn)確確認(rèn)住院醫(yī)療收入，并且單病種包干超標(biāo)、超總額包干扣款、醫(yī)保審核扣款等的問題，給會(huì)計(jì)賬務(wù)處理帶來了很大難度，本文首先分析了醫(yī)院醫(yī)保管理中存在的問題，然后簡(jiǎn)單分析了醫(yī)院醫(yī)保管理和會(huì)計(jì)核算之間的關(guān)系，最后分析提高會(huì)計(jì)核算效率和醫(yī)院醫(yī)保管理水平的方法。

一、當(dāng)前我國(guó)醫(yī)院醫(yī)保管理存在的主要問題分析

（一）醫(yī)院賬務(wù)管理與醫(yī)保結(jié)算之間的矛盾

本文以云南省某市一?？漆t(yī)院為研究對(duì)象。如下表1所示為本醫(yī)院醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核予醫(yī)院的住院醫(yī)保補(bǔ)償分配情況

從以上數(shù)據(jù)可以看出，參?；颊叩淖≡嘿M(fèi)用逐年遞增，醫(yī)院按實(shí)際發(fā)生的住院費(fèi)用申報(bào)醫(yī)保補(bǔ)償隨之增加，如上表2015年度總住院費(fèi)用較2014年度增長(zhǎng)了3.95個(gè)百分點(diǎn)，2015年度申報(bào)基金補(bǔ)償較2014年度增長(zhǎng)了0.16個(gè)百分點(diǎn)。醫(yī)保核給醫(yī)院的總額包干數(shù)也在提高，2015年度較2014年增長(zhǎng)6.73個(gè)百分點(diǎn)，但全年醫(yī)保補(bǔ)償仍連年不足，2013年度不足18.3%，2014年度不足28.88%，2015年度不足33.23%。醫(yī)保補(bǔ)償連年不足對(duì)醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)資金造成很大不利影響。醫(yī)院只有借助延后支付藥品或耗材采購費(fèi)用的形式，以保證醫(yī)院資金的正常運(yùn)行，這些問題給醫(yī)院的各項(xiàng)決策帶來很大消極影響。

（二）醫(yī)保賬務(wù)處理與收入確認(rèn)難度大

由于醫(yī)保考核與付款方式較多，造成支付給醫(yī)院的款項(xiàng)滯后，加之超總額包干扣款、臨床路徑超標(biāo)扣款、醫(yī)保審核違規(guī)扣款，暫扣每月申報(bào)醫(yī)保基金10%作為醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量保證金等，如表1暫扣2013年114.55萬元，2014年143.17萬元，2015年188.55萬元，該類質(zhì)量保證金往往要等到次年2月份醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行年度綜合考核后，按考核分值來支付，如年度綜合考核分值為優(yōu)秀的全額返還暫扣質(zhì)量保證金，考核分值為良好的返還90%，，考核分值為合格的返還80%，考核分值為基本合格的返還70%等等，這些確定的或不確定的因素，若財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)當(dāng)月按發(fā)生的住院費(fèi)用（應(yīng)收未收賬款）確認(rèn)醫(yī)療收入，容易造成收入虛增。

（三）單病種包干及診療收費(fèi)之間存在較大矛盾

單病種包干是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依照具體疾病的臨床路徑估算的費(fèi)用再對(duì)應(yīng)下浮10%到30%之后確定的金額，通常比實(shí)際發(fā)生的診療費(fèi)低。而診療過程涉及多個(gè)科室，各科室不準(zhǔn)自行分解收費(fèi)項(xiàng)目結(jié)算，這就給相關(guān)科室如何收費(fèi)及醫(yī)院財(cái)務(wù)處理帶來很大困難。

二、醫(yī)院會(huì)計(jì)核算策略與醫(yī)保管理方法

依據(jù)上文總結(jié)的醫(yī)院財(cái)務(wù)管理與醫(yī)保結(jié)算方式之間存在的一系列應(yīng)問題，筆者在全面分析出現(xiàn)以上問題原因的基礎(chǔ)上，依據(jù)自身多年醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作經(jīng)驗(yàn)，有針對(duì)性地提出了一些解決對(duì)策，以期能提高管理效率，并供同仁有所參考。

（一）加大醫(yī)保應(yīng)收賬款管理力度

為有效解決醫(yī)院對(duì)醫(yī)?；颊邞?yīng)收未收賬款問題，在實(shí)際操作中應(yīng)做好以下幾點(diǎn)：①加大對(duì)住院患者應(yīng)收未收醫(yī)保賬款的管理力度，及時(shí)核對(duì)相關(guān)賬目，保證住院患者應(yīng)收未收款數(shù)目的精準(zhǔn)性，出院結(jié)算嚴(yán)格按醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的疾病種類，選擇對(duì)應(yīng)的路徑正確結(jié)算，同時(shí)努力做好醫(yī)?；颊叱鲈合嚓P(guān)材料的上報(bào)工作，以保證上報(bào)出院患者材料與系統(tǒng)上傳住院結(jié)算信息的一致性，從而規(guī)避存在違規(guī)扣款的風(fēng)險(xiǎn)。這就需要醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層重視醫(yī)院醫(yī)保管理工作，要精心挑選高素質(zhì)的會(huì)計(jì)人員專門管理醫(yī)保住院對(duì)賬、應(yīng)收賬款、出院結(jié)算等業(yè)務(wù)。②財(cái)務(wù)部門應(yīng)對(duì)醫(yī)?；颊邞?yīng)收賬款依照會(huì)計(jì)核算年度、醫(yī)保險(xiǎn)種、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，設(shè)計(jì)明細(xì)的二級(jí)、三級(jí)、四級(jí)會(huì)計(jì)科目，以靈活應(yīng)對(duì)每一種醫(yī)保險(xiǎn)種、每一個(gè)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的具體結(jié)算方法，并且還有利于及時(shí)更正與查詢各醫(yī)保險(xiǎn)種、各年度應(yīng)支付的準(zhǔn)確費(fèi)用，否則極易因時(shí)間過長(zhǎng)、業(yè)務(wù)量過大而導(dǎo)致漏賬情況的出現(xiàn)。

（二）制定單病種治療的管理方案

醫(yī)師在診治住院病人需按單病種實(shí)施臨床路徑治療方案的情況，治療過程需要一個(gè)多環(huán)節(jié)密切配合、相互銜接的系統(tǒng)過程，為高質(zhì)量提供診療服務(wù)及踐行醫(yī)保利民惠民的政策，醫(yī)院必須制定科學(xué)而合理的單病種治療管理方案，重視對(duì)單病種診療成本的精準(zhǔn)核算。在實(shí)際操作中，應(yīng)做好以下幾點(diǎn)：①醫(yī)院應(yīng)依照臨床路徑合理制定單病種治療方案，涵蓋住院時(shí)間、住院費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)、治療方式、檢查項(xiàng)目等。②依照診療流程及各個(gè)治療環(huán)節(jié)的成本，將單病種包干成本分解到各個(gè)相關(guān)科室，并提供給這些科室具體的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，以合理保證臨床路徑治療療效、成本與住院醫(yī)療費(fèi)之間的關(guān)系，確保會(huì)計(jì)確認(rèn)收入的準(zhǔn)確性。

（三）提高醫(yī)院醫(yī)保管理水平措施

第一醫(yī)院醫(yī)保管理部門應(yīng)積極組織財(cái)務(wù)管理人員全面的學(xué)習(xí)最新醫(yī)療保險(xiǎn)政策，依據(jù)財(cái)務(wù)人員的實(shí)際情況制定合理的培訓(xùn)計(jì)劃，并以制度形式強(qiáng)制落實(shí)。為激勵(lì)財(cái)務(wù)人員深入學(xué)習(xí)醫(yī)保政策，醫(yī)院應(yīng)將其學(xué)習(xí)情況與專業(yè)崗位考核掛鉤。第二，醫(yī)院醫(yī)保管理部門人員應(yīng)不斷提升自己的業(yè)務(wù)能力，其自身應(yīng)具有較高的學(xué)習(xí)意識(shí)，積極學(xué)習(xí)現(xiàn)行的醫(yī)保政策及財(cái)務(wù)管理知識(shí)，保持與各臨床、醫(yī)技、賬務(wù)科室暢通的信息溝。在年初將醫(yī)保核予總額包干數(shù)根據(jù)臨床科室的業(yè)務(wù)量、年度預(yù)算、成本核算的情況進(jìn)行分配。在此基礎(chǔ)上制定一個(gè)合理總額包干數(shù)分配標(biāo)準(zhǔn)，并持續(xù)跟蹤各臨床科室業(yè)務(wù)收入與包干金額分配的進(jìn)度，根據(jù)年度預(yù)算數(shù)，成本核算之間的關(guān)系，對(duì)臨床科室及醫(yī)技科室進(jìn)行評(píng)價(jià)，及時(shí)反饋評(píng)價(jià)信息，從而可以控制個(gè)別醫(yī)師過度檢查，過度治療的行為，達(dá)到控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長(zhǎng)，節(jié)約醫(yī)療成本，促使醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用與醫(yī)保包干金額之間能保持一個(gè)合理增長(zhǎng)幅度，另一方面可以進(jìn)一步提高財(cái)務(wù)確認(rèn)收入的準(zhǔn)確性。第三醫(yī)院醫(yī)保部門要加強(qiáng)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的充分溝通。醫(yī)院醫(yī)保部門要結(jié)合實(shí)際工作，積極主動(dòng)地向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)獻(xiàn)計(jì)獻(xiàn)策，就醫(yī)院管理中存在的問題進(jìn)行溝通，若醫(yī)院遇有特殊情況，年度內(nèi)發(fā)生較大突發(fā)事件，市場(chǎng)價(jià)格大幅度變動(dòng)等，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用影響較大，應(yīng)及時(shí)反映，對(duì)年度包干數(shù)在協(xié)商的基礎(chǔ)上申請(qǐng)適當(dāng)調(diào)整增加，目的是為了防止因醫(yī)保補(bǔ)償高度不足影響醫(yī)護(hù)人員的積極性，防止降低服務(wù)，治療不足，推諉患者，醫(yī)院醫(yī)保部門要努力營(yíng)造“醫(yī)保、醫(yī)院、患者”共贏局面。（作者單位為保山市第三人民醫(yī)院）