緩慢心律失常的藥物治療探討

張歡

【摘要】對于緩慢心律失常，不管是教科書還是治療指南均首選起搏器治療，藥物治療并不推薦及詳細介紹。但在臨床工作中因各種因素影響不能及時行起搏器介入治療，緊急狀態(tài)下仍需藥物治療過渡，這種情況在基層醫(yī)院較為常見。常用的抗緩慢心律失常藥物包括膽堿能受體阻斷藥（如阿托品）、β1和β2受體激動劑（異丙腎上腺素）、β2受體激動劑（如沙丁胺醇、特布他林）、茶堿類及一些中藥制劑等，目前無新的抗緩慢心律失常藥物出現(xiàn)。本文對治療緩慢心律失常的藥物做一詳細介紹并探討其在臨床使用中存在的問題。

【關鍵詞】 緩慢心律失常；藥物治療；起搏治療；中藥制劑；

【中圖分類號】R541.7 【文獻標識碼】A 【文章編號】ISSN.2095-6681.2016.12.0.02

緩慢型心律失常是臨床醫(yī)學上常見的一種心血管疾病，不規(guī)律的生活習慣、不健康的飲食結(jié)構(gòu)、內(nèi)分泌紊亂、心脹病以及錯誤用藥都是導致其發(fā)病的危險因素，主要表現(xiàn)為心臟傳導束支障礙，其心率低于50/min[1]。發(fā)病者一般會出現(xiàn)頭暈頭疼、失眠、反應遲鈍、心臟疼痛以及暈厥等臨床癥狀，對其生活與工作造成不良影響。緩慢心律失常的發(fā)生機制主要是因竇房結(jié)病變、房室結(jié)傳導阻滯及束支傳導阻滯所引發(fā)的心動過緩。如患者無心動過緩相關的癥狀，則無需治療，僅定期隨診觀察。而一旦心動過緩伴有血流動力學障礙，患者出現(xiàn)眩暈、黑矇、暈厥甚至Adams-Stokes綜合征，則必須接受治療，首選起搏器治療。但在基層醫(yī)院，因發(fā)病較急、病情不穩(wěn)且無放置起搏器條件等多種因素影響，這時就需藥物治療進行過渡，為以后起搏器治療贏得時間。臨床常用的抗緩慢心律失常藥物包括膽堿能受體阻斷藥（如阿托品）、β1和β2受體激動劑（異丙腎上腺素）、β2受體激動劑（如沙丁胺醇、特布他林）、茶堿類及一些中藥制劑等，筆者復習相關文獻，詳細介紹上述藥物的臨床應用及探討其在臨床使用中存在的問題，希望對基層臨床醫(yī)師有所幫助。

一、 常用抗緩慢心律失常的藥物

1. 阿托品為膽堿能受體阻斷藥，作用機制：與M膽堿受體結(jié)合后競爭性的拮抗乙酰膽堿或膽堿受體激動藥對M膽堿受體的激動作用。美國心臟病學會曾推薦緩慢型心律失常者早期應用阿托品[1] 。在急性后壁及下壁的心肌梗死累及竇房結(jié)或房室結(jié)，導致傳導阻滯心動過緩，適量的阿托品可提高心率維持正常的血流動力，改善患者癥狀。但劑量過大則導致心肌耗氧量增加，并有引發(fā)室顫的危險。曾有學者認為阿托品是否有效大多在首劑用藥即可顯現(xiàn)，在用1 mg后仍無效者，再次增加劑量意義不大，建議起搏器治療[2]。其主要不良反應有口干、視力模糊、瞳孔擴大、皮膚潮紅及尿潴留。

2. 異丙腎上腺素為非選擇性β受體激動劑，對β1、β2受體選擇性很低。作用機制：對心臟β1受體具有強大激動作用，具有正性肌力、正性頻率和正性傳導作用，可使竇房結(jié)、房室交界區(qū)、希氏束-浦氏系統(tǒng)的自律性增高，房室傳導加速，心率加快。對竇房結(jié)病變、二度Ⅱ型及三度房室傳導阻滯均有治療效果。常用劑量為0.1 mg-0.2 mg加入5%葡萄糖注射液100-200 ml中靜滴，每分鐘0.5-2 ml。但劑量過大時可使心肌耗氧量增加，舒張外周骨骼肌血管導致舒張壓下降，不利于冠狀動脈灌注，禁用于冠心病、心肌炎和甲狀腺功能亢進，并有引起室性心律失常的風險。

3. 茶堿能促進兒茶酚胺類物質(zhì)釋放，是腺苷受體阻斷劑。作用機制：具有強心、利尿、擴張冠狀動脈、松弛支氣管平滑肌和興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)等作用。茶堿類藥物適用于高迷走張力性竇房結(jié)功能不全的患者[3]。但其有效血濃度安全范圍很窄，血中的濃度較難控制，故易發(fā)生中毒。臨床上較為常用為氨茶堿，常用口服量為每次0.1克，每日3次；極量為每次0.4克，每日1克；靜脈注射每次0.25克，加25%～50%葡萄糖稀釋后緩注。雖然既往研究證實可用來治療心動過緩，但實際使用上多用來治療哮喘、慢性阻塞性肺疾病等呼吸系統(tǒng)疾病，很少用來治療緩慢心律失常。

4. 腎上腺素β2 受體激動劑常用的有沙丁胺醇（舒喘靈）與特布他林（博利康尼），對β2 受體有較強選擇性，臨床上主要用于哮喘的治療。但因其有較弱的β2 受體興奮作用，所以有增加心率的副作用。臨床上基本不做為治療緩慢心律失常藥物。

5. 中藥制劑寧心寶膠囊，作用機制：有提高竇性心律，改善竇房結(jié)、房室傳導功能，改善心臟功能的作用。用于多種心律失常，房室傳導阻滯，難治性緩慢型心律失常，傳導阻滯。主要成分為蟲草頭孢菌粉。用法：口服，一次2粒，一日3次或遵醫(yī)囑。

二、臨床使用中存在的問題

臨床上一直以來的治療重點主要集中在快速心律失常，相關藥物治療的研究和開發(fā)層出不窮，與之相應的治療緩慢心律失常的藥物幾十年來毫無進展，教科書和各種治療指南對藥物治療一筆帶過，主要原因是起搏器介入治療技術的成熟，療效確切無藥物副作用。但在我國廣大基層醫(yī)院，尤其是不具備起搏器治療條件情況下，藥物治療不可缺少。上述幾種藥物的臨床主要適應癥并非針對緩慢心律失常，抗心動過緩只是它們藥理作用的一部分甚至是一種副作用而已，在大多數(shù)情況下并不用來治療緩慢心律失常，阿托品臨床上主要用于解除平滑肌痙攣，沙丁胺醇與茶堿類藥物主要用于平喘，而異丙腎上腺素往往是起搏器治療前的“過渡”。國外有研究證實阿托品在治療急性心肌梗死引起的緩慢心律失常過程中有誘發(fā)室速和室顫的風險[4-5]。而對于臨床使用較多的異丙腎上腺素，Risgaard 等[6]研究發(fā)現(xiàn)緩慢型心律失常患者接受異丙腎上腺素治療后，其惡性心律失常和心臟驟停的發(fā)生率顯著升高。目前阿托品和異丙腎上腺素在治療緩慢心律失常方面受到越來越多的限制，阿托品僅限于治療竇房結(jié)病變所致的心動過緩，異丙腎上腺素禁用于心肌梗死、心肌炎后的心動過緩。

總之緩慢心律失常是一種臨床常見病，起病隱匿，發(fā)現(xiàn)時已到非常嚴重的程度，雖然起搏器治療是今后的發(fā)展趨勢，但筆者在基層醫(yī)院碰到過多例因各種因素影響而不能行起搏器治療，導致長時間靜滴阿托品或異丙腎上腺素維持心率的病人。結(jié)合我國目前的實際情況，一種安全、有效、副作用較少的治療緩慢心律失常的藥物是基層醫(yī)院所渴求的，目前中藥制劑在治療緩慢心律失常方面有較大的發(fā)展前景，寧心寶膠囊相對于上述其他藥物，副作用較少，療效肯定，臨床已廣泛應用，但作用機制不明，給藥方式單一，不適合緊急情況下的搶救治療。筆者認為藥物治療緩慢心律失常仍有其一定的臨床地位，不能被起搏器治療所完全取代，希望今后中藥制劑能在這方面有更多建樹，以滿足基層醫(yī)療需求。

參考文獻

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[3] SaitoD，MatsubaraK，YamanariH，etal.Effectsoforaltheophyllineonsicksinussyndrome[J].JAmCollCardiol，1993，21（5）：1199

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