多巴酚丁胺負(fù)荷超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)慢性閉塞病變介入治療效果

王晶 劉博罕 穆洋 徐勇 智光 陳韻岱

在懷疑或確診為冠狀動(dòng)脈疾病的患者中有15%～30%經(jīng)冠狀動(dòng)脈血管造影術(shù)診斷為冠狀動(dòng)脈慢性完全閉塞病變（CTO）［1］，表現(xiàn)為閉塞冠狀動(dòng)脈前向TIMI血流0級(jí)，且閉塞時(shí)間≥3個(gè)月。因其病程長(zhǎng)，起病隱匿，普通超聲心動(dòng)圖常常無(wú)異常，介入治療術(shù)后的效果評(píng)價(jià)也存在局限性。藥物負(fù)荷超聲心動(dòng)圖已由《穩(wěn)定性冠心病無(wú)創(chuàng)影像檢查路徑的專家共識(shí)》［2］推薦為檢測(cè)心肌缺血的方法之一。應(yīng)用運(yùn)動(dòng)或藥物負(fù)荷方式在靜息和峰值負(fù)荷狀態(tài)下對(duì)左心室節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)、心腔大小和整體及局部收縮功能進(jìn)行評(píng)價(jià)具有較高的敏感性和特異性［3-4］。本研究即應(yīng)用多巴酚丁胺負(fù)荷超聲心動(dòng)圖評(píng)估CTO患者接受介入治療的獲益情況。

1 對(duì)象和方法

1. 1 研究對(duì)象

連續(xù)入選2014年10月至2016年10月就診于解放軍總醫(yī)院心血管內(nèi)科經(jīng)冠狀動(dòng)脈CT或冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)為1支血管CTO病變并擬行擇期介入治療的患者。其中，介入治療成功開通病變血管，TIMI血流達(dá)Ⅱ～Ⅲ級(jí)，殘余狹窄＜50%患者23例；經(jīng)介入治療開通病變血管失敗患者23例。所有入組患者均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）冠狀動(dòng)脈CT或冠狀動(dòng)脈造影提示2支及以上CTO病變 ；（2）患者經(jīng)臨床仔細(xì)評(píng)估后需行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypass grafting，CABG）或CABG術(shù)后；（3）對(duì)多巴酚丁胺過(guò)敏；（4）急性或亞急性心肌梗死，反復(fù)發(fā)作心絞痛癥狀及其他無(wú)創(chuàng)性檢查提示嚴(yán)重心肌缺血等不宜進(jìn)行藥物負(fù)荷超聲心動(dòng)圖等情況。

1. 2 研究方法

患者均于介入治療前24 h內(nèi)行常規(guī)經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖和三維低劑量多巴酚丁胺負(fù)荷超聲心動(dòng)圖，觀察靜息狀態(tài)下心臟整體收縮功能，靜息狀態(tài)下和藥物負(fù)荷狀態(tài)下的室壁運(yùn)動(dòng)水平。所有患者均采用橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈入徑，完成常規(guī)介入治療，術(shù)后評(píng)估即刻TIMI血流，并根據(jù)CTO病變血管TIMI血流情況分為開通組和未通組，術(shù)后均給予冠心病規(guī)范化藥物治療。介入治療術(shù)后6個(gè)月時(shí)再次行常規(guī)經(jīng)胸心臟超聲心動(dòng)圖和實(shí)時(shí)三維低劑量多巴酚丁胺負(fù)荷超聲心動(dòng)圖。

1. 3 檢查方法

采用Siemens SC2000型彩色多普勒超聲診斷儀（美國(guó)），配備4V1C心臟超聲探頭和4 Z1c三維容積探頭，頻率范圍分別為3～8 MHz和1～4 MHz；負(fù)荷藥物為鹽酸多巴酚丁胺注射液（山東方明，規(guī)格：2 ml/20 mg）。囑患者取左側(cè)臥位，平靜呼吸，于左臂外周靜脈建立靜脈輸液通路。將2 ml鹽酸多巴酚丁胺注射液另與18 ml生理鹽水配入20 ml注射器，并與三通連接口相連，應(yīng)用微量注射泵按劑量要求泵入藥物。初始劑量設(shè)定為5 μg/（kg·min），以3 min為時(shí)間間隔逐步增加藥物劑量至10 μg/（kg·min）、20 μg/（kg·min）。同步監(jiān)測(cè)肢體導(dǎo)聯(lián)心電圖。首先在常規(guī)二維圖像模式獲取多切面圖像，獲得較為清晰的心尖四腔切面圖像后，固定4Z1c容積探頭位置，切換至三維圖像模式，微調(diào)得到清晰的實(shí)時(shí)三維圖像后，分別在靜息狀態(tài)下、各劑量藥物負(fù)荷階段末期和負(fù)荷終止后3 min采集4個(gè)心動(dòng)周期實(shí)時(shí)三維圖像，峰值狀態(tài)下應(yīng)用二維圖像模式再次獲取多切面圖像應(yīng)用Siemens SC2000圖像分析軟件完成機(jī)上分析。藥物負(fù)荷試驗(yàn)終止后繼續(xù)觀察患者一般情況、生命體征和心電圖等是否出現(xiàn)改變，待患者大體恢復(fù)至負(fù)荷試驗(yàn)前水平后結(jié)束試驗(yàn)。

1. 4 觀察指標(biāo)

（1）收集所有患者詳細(xì)的臨床資料，包括年齡、性別、吸煙史、高血壓病、糖尿病、高脂血癥，并收集外周靜脈血以進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查，包括炎癥標(biāo)志物（C-反應(yīng)蛋白，CRP）、心肌酶（肌酸激酶，CK；肌酸激酶同工酶，CK-MB）、心肌壞死標(biāo)志物（肌鈣蛋白T，TnT）。記錄冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果，顯示血管病變。（2）室壁運(yùn)動(dòng)積分指數(shù)（wall motion score index，WMSI）采用ASE 推薦的17節(jié)段分析方法［5］，采用目測(cè)半定量分析方法進(jìn)行評(píng)分，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如下：1分，運(yùn)動(dòng)正?；蛟鰪?qiáng)，心內(nèi)膜向內(nèi)運(yùn)動(dòng)幅度正?；蛟鰪?qiáng)，室壁增厚率正?；蛟鰪?qiáng)；2分，運(yùn)動(dòng)減弱，心內(nèi)膜向內(nèi)運(yùn)動(dòng)幅度較正常減弱或明顯減弱，室壁增厚率＜50%；3分，無(wú)運(yùn)動(dòng)，心內(nèi)膜向內(nèi)運(yùn)動(dòng)幅度消失，室壁無(wú)增厚；4分，矛盾運(yùn)動(dòng)或反向運(yùn)動(dòng)，心內(nèi)膜向內(nèi)運(yùn)動(dòng)幅度消失，室壁收縮期向外運(yùn)動(dòng)。WMSI由觀察到的節(jié)段室壁運(yùn)動(dòng)積分總和除以節(jié)段數(shù)得出。（3）心臟容積和心臟整體收縮功能：左心室舒張末期容積（left ventricular end diastolic volume，LVEDV）、左心室收縮末期容積（left ventricular end systolic volume，LVESV）及左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），均由三維獲得圖像自動(dòng)描記內(nèi)膜獲得。

1. 5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理。符合正態(tài)性的參數(shù)資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較及組內(nèi)比較均采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分比（率）表示，組間比較及組內(nèi)比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者基線資料比較

本研究最初總共入選49例，其中2例失訪，1例患者及其家屬拒絕進(jìn)行介入治療，故將這3例排除。最終參與完成本研究的患者共46例，其中男性34例，占73.9%；平均年齡（61.37±11.00）歲。根據(jù)手術(shù)是否成功開通CTO病變血管將46例患者分為開通組和未通組，兩組患者的一般臨床資料中，包括性別、年齡、體重指數(shù)（BMI）和常見的心血管危險(xiǎn)因素（高血壓病、高脂血癥、糖尿病和吸煙等）以及CTO病變血管、各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。介入治療術(shù)前兩組患者在心臟容積、整體收縮功能和室壁運(yùn)動(dòng)水平上比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

2. 2 多巴酚丁胺負(fù)荷試驗(yàn)評(píng)估CTO介入治療效果

應(yīng)用多巴酚丁胺負(fù)荷超聲心動(dòng)圖檢測(cè)負(fù)荷狀態(tài)下的節(jié)段運(yùn)動(dòng)異常，以 20 μg/（kg·min） 峰值負(fù)荷為觀察指標(biāo)。CTO成功開通組和未通組的術(shù)前負(fù)荷狀態(tài)WMSI差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.797），而術(shù)后負(fù)荷狀態(tài)WMSI差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），開通組的負(fù)荷狀態(tài)WMSI明顯低于未通組；開通組的術(shù)后負(fù)荷狀態(tài)WMSI較術(shù)前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），術(shù)后較術(shù)前明顯減低，而未通組的術(shù)后負(fù)荷狀態(tài)WMSI較術(shù)前差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.200，圖1）。

表1 兩組患者基線資料比較

開通組和未通組患者的術(shù)前LVEF均在正常范圍且差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.057），而在術(shù)后6個(gè)月時(shí)開通組的LVEF明顯高于未通組（P=0.001）；開通組的術(shù)后LVEF較術(shù)前有明顯提高（P=0.017），而未通組的術(shù)后LVEF較術(shù)前差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.133，圖2）。開通組和未通組的術(shù)前及術(shù)后LVEDV亦差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；開通組和未通組術(shù)后LVEDV較術(shù)前差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。但開通組的術(shù)后LVESV較術(shù)前明顯減低（P=0.027），而未通組的術(shù)后LVESV較術(shù)前差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.128），開通組的LVESV明顯低于未通組（P=0.015，圖3）。

3 討論

應(yīng)用多巴酚丁胺負(fù)荷超聲心動(dòng)圖觀察節(jié)段室壁運(yùn)動(dòng)障礙及檢測(cè)存活心肌均是各項(xiàng)指南和共識(shí)的優(yōu)先推薦，在檢出冠狀動(dòng)脈狹窄方面，與核素心肌灌注顯像比較具有相似的敏感性，但負(fù)荷超聲心動(dòng)圖具有更高的特異性［2，6］。與冠狀動(dòng)脈CT或冠狀動(dòng)脈造影不同，負(fù)荷超聲心動(dòng)圖可對(duì)冠狀動(dòng)脈進(jìn)行功能性檢測(cè)，檢出缺血負(fù)荷，對(duì)于CTO患者更具有臨床價(jià)值。本研究應(yīng)用的峰值劑量為20 μg/（kg·min），既可發(fā)現(xiàn)異常運(yùn)動(dòng)節(jié)段心肌，也可檢測(cè)存活心肌。通過(guò)半定量方法可以對(duì)17節(jié)段的室壁運(yùn)動(dòng)狀態(tài)進(jìn)行整體評(píng)估，從而觀察CTO血管開通對(duì)心肌運(yùn)動(dòng)的影響。但由于多巴酚丁胺負(fù)荷試驗(yàn)流程較復(fù)雜，需要有經(jīng)驗(yàn)心內(nèi)科醫(yī)師協(xié)助完成，故國(guó)內(nèi)能開展此項(xiàng)檢查的醫(yī)院較少，發(fā)表的相關(guān)文章有限。本文入選的CTO患者在術(shù)前負(fù)荷超聲心動(dòng)圖的檢測(cè)下均發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙節(jié)段，提示存在節(jié)段心肌缺血，6個(gè)月隨訪復(fù)查結(jié)果提示CTO病變血管開通組WMSI較術(shù)前顯著下降，提示該組患者通過(guò)血管開通改善了室壁收縮運(yùn)動(dòng)。

圖1 兩組患者術(shù)前和術(shù)后負(fù)荷狀態(tài)下室壁運(yùn)動(dòng)積分指數(shù)（WMSI）的比較

圖2 兩組患者術(shù)前和術(shù)后負(fù)荷狀態(tài)下左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）的比較

圖3 兩組患者術(shù)前和術(shù)后負(fù)荷狀態(tài)下左心室舒張末期容積（LVEDV）與左心室收縮末期容積（LVESV）的比較

冠狀動(dòng)脈血管的慢性閉塞易導(dǎo)致冬眠心肌或頓抑心肌的出現(xiàn)，從而表現(xiàn)為異常節(jié)段運(yùn)動(dòng)，血供恢復(fù)會(huì)有助于節(jié)段心肌恢復(fù)正常收縮功能。有研究認(rèn)為，存在心肌缺血的CTO患者即使無(wú)臨床癥狀也適合行冠狀動(dòng)脈介入治療［7］，從而獲得缺血負(fù)荷的降低。開通CTO病變血管有逆轉(zhuǎn)左心室重構(gòu)進(jìn)程的趨勢(shì)［8］。可能得益于冬眠心肌或心肌頓抑血供的改善［9］，本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后血管開通組的LVEF較術(shù)前升高，LVESV較術(shù)前降低，提示部分心肌的收縮幅度較術(shù)前增強(qiáng)，左心室腔收縮末形態(tài)改善，與未通組相比，開通組的LVESV降低及LVEF增加更為顯著（P＜0.05），與上述研究結(jié)果一致。本研究應(yīng)用三維超聲心動(dòng)圖進(jìn)行左心室容積及射血分?jǐn)?shù)的測(cè)定，該技術(shù)可以實(shí)時(shí)顯示心臟空間立體結(jié)構(gòu)，不局限于二維超聲心動(dòng)圖雙平面的心功能測(cè)定，避免了對(duì)多個(gè)心動(dòng)周期圖像的拼接，可獲得全容積同一心動(dòng)周期的射血分?jǐn)?shù)， 準(zhǔn)確測(cè)量心臟容積改變。且國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究表明， 應(yīng)用實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖測(cè)量患者LVEDV和LVESV與心臟磁共振（CMR）結(jié)果高度一致［10-11］。

目前各醫(yī)學(xué)中心成功完成穩(wěn)定狀態(tài)下CTO血管開通的比例不斷攀升［12-13］。但介入治療后的效果評(píng)估僅通過(guò)患者臨床癥狀的改善尚不精確，CTO患者中28%的比例存在側(cè)支循環(huán)進(jìn)行血液供應(yīng)的代償［14-15］，這可能會(huì)對(duì)病情及治療效果的判斷造成影響。本研究則應(yīng)用功能性診斷方法判斷是否有局部缺血發(fā)生，是否通過(guò)血運(yùn)重建獲得了缺血改善，效果更加直觀、準(zhǔn)確。有研究應(yīng)用負(fù)荷CMR觀察［16-17］，不僅可以觀察缺血負(fù)荷的改善，也可對(duì)左心室功能進(jìn)行整體評(píng)估，也獲得了與本研究相似的結(jié)果，即CTO血管的成功開通可有效改善節(jié)段室壁運(yùn)動(dòng)，提升左心室整體收縮功能。將心肌聲學(xué)造影結(jié)合負(fù)荷超聲心動(dòng)圖來(lái)進(jìn)行心肌灌注及心肌運(yùn)動(dòng)的綜合觀察，可以獲得血運(yùn)恢復(fù)更直接的證據(jù)。本項(xiàng)目組正在進(jìn)行相關(guān)的臨床研究工作。

由于本研究是小樣本單中心臨床觀察試驗(yàn)，可能因樣本量偏小出現(xiàn)部分結(jié)果未呈現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但綜合試驗(yàn)結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用負(fù)荷超聲心動(dòng)圖可以檢測(cè)出CTO開通后對(duì)心肌收縮運(yùn)動(dòng)的改善效果，三維超聲心動(dòng)圖檢測(cè)左心室整體功能可以反映CTO成功開通帶來(lái)的LVESV縮小、LVEF提升的臨床獲益，介入治療仍是CTO病變有效的治療方式。

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