40例食用小龍蝦后出現(xiàn)橫紋肌溶解綜合征的病因探討

王娟，蔣靜涵，朱夢(mèng)倩，安莉娟，霍永生，汪利宗，彭良飛

（皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院急診內(nèi)科/全科醫(yī)學(xué)科，安徽 蕪湖 241001）

40例食用小龍蝦后出現(xiàn)橫紋肌溶解綜合征的病因探討

王娟，蔣靜涵*，朱夢(mèng)倩，安莉娟，霍永生，汪利宗，彭良飛

（皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院急診內(nèi)科/全科醫(yī)學(xué)科，安徽 蕪湖 241001）

目的：通過(guò)追蹤患者心肌酶譜變化，結(jié)合其他危險(xiǎn)因素，探討食用小龍蝦后出現(xiàn)橫紋肌溶解綜合征的病因。方法：對(duì)40例2016年7月食用小龍蝦后出現(xiàn)橫紋肌溶解綜合征患者于入院初期、中期、出院前分別采血檢驗(yàn)心肌酶譜、肝腎功能，分析其變化及流行病學(xué)特征。結(jié)果：患者心肌酶譜變化大多呈上升再下降趨勢(shì)，心肌酶譜的變化幅度在其他因素干擾下會(huì)加重癥狀，患者CKMB的變化與LDH變化不存在相關(guān)性，40例患者經(jīng)治療后預(yù)后良好。結(jié)論：食用小龍蝦后引起橫紋肌溶解的病因與洗蝦粉有關(guān)可能性不大，與小龍蝦本身無(wú)關(guān)，與飲酒、運(yùn)動(dòng)等其他危險(xiǎn)因素有關(guān)，小龍蝦體內(nèi)是否含有某種農(nóng)藥或滅螺粉導(dǎo)致橫紋肌溶解仍需進(jìn)一步探討。

橫紋肌溶解綜合征；小龍蝦；肌酸激酶

橫紋肌溶解綜合征指一系列因素導(dǎo)致橫紋肌細(xì)胞損傷、細(xì)胞膜通道及相應(yīng)能量異常的多種病理性改變，致使細(xì)胞膜完整性的破壞，細(xì)胞內(nèi)容物漏出，包括肌紅蛋白、肌酸激酶（CK）等酶類以及離子和小分子毒性物質(zhì)，常常伴有威脅生命的代謝紊亂和急性腎功能衰竭（ARF）［1］。2016年7月皖南地區(qū)降雨嚴(yán)重，一個(gè)月內(nèi)發(fā)生幾十例因食用小龍蝦后出現(xiàn)橫紋肌溶解綜合征就診我科的患者，調(diào)查在安徽北方地區(qū)存在大量食用小龍蝦事件，但無(wú)相關(guān)性疾病發(fā)生，其原因是否與近期降雨，以及同時(shí)存在的其他可引起橫紋肌溶解綜合征的危險(xiǎn)因素（如運(yùn)動(dòng)、飲酒、中暑等）存在相關(guān)性，同時(shí)與小龍蝦自身是否存在相關(guān)毒素、洗蝦粉、滅螺粉等因素有關(guān)，故本研究對(duì)本次大批量食用小龍蝦后出現(xiàn)橫紋肌溶解綜合征的病例進(jìn)行流行病學(xué)研究，對(duì)食用小龍蝦后出現(xiàn)橫紋肌溶解綜合征的病例進(jìn)行分析，并討論其病因。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2016年7月食用小龍蝦后因橫紋肌溶解綜合征入住我院的患者，在患者入院初期、中期、出院前期進(jìn)行采血，對(duì)其心肌酶譜、肝腎功能進(jìn)行檢測(cè)，同時(shí)收集患者的食用量等其他可能引起橫紋肌溶解綜合征的因素。并將僅食用小龍蝦不存在其他危險(xiǎn)因素患者根據(jù)食用量分成食用量＞0.2 kg組和≤0.2 kg組。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 食用小龍蝦后出現(xiàn)橫紋肌溶解綜合征的患者，CK值升高，在存在其他危險(xiǎn)因素的情況下，肌肉溶解程度更高，心肌酶譜變化幅度更大。橫紋肌溶解綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）有引起橫紋肌溶解的病史并伴有肌無(wú)力、肌痛、尿量減少的表現(xiàn)。（2）血清CK值急劇升高至正常值的5倍以上。（3）尿素氮（BUN）、血清肌酐（Cr）進(jìn)行性升高，伴有高鉀、代謝性酸中毒等［2］。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查CK、CK-MB、LDH數(shù)值 在患者入院初期、中期、出院前期各采集2～3 ml血液，使用貝克曼全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)CK（正常值范圍為26～140 IU/L）、CK-MB（正常值范圍為0～25 IU/L）、LDH（正常值范圍為135～225 IU/L）數(shù)值，采用復(fù)星長(zhǎng)征CK試劑和校準(zhǔn)液，質(zhì)控為復(fù)星長(zhǎng)征質(zhì)控物Ⅰ、Ⅱ和貝克曼質(zhì)控。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

共確診橫紋肌溶解綜合征38例，疑似2例；其中男7例，女33例，年齡40歲以下25例，40～60歲13例，60歲以上2例；餐館進(jìn)食18例，家中進(jìn)食22例；小龍蝦食用量＞0.2 kg 23例；僅食用小龍蝦者26例，同時(shí)飲酒11例，同時(shí)劇烈運(yùn)動(dòng)者3例；急性腎功能損傷1例。其中1例67歲男性患者小龍蝦食用量＜0.2 kg，入院初期CK值556 200 IU/L，CKMB值3 318 IU/L，LDH值1 143 IU/L，未飲酒，未進(jìn)行劇烈運(yùn)動(dòng)，患者既往高脂血癥，患橫紋肌溶解綜合征時(shí)有他汀類藥物服用病史。入院患者均存在肌肉酸痛，僅1例患者存在醬油色尿。出院時(shí)患者CK恢復(fù)正常有34例，CK-MB正常31例，LDH正常10例，出院時(shí)患者基本情況可，無(wú)不適主訴。1周內(nèi)出院者39例，1例2個(gè)月后出院。見(jiàn)表1。

表1 40例食用小龍蝦后出現(xiàn)橫紋肌溶解征患者的心肌酶檢查結(jié)果

在26例僅食用小龍蝦患者內(nèi)，食用量大的患者，CK-MB的值升高幅度大，但2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

表2 比較26例僅食用小龍蝦患者CK-MB值的升高與食用量是否存在相關(guān)性

3 討論

橫紋肌溶解綜合征的特點(diǎn)是嚴(yán)重急性肌肉拉傷導(dǎo)致肌肉疼痛、虛弱、和（或）腫脹，與肌纖維的內(nèi)容物釋放到血液中有關(guān)。目前研究得出的引起橫紋肌溶解綜合征的病因極其廣泛和復(fù)雜，可分為創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性，創(chuàng)傷性因素包括擠壓綜合征、中暑、過(guò)度運(yùn)動(dòng)、強(qiáng)烈體力運(yùn)動(dòng)、肌肉缺血、燒傷等；非創(chuàng)傷性因素包括藥物、中毒、感染、內(nèi)分泌及代謝紊亂、遺傳性和自身免疫性疾?。?］。

本研究中小龍蝦引起橫紋肌溶解的原因尚不明確，可能與：（1）運(yùn)動(dòng)性損傷，由于過(guò)度運(yùn)動(dòng)引起的橫紋肌細(xì)胞結(jié)構(gòu)破壞，導(dǎo)致大量細(xì)胞內(nèi)容物釋放到血液中引起代謝紊亂，繼發(fā)臟器功能損傷，常見(jiàn)并發(fā)癥為肝、腎功能損害和心肌細(xì)胞損傷［4］。本研究劇烈運(yùn)動(dòng)者僅3例，橫紋肌溶解綜合征的原因尚不能證明與運(yùn)動(dòng)相關(guān)。（2）食用量關(guān)系，本次調(diào)查顯示此次患橫紋肌溶解綜合征的患者食用小龍蝦量多＞0.2 kg，但相關(guān)地區(qū)存在進(jìn)食大量小龍蝦的情況，并未出現(xiàn)橫紋肌溶解綜合征，分析其心肌酶變化情況，本文得出食用量與心肌酶變化幅度變化不具有相關(guān)性，食用量多少影響橫紋肌溶解綜合征的嚴(yán)重程度結(jié)論不成立。（3）飲酒，本文11例橫紋肌溶解綜合征患者同時(shí)飲酒，乙醇可直接損傷肌細(xì)胞膜，使細(xì)胞內(nèi)鈣蓄積而引起細(xì)胞損傷［5］。在饑餓、低血鉀時(shí)更易造成能量合成障礙；醉酒后昏睡使肌肉長(zhǎng)時(shí)間受壓，導(dǎo)致肌肉缺血、水腫、筋模腔壓力增高，肌肉壞死溶解［6］。（4）藥物，羥甲基戊二酰輔酶A還原酶抑制劑（他汀類藥物）、環(huán)孢素A、依曲康唑、秋水仙堿等藥物對(duì)橫紋肌有直接損害作用；中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制劑、可卡因、抗精神病藥物等對(duì)橫紋肌有間接損害作用［7］。他汀類血脂調(diào)節(jié)藥引起橫紋肌溶解的機(jī)制，目前尚不完全明確，但研究發(fā)現(xiàn)可能與藥物的代謝受到抑制、血藥濃度升高等有關(guān)。如他汀類藥物可使輔酶Q10缺乏［8］，增加磷酸酯酶A活性，并引起肌纖維膜黏度的改變，使肌纖維膜的滲透性增加，因而細(xì)胞內(nèi)容物容易滲漏進(jìn)入血液，造成Na+進(jìn)入細(xì)胞增多；細(xì)胞內(nèi)Na+濃度升高，Na+-K+-ATP酶需要能量增加，可以導(dǎo)致ATP耗竭，引起橫紋肌溶解綜合征［2］。本次調(diào)查結(jié)果顯示這些相關(guān)性因素可在食用小龍蝦的基礎(chǔ)上加重病情，但不能完全作為此次流行病學(xué)事件發(fā)生的主要原因。（5）小龍蝦本身問(wèn)題，小龍蝦喜于藏污納垢的環(huán)境中生存，其頭部最容易吸附重金屬和細(xì)菌，有研究表明可致“哈夫病”，哈夫病的典型臨床表現(xiàn)為橫紋肌溶解的突然發(fā)作，伴隨肌肉觸痛、僵硬、醬油尿等。實(shí)驗(yàn)室檢查可見(jiàn)血肌紅蛋白濃度升高、肌紅蛋白尿、CK水平顯著升高、CK-MB正常（正常值＜5%）。其他肌酶類（如LDH、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶）也可升高。但皖北地區(qū)也存在食用小龍蝦事件，因此，小龍蝦本身致橫紋肌溶解并不成立。（6）滅螺粉、有機(jī)磷農(nóng)藥等藥物問(wèn)題，血吸蟲(chóng)病盛行于南方水網(wǎng)地帶，釘螺是血吸蟲(chóng)的唯一中間宿主，所以居民會(huì)使用滅螺粉滅螺，常見(jiàn)的滅螺藥物有氯硝柳胺、五氯酚鈉等，這些藥物滅螺效果好，對(duì)皮膚無(wú)刺激，對(duì)人畜毒性低，但對(duì)魚(yú)類毒性大；同時(shí)由于降水原因，會(huì)使一些有機(jī)磷類農(nóng)藥流入水體；滅螺藥及有機(jī)磷類藥物在小龍蝦體內(nèi)積聚［9］，是否成為引起橫紋肌溶解綜合征的病因，仍需進(jìn)一步探討中。

橫紋肌溶解綜征合治療原則：盡快去除病因，及早給予大量補(bǔ)液和利尿、堿化尿液治療，防治危重并發(fā)癥［10］。根據(jù)本文調(diào)查顯示絕大多數(shù)經(jīng)對(duì)癥處理后癥狀好轉(zhuǎn)，實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)逐漸恢復(fù)，并接近正常范圍，預(yù)后好。

綜上所述，本次流行病學(xué)調(diào)查研究表明，食用小龍蝦后引起橫紋肌溶解綜合征的病因最關(guān)鍵的是小龍蝦體內(nèi)是否含有滅螺粉、有機(jī)磷類藥物成為主要原因，有機(jī)磷農(nóng)藥的衍生物引起橫紋肌溶解，還是有機(jī)磷本身導(dǎo)致，尚不明確；除有機(jī)磷農(nóng)藥外，其它農(nóng)藥是否引起橫紋肌溶解，仍在進(jìn)一步探討中。其次，飲酒、運(yùn)動(dòng)、藥物等是橫紋肌溶解綜合征的加重因素，但并不成為此次流行病發(fā)生的關(guān)鍵病因。再者，盡管南北方在烹飪方面存在差異，但橫紋肌溶解綜合征與洗蝦粉、小龍蝦本身是否有關(guān)還有待研究，與食用量無(wú)關(guān)。

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Etiology of Rhabdomyolysis Syndrome in 40 Patients after Eating Crayfish

WANG Juan，JIANG Jinghan*，ZHU Mengqian，AN Lijuan，HUO Yongsheng，WANG Lizong，PENG Liangfei
（Department of Emergency/General Medicine，Yijishan Hospital，Wannan Medical College，Wuhu 241001，China）

Objective：To explore the etiology of rhabdomyolysis syndrome after eating crayfish by tracking the changes of myocardial enzyme spectrum， and in combination with other risk factors.Methods：A total of 40 cases with rhabdomyolysis syndrome on July 2016 after eating crayfish were enrolled.Myocardial enzyme spectrum，liver and kidney function were tested at early， middle stage and before leaving hospital respectively， the change and epidemiological characteristics were analyzed.Results： The changes of myocardial enzyme spectrum in most of patients showed a trend of rising and falling， the change of myocardial enzyme spectrum under the interference of other factors could worsen symptoms.There was no correlation between changes of CKMB and LDH.The prognosis was good after treatment.Conclusions： After eating crayfish， the cause of rhabdomyolysis associated with wash shrimp powder is unlikely，has no relation to crayfish itself，is correlated with alcohol，and other dangerous factors.Crayfish whether in the body contains a pesticide or exterminate snail powder causing rhabdomyolysis still need further discussion.

rhabdomyolysis syndrome；crawfish；CK

R685.5

A

1008-2344（2017）04-0345-03

10.16753/j.cnki.1008-2344.2017.04.015

蔣靜涵（1961—），男（漢），主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，研究方向：急危重癥學(xué)、全科醫(yī)學(xué).E-mail：13905532295@163.com

2017-01-03（文敏編輯）