溝槽狀胰腺炎一例

汪可 劉麗娟 姜文營(yíng)

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溝槽狀胰腺炎一例

汪可 劉麗娟 姜文營(yíng)

患者男，43歲。因上腹部疼痛1年，加重半月入院。1年前患者出現(xiàn)進(jìn)食后上腹部隱痛不適，曾按“胃炎”治療。近半月患者腹痛較前加重，伴惡心，無(wú)發(fā)熱。既往有脂肪肝病史5年，吸煙史30年，約20支/d，飲酒史20年，約500 ml/d。體檢：消瘦體型，全身皮膚黏膜無(wú)黃染，腹平坦，腹部柔軟，上腹部輕壓痛，無(wú)反跳痛，肝脾腎肋下未及，無(wú)叩痛，腸鳴音正常。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞7.71×109/L、中性粒細(xì)胞36.5%、紅細(xì)胞3.12×1012/L、血紅蛋白89 g/L、血小板184×109/L，C反應(yīng)蛋白1.92 mg/L；谷丙轉(zhuǎn)氨酶17 U/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶27 U/L、總膽紅素14.5 μmol/L、直接膽紅素7.7 μmol/L、白蛋白33.0 g/L；血淀粉酶130 U/L、血清脂肪酶165.9 U/L；CA19-9 28.10 U/ml、CEA 4.02 ng/ml。影像學(xué)檢查：腹部CT平掃見(jiàn)胰腺頭部不規(guī)則軟組織密度影，與十二指腸降段分界不清，增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化，胰管擴(kuò)張(圖1)。MIR見(jiàn)肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，膽總管最大內(nèi)徑約1.3 cm，末端逐漸變細(xì)；主胰管擴(kuò)張，最大內(nèi)徑約8 mm，至胰頭區(qū)逐漸變細(xì)；十二指腸球及降部管壁增厚，管腔變窄，與胰頭分界不清(圖2)。內(nèi)鏡超聲見(jiàn)胃竇部偏高回聲隆起病變，來(lái)源于黏膜下層，考慮異位胰腺；十二指腸球降結(jié)合部病變，以侵及黏膜層為主；主胰管擴(kuò)張，胰管內(nèi)小結(jié)石，考慮慢性胰腺炎(圖3)。十二指腸活檢見(jiàn)黏膜慢性活動(dòng)性炎癥，未見(jiàn)典型腫瘤細(xì)胞(圖4)。最終經(jīng)討論診斷為溝槽狀胰腺炎，經(jīng)積極抑酸、促進(jìn)胰酶分泌等藥物治療后患者癥狀改善出院。

討論溝槽狀胰腺炎(groove pancreatitis, GP)是一種特殊類(lèi)型的慢性節(jié)段性胰腺炎，1982年Stolte等[1]首次描述了該病的特征,并正式命名為溝槽狀胰腺炎。目前溝槽狀胰腺炎的發(fā)病機(jī)制仍未完全明確。文獻(xiàn)報(bào)道其與酒精刺激、Brunner腺體增生、副胰管蛋白栓子阻塞等因素有關(guān)[2]，也可能與消化道潰瘍、十二指腸腸壁擴(kuò)張、囊腫及異位胰腺有關(guān)[3]。GP臨床表現(xiàn)缺乏特異性，多為餐后上腹痛，可伴惡心、嘔吐及體重進(jìn)行性下降，一般不伴黃疸。實(shí)驗(yàn)室檢查可有血清脂肪酶、淀粉酶及轉(zhuǎn)氨酶輕度升高，腫瘤標(biāo)記物CA19-9、CEA等多在正常范圍內(nèi)[4]。溝槽狀區(qū)域(即十二指腸下段、膽總管下段、胰腺背部區(qū)域)是一富含淋巴、血管的潛在解剖間隙，炎癥所致的瘢痕組織可壓迫周?chē)牧馨拖到y(tǒng)、血管、膽總管、十二指腸等。影像學(xué)檢查方面，CT顯示在胰頭及增厚的十二指腸之間有一低密度、強(qiáng)化不均勻的團(tuán)塊；MIR示T1WI低密度影，T2WI低、等或混雜密度影，增強(qiáng)掃描為漸進(jìn)的不均勻強(qiáng)化；ERCP表現(xiàn)為膽總管、主胰管輕度擴(kuò)張，其內(nèi)光滑，副胰管及分支擴(kuò)張，可見(jiàn)結(jié)石、鈣化、膿腫等；內(nèi)鏡超聲下表現(xiàn)為十二指腸壁增厚、膽總管及副胰管狹窄等[4]。GP需要與胰頭癌進(jìn)行鑒別。鑒別點(diǎn)為：(1)個(gè)人史：胰頭癌與飲酒多無(wú)明顯關(guān)系；(2)體征：胰頭癌常致膽管梗阻，進(jìn)一步導(dǎo)致黃疸；(3)實(shí)驗(yàn)室檢查：胰頭癌因膽管梗阻常有肝功能異常，約80%患者腫瘤標(biāo)志物CA19-9、CA242等升高[5]；(4)影像學(xué)檢查：胰頭癌的CT表現(xiàn)為胰頭部明顯強(qiáng)化的不規(guī)則腫塊影，MRI、MRCP可見(jiàn)胰腺萎縮、胰管串珠樣改變、胰管截?cái)嗾鞯萚6-7]。

圖1 CT平掃見(jiàn)肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，胰腺頭部和十二指腸降段分界不清，可見(jiàn)不規(guī)則軟組織密度影，胰管擴(kuò)張

圖2 MRI及MRCP見(jiàn)肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，末端逐漸變細(xì)，主胰管擴(kuò)張，至胰頭區(qū)逐漸變細(xì)，十二指腸球及降部管壁增厚，管腔變窄

圖3 內(nèi)鏡超聲顯示胃竇異位胰腺；胰腺輪廓清晰，實(shí)質(zhì)回聲欠均勻，呈羽毛狀改變，胰管擴(kuò)張明顯，內(nèi)可見(jiàn)結(jié)石

圖4 十二指腸活檢示黏膜慢性活動(dòng)性炎癥(HE ×20)

本例患者最初考慮胰頭惡性腫瘤，因腫瘤壓迫十二指腸致腸腔狹窄，并導(dǎo)致膽管擴(kuò)張，但患者無(wú)皮膚黃染、肝功能異常等膽管梗阻表現(xiàn)，且腫瘤標(biāo)志物沒(méi)有升高，故胰頭惡性腫瘤的診斷值得商榷?；颊哂虚L(zhǎng)期飲酒史，且飲酒量較大，入院查血清淀粉酶、脂肪酶稍高，CT顯示胰頭和十二指腸降段分界不清，可見(jiàn)一低密度的團(tuán)塊，內(nèi)鏡超聲證實(shí)存在異位胰腺、慢性胰腺炎及胰管結(jié)石，十二指腸活檢未見(jiàn)腫瘤細(xì)胞。綜合上述癥狀符合溝槽狀胰腺炎診斷。經(jīng)非手術(shù)治療后患者癥狀改善出院。

由于GP是一種少見(jiàn)的胰腺疾病，起病隱匿，臨床癥狀、影像表現(xiàn)、血清學(xué)表現(xiàn)均缺乏特異性，臨床醫(yī)師對(duì)其認(rèn)識(shí)不足，易誤診為胰腺癌。需仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，如有大量飲酒史、消化道潰瘍、異位胰腺等病史，且查體無(wú)膽管梗阻體征者須警惕GP的可能，應(yīng)進(jìn)一步行CT、MIR或內(nèi)鏡超聲等輔助檢查以明確診斷。

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10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2017.06.008

252600 山東聊城，山東省聊城市第二人民醫(yī)院華美院區(qū)綜合外科(汪可、姜文營(yíng))，重癥醫(yī)學(xué)科(劉麗娟)

汪可，Email：wk1980_2004@163.com

2016-09-28)

屠振興)