膽石癥術(shù)后聯(lián)合中藥制劑對患者血清總膽汁酸及預(yù)后情況的影響

高瑛 石坤和 顧淵 唐曉丹

摘要 目的：考察膽石癥患者術(shù)后聯(lián)用中藥制劑小柴胡湯對其血清總膽汁酸的影響及患者預(yù)后情況。方法：選擇2014至2015年上海市中醫(yī)院收治的148例膽石癥患者作為研究對象，中醫(yī)辨證癥候均為肝郁氣滯型。按隨機(jī)數(shù)表法將患者分2組，每組74例。患者均經(jīng)外科手術(shù)取石。術(shù)后觀察組聯(lián)用中藥制劑小柴胡湯，對照組僅接受術(shù)后常規(guī)藥物治療。療程2個月。術(shù)前（1～3 d）、治療后（術(shù)后第1、2個月末）分別檢測肝功能相關(guān)指標(biāo)（ALT、AsT、TBiL）和血清總膽汁酸濃度?？疾熘委熜Чㄖ笜?biāo)：臨床總有效率）和患者預(yù)后（指標(biāo)：復(fù)發(fā)率）。結(jié)果：治療后患者脅腹痛等不適癥狀均減輕或消除，肝郁、氣滯癥候得到明顯改善；2個組臨床總有效率比較的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后第1個月末、第2個月末，患者肝功能指標(biāo)、血清TBA濃度均較其術(shù)前顯著降低；其中觀察組在治療后（P<0.05）、每一時點（P<0.05）與對照組在如上指標(biāo)比較的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。持續(xù)隨訪患者，隨診率93.92%（139/148），復(fù)發(fā)率2.16%。結(jié)論：膽石癥患者術(shù)后聯(lián)用小柴胡湯可調(diào)節(jié)血清總膽汁酸濃度從而抑制膽石形成，對于預(yù)防膽石癥、降低復(fù)發(fā)率有積極的臨床意義。

關(guān)鍵詞 膽石癥；中藥制劑；血清總膽汁酸

Abstract Objective：To observe the effect of traditional Chinese medicine decoction combined with western medicine on serum total bile acid in patients with gallstone disease and the prognosis.Methods：To collect 148 cases of cholelithiasis patients of liver Qi stagnation syndrome in the central Hospital of Shanghai.The patients were then randomly divided into 2 groups，each group of 74 cases.All patients were treated by surgery.After the operation，the observation group was treated with traditional Chinese medicine Xiao Chai Hu decoction，and the control group received postoperative routine medical treatment.The course of treatment was 2 months.Liver function （ALT，AsT，TBiL） and total bile acid were detected before（1-3 days） and after treatment（the first and 2 months after treatment ）respectively.To observe the therapeutic effect （the index of total effective rate） and the prognosis of patients （the index of recurrence rate）.Results：After treatment，the symptoms including hypochondriac pain or abdominal pain were relieved or eliminated，and syndrome of liver depression qi stagnation was improved.The difference in total clinical efficiency between 2 group was statistically significant （P<0.05）.After first and the second month，liver function，serum TBA concentrations in all patients were significantly lower than their preoperative levels.In the observation group，the difference in above indexes after treatment （P<0.05） and at each point （P<0.05） compared with the control group were all statistically significant （P<0.05）.The follow-up rate was 93.92% （139/148），and the recurrence rate was 2.16%.Conclusion：Combined use of Xiao Chai Hu decoction with western medicine in patients with gallstone can regulate the concentration of total bile acid in serum to inhibit the formation of gallstones，which has a positive clinical significance for preventing gallstone and reducing recurrence rate.

Key Words Gallstone disease； Traditional Chinese medicine； Serum total bile acid

中圖分類號：R457.2文獻(xiàn)標(biāo)識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2017.02.029

膽石癥未經(jīng)治療常反復(fù)發(fā)作。如不經(jīng)干預(yù)治療，長期的病程發(fā)展可能損傷肝細(xì)胞，因而影響到肝功能，降低患者的生活質(zhì)量，甚或?qū)颊呱斐赏{。目前臨床上治療膽石癥仍以手術(shù)為主要手段。但膽石癥術(shù)后易復(fù)發(fā)是臨床面臨的主要難題[1-2]。由于長期存在膽汁淤積，膽石癥患者血清總膽汁酸（Total Bile Acids，TBA）濃度很高。中藥制劑可調(diào)節(jié)肝膽的相關(guān)代謝指標(biāo)[3]。筆者擬考察膽石癥術(shù)后聯(lián)用中藥制劑小柴胡湯對患者肝功能及血清TBA水平的影響，探討中藥制劑的治療效果及患者預(yù)后?，F(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年1月至2015年12月上海市中醫(yī)院收治的膽石癥患者作為研究對象。共篩選入組患者148例，其中男91例，女57例。年齡27～73歲，平均年齡（45.9±7.2）歲。病史4～12年?；颊呔?jīng)膽石癥外科手術(shù)治療。其中腹腔鏡微創(chuàng)術(shù)120例，常規(guī)開腹手術(shù)28例。將全部患者按照隨機(jī)數(shù)表法分為2個組，分別為觀察組74例，對照組74例。本研究經(jīng)本院倫理會審核備案，獲得全部患者知情同意。2組一般資料有可比性。見表1。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 患者均經(jīng)超聲檢查并結(jié)合典型臨床表現(xiàn)、實驗室檢查等診斷為膽石癥（診斷標(biāo)準(zhǔn)參照全國高等醫(yī)學(xué)院校教材人民衛(wèi)生出版社出版的第7版《內(nèi)科學(xué)》）；中醫(yī)辨證癥候診斷為肝郁氣滯型。臨床表現(xiàn)為脅痛、腹痛等不適癥狀；患者主訴痛不固定，有四處走竄之勢，飲食少而噯氣多；查體可見（主訴為脅痛者）苔薄，脈弦，或（主訴為腹痛者）舌苔薄白，脈弦。超聲檢查發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石116例，肝外膽管結(jié)石17例，肝內(nèi)膽管結(jié)石15例；超聲檢查顯示膽囊壁增厚，結(jié)石直徑均≥3 cm。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 急性膽石癥伴發(fā)熱者，梗阻性黃疸者，合并有慢性肝病者，急性傳染性肝病者，有心、肝、腎、肺等主要臟器功能障礙者。

1.4 治療方法 患者均經(jīng)全麻下行氣管插管。腹腔鏡微創(chuàng)術(shù)：患者取仰臥位（頭高腳低）。腹腔鏡下三孔法行膽囊切除或膽總管切開結(jié)合膽道鏡取石；常規(guī)開腹外科取石手術(shù)：于右肋下行斜切口進(jìn)入右上腹腔。順行性膽囊切除，或行膽總管切開取石術(shù)。術(shù)后常規(guī)對癥處理（包括術(shù)后膽道引流），及預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥（包括靜脈滴注鹽酸左氧氟沙星注射液預(yù)防性抗感染治療，0.2 g/次，2次/d）；囑患者清淡飲食，食物攝入需搭配合理。觀察組患者在此基礎(chǔ)上，再聯(lián)用中藥制劑小柴胡湯。療程均為2個月。小柴胡湯處方：柴胡8 g、姜半夏12 g、人參5 g、炙甘草6 g、黃芩12 g、生姜12 g、大棗5枚；加水煎至50 mL，分別于早、晚各1次分服。囑患者每半年到院復(fù)查1次。

1.5 觀察指標(biāo) 所有患者均于手術(shù)前1～2 d、術(shù)后第1個月末、第2個月末，晨起空腹抽靜脈血3 mL，離心提取上清液后置于肝素抗凝管中，-30 ℃冰箱內(nèi)保存（不超過1個月）待統(tǒng)一檢測。分別進(jìn)行肝功能相關(guān)指標(biāo)（TBA、ALT、AsT、TBiL）和血清酶（堿性磷酸酶ALP和谷氨酰轉(zhuǎn)移酶GGT）的檢測，以及血清TBA濃度的檢測。并考察治療后的臨床效果（總有效率）和患者的預(yù)后（復(fù)發(fā)率）。檢測方法：ALT、AST、TbiL等肝功能指標(biāo)和血清酶（堿性磷酸酶ALP和谷氨酰轉(zhuǎn)移酶GGT），經(jīng)全自動生化分析儀（美國，型號：7600-020）檢測。血清TBA采用循環(huán)酶速率法測定。相關(guān)指標(biāo)的正常參考值范圍：TBA：0～10 μmol/L，ALT：O～40 IU/L；AST：0～40 U/L；TBiL：2～19 μmol/L。ALP：20～110 U/L，GGT：0～50 U/L。

1.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 評估治療前后患者脅、腹痛等改善情況[6]。疼痛次數(shù)減少≥80%，每次持續(xù)時間減少≥80%，為顯效；疼痛次數(shù)減少≥30%而<80%，每次持續(xù)時間減少≥30%而<80%，為有效；疼痛次數(shù)減少≥10%而<30%，每次持續(xù)時間減少≥10%而<30%，為一般；疼痛次數(shù)減少<10%，每次持續(xù)時間減少<10%，為無效。顯效+有效的患者占有病例數(shù)的比例為總有效率。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法 用SPSS 17.0處理數(shù)據(jù)。計量資料數(shù)據(jù)用（±s）表示，用F方差或t檢驗；計數(shù)資料用χ2檢驗；處理數(shù)據(jù)。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療效果 治療后第2個月末，患者脅腹痛等不適癥狀均減輕或消除，肝郁、氣滯癥候得到明顯改善。比較2組臨床總有效率，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.2 肝功能指標(biāo)和血清總膽汁酸濃度 術(shù)后第1個月末、第2個月末，患者肝功能指標(biāo)、血清TBA濃度均較其術(shù)前顯著降低；其中觀察組的血清TBA濃度在治療后（P<0.05）、每一時點（P<0.05）與對照組比較的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。見表3、表4。

2.3 患者預(yù)后觀察 截止到本研究時間，隨診患者時間6個月到2.5年，隨診率93.92%（139/148），其中2例發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石，均為對照組，占比1.35%。

3 討論

膽汁酸是膽汁的重要組分。膽汁酸的代謝器官主要為肝臟。肝細(xì)胞受損可使血清總膽汁酸水平升高[4]。因此，血清TBA等血清因子的指標(biāo)水平可以反映肝、膽道疾病。

膽結(jié)石術(shù)后的復(fù)發(fā)率較高，可達(dá)5%～15%[5-6]。臨床可采取一定的防治措施，例如給予患者清肝利膽的中藥制劑等以協(xié)助術(shù)后膽汁的代謝和排出。常用的中藥制劑有茵陳、柴胡、金錢草、白術(shù)等。

本研究中，觀察組患者于術(shù)后均額外服用了2個月的中藥制劑小柴胡湯，而對照組患者僅接受常規(guī)術(shù)后治療及對癥處理等。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療2個月后患者脅腹痛等不適癥狀均減輕或消除，肝郁、氣滯癥候得到明顯改善。其中觀察組患者總有效率（94.59%）較對照組（85.14%）更高（P<0.05）。在肝功能方面，術(shù)后患者肝功能指標(biāo)均較其術(shù)前顯著降低；其中觀察組的改善情況更顯著（P<0.05）。筆者分析，血清指標(biāo)如ALP、GGT等水平的升高多因肝、膽系統(tǒng)的疾?。ㄑ仔苑磻?yīng)、膽汁淤積等）所致，因加強(qiáng)了肝臟合成功能而使得AST、GGT、TbiL等肝酶也有不同程度的升高。膽石癥經(jīng)手術(shù)治療后其膽汁淤積情況能得到基本的消除，解除了大部分膽道系統(tǒng)的梗阻，故AST、GGT、TbiL等肝功能指標(biāo)水平均有所下降。本研究中對于患者治療后第2個月末肝功指標(biāo)的復(fù)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，2組患者的ALT、AST、TbiL、ALP和GGT等指標(biāo)水平并未完全降至正常參考值范圍。究其原因，筆者分析，一是因為肝功能恢復(fù)是個緩慢的過程[7-8]。再就是可能與結(jié)石未完全清除干凈等因素有關(guān)[9-10]。另外，本研究隨訪中發(fā)現(xiàn)部分膽結(jié)石復(fù)發(fā)病例，筆者分析這一因素或也影響到肝功指標(biāo)的水平。在血清TBA水平方面，本研究中發(fā)現(xiàn)患者血清TBA濃度均于手術(shù)后下降。其中，術(shù)后觀察組在治療后（P<0.05）、每一時點（P<0.05）血清TBA濃度與對照組比較的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義；這一結(jié)果提示，小柴胡湯改善了患者的膽汁代謝情況。而比較治療后第2個月末的血清TBA濃度發(fā)現(xiàn)，其水平較治療后第1個月末的降低更顯著（P<0.05）；這一結(jié)果提示，連續(xù)服用足夠療程的小柴胡湯，更利于改善患者的膽汁代謝循環(huán)。筆者分析，本研究中觀察組患者術(shù)后經(jīng)聯(lián)用小柴胡湯，患者的肝、膽系統(tǒng)的淤積狀態(tài)得以疏通和改善；因而其血清TBA指標(biāo)的濃度得以顯著性下降。針對患者肝郁氣滯型的腹痛癥候，予小柴胡湯是以疏肝、和胃、理氣、止痛為用藥為則；而針對患者肝郁氣滯型脅痛癥候，予小柴胡湯是以疏肝、理氣、止痛為治則。結(jié)果證實了術(shù)后聯(lián)用小柴胡湯可起到顯著的止痛、和胃的臨床作用[11-12]。筆者體會，臨床上可通過檢測血清TBA水平，并結(jié)合肝功能指標(biāo)等，來快速輔助診斷肝膽疾病或評估患者預(yù)后情況。

另外，在遠(yuǎn)期效益方面，截止本研究時共隨診93.92%患者，其中2例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為1.35%。本研究這一結(jié)果與文獻(xiàn)報道是基本一致的[13-15]。

總之，膽石癥患者術(shù)后聯(lián)用小柴胡湯可調(diào)節(jié)其血清總膽汁酸濃度從而抑制膽石形成，對于預(yù)防膽石癥、降低復(fù)發(fā)率有積極的臨床意義。

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