上海市浦東新區(qū)老年住院患者骨密度與骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生的回顧性分析

蔡浩亮, 王石弟, 顧偉民, 申玉蘭

(1. 上海浦東新區(qū)老年醫(yī)院, 上海, 201314; 2. 上海市第六人民醫(yī)院東院, 上海, 201306)

上海市浦東新區(qū)老年住院患者骨密度與骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生的回顧性分析

蔡浩亮1, 王石弟1, 顧偉民1, 申玉蘭2

(1. 上海浦東新區(qū)老年醫(yī)院, 上海, 201314; 2. 上海市第六人民醫(yī)院東院, 上海, 201306)

骨質(zhì)疏松; 診斷標(biāo)準(zhǔn); -2.0SD; 骨質(zhì)疏松性骨折; 骨折發(fā)生率

骨質(zhì)疏松癥(OP)是老年人的常見(jiàn)病和多發(fā)病，早在1999年中國(guó)老年學(xué)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松委員會(huì)(OCCGS)診斷學(xué)科組提出了骨質(zhì)疏松的診斷標(biāo)準(zhǔn)建議值，建議參考世界衛(wèi)生組織(WHO)的標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合中國(guó)國(guó)情, -2.0SD以上為骨質(zhì)疏松癥[1]。因此，中國(guó)人若以-2.5SD為診斷標(biāo)準(zhǔn)，可能使一部分骨質(zhì)疏松癥患者漏診[2-3]。

本研究通過(guò)骨密度T值(≤-2.5SD, -2.5SD～≤-2.0SD, -1.0SD～-2.0SD)不同范圍下的骨折發(fā)生率來(lái)探討骨密度T值范圍(-2.5SD～≤-2.0SD)這部分人群應(yīng)歸為骨量減少還是骨質(zhì)疏松，為明確上海浦東地區(qū)老年人群骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)-2.0SD還是-2.5SD提供參考數(shù)據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

回顧性統(tǒng)計(jì)調(diào)查2014年1月—2016年12月在上海市浦東新區(qū)老年醫(yī)院住院的符合骨密度檢查指征的患者。納入標(biāo)準(zhǔn): 年齡大于60歲，用雙能X線骨密度儀(DXA)對(duì)腰椎、股骨頸測(cè)量骨密度，取最低T值小于-1.0SD的納入研究對(duì)象。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 患有甲亢，多發(fā)性骨髓瘤及皮質(zhì)醇增多癥等嚴(yán)重影響骨代謝疾病; ② 合并嚴(yán)重肝、腎功能不全; ③ 既往半年內(nèi)使用過(guò)激素、甲狀腺素等嚴(yán)重影響骨代謝的藥物者; ④ 近期進(jìn)行過(guò)核素檢查，曾口服或者注射過(guò)造影劑; ⑤ 暴力性骨折。

采用美國(guó)GE Medical Systems Lunar公司生產(chǎn)的DPX Bravo型雙能X線骨密度儀測(cè)量腰椎和股骨頸骨密度T值，參照的亞洲人種數(shù)據(jù)庫(kù)標(biāo)準(zhǔn)為隨機(jī)附帶。根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)提出的WHO標(biāo)準(zhǔn)與OCCGS標(biāo)準(zhǔn)(表1), 將骨密度T值區(qū)段分為≤-2.5SD、-2.5SD～≤-2.0SD、-1.0SD～-2.0SD這3個(gè)區(qū)段分別為a、b、c組，將研究對(duì)象對(duì)應(yīng)分組，并以X線影像學(xué)資料統(tǒng)計(jì)各T值區(qū)段下研究對(duì)象的脆性骨折發(fā)生率。分組標(biāo)準(zhǔn): 根據(jù)研究對(duì)象首次檢查的最低骨密度T值，分別歸入a、b、c這3組。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：繪制WHO和OCCGS診斷標(biāo)準(zhǔn)下的骨折率、骨折率構(gòu)成比，以SPSS V19統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)各T值區(qū)段(≤-2.5SD, -2.5SD～≤-2.0SD, -1.0SD～-2.0SD)下的骨折率做四格表χ2檢驗(yàn)，主要探討中外兩診斷標(biāo)準(zhǔn)下的骨折發(fā)生率，為了對(duì)OCCGS標(biāo)準(zhǔn)的使用持慎重態(tài)度，使Ⅱ類錯(cuò)誤的概率降低，故權(quán)衡兩類錯(cuò)誤將α取值為0.10。

2 結(jié) 果

通過(guò)篩檢納入調(diào)查的研究對(duì)象共計(jì)867例，其中發(fā)生脆性骨折277例。計(jì)算納入骨質(zhì)疏松和骨量減少范圍內(nèi)的骨折構(gòu)成比(各組骨折人數(shù)占總骨折人數(shù)的比重)、骨折人數(shù)比見(jiàn)表2。結(jié)果所見(jiàn)OCCGS標(biāo)準(zhǔn)骨量減少范圍內(nèi)的骨折構(gòu)成比14.1%和骨折率16.9%, 相對(duì)比WHO標(biāo)準(zhǔn)骨量減少范圍的骨折構(gòu)成36.83%和骨折率24.1%都較低。由此可見(jiàn)-2.50.10), 而c組診斷范圍內(nèi)的骨折發(fā)生率分別和a和b組的骨折發(fā)生率存在顯著差異(P<0.01), 因此單純就骨折發(fā)生率來(lái)看, a和b組具有很好的骨折風(fēng)險(xiǎn)預(yù)示的同質(zhì)性，可能更適合將a、b組兩診斷范圍歸為一個(gè)診斷標(biāo)準(zhǔn)之下。再看a組和ab組的骨折發(fā)生率無(wú)顯著差異(P>0.10), 說(shuō)明兩種診斷標(biāo)準(zhǔn)下，達(dá)到骨質(zhì)疏松癥以后的骨折人數(shù)比例并無(wú)明顯變化。為了對(duì)OCCGS標(biāo)準(zhǔn)的使用持慎重態(tài)度，使Ⅱ類錯(cuò)誤的概率降低，故權(quán)衡兩類錯(cuò)誤將α取值為0.10。

表1 WHO和OCCGS兩種診斷標(biāo)準(zhǔn)下骨折構(gòu)成比、骨折人數(shù)比較

表2 各診斷骨密度T值范圍內(nèi)骨折率的比較

與a組比較,P<0.10。

3 討 論

國(guó)內(nèi)對(duì)骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)采用WHO -2.5SD還是OCCGS -2.0SD還有一定爭(zhēng)議。以張智海、劉忠厚等[4]為代表的學(xué)者通過(guò)骨量丟失百分率和標(biāo)準(zhǔn)差的對(duì)應(yīng)關(guān)系，認(rèn)為-2.0SD標(biāo)準(zhǔn)較符合中國(guó)國(guó)情。以李寧華等[5]通過(guò)計(jì)算骨質(zhì)疏松癥患病率得出在流行病學(xué)人群調(diào)查篩選病例時(shí)參考-2.0SD，而在臨床診斷和治療參考-2.5SD作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，但沈霖等[6]持相反意見(jiàn)。爭(zhēng)議的原因關(guān)鍵在于中國(guó)人的峰值骨量明顯低于白人婦女的峰值骨量，而WHO標(biāo)準(zhǔn)恰恰采用白人婦女峰值骨量下降2.5SD。目前，有傾向以T值-2.0SD為骨密度診斷標(biāo)準(zhǔn)，減少漏診。同時(shí)，臨床的診斷不應(yīng)脫離預(yù)防的角度來(lái)單獨(dú)進(jìn)行診斷標(biāo)準(zhǔn)制定，否則這種標(biāo)準(zhǔn)的意義是有限的[7]。符合以張智海、張智若、劉忠厚等[8-9]學(xué)者分別在2015年和2016年回顧性分析中國(guó)大陸地區(qū)-2.5SD和-2.0SD標(biāo)準(zhǔn)下骨質(zhì)疏松癥發(fā)病率后，得出-2.0SD并沒(méi)有增加過(guò)多的患病人口，可能更適合中國(guó)人群的觀點(diǎn)。這也解釋了作者在臨床中常發(fā)現(xiàn)一些剛發(fā)生脊柱、髖關(guān)節(jié)等處脆性骨折的老年患者，但以往骨密度檢測(cè)報(bào)告因未達(dá)到-2.5SD且未發(fā)生過(guò)脆性骨折而未干預(yù)，導(dǎo)致漏診的原因?？梢?jiàn)，本地區(qū)老年患者目前普遍使用的診斷標(biāo)準(zhǔn)，可能會(huì)導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥治療干預(yù)不及時(shí)，脆性骨折漏診率增加，更談不上預(yù)防。

目前WHO 推薦的骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)生存期骨折危險(xiǎn)性的數(shù)據(jù)而定[10], 但以O(shè)CCGS標(biāo)準(zhǔn)下的有關(guān)生存期骨折危險(xiǎn)性鮮有報(bào)道。本文通過(guò)對(duì)比分析不同標(biāo)準(zhǔn)下 867例上海浦東地區(qū)老年人的脆性骨折發(fā)生率、骨折構(gòu)成比后，根據(jù)本研究表2、3結(jié)果所見(jiàn)，用骨量減少患者對(duì)比分析，如果采用-2.0SD標(biāo)準(zhǔn)，骨折率和骨折構(gòu)成比較明顯下降，說(shuō)明預(yù)防骨折作用明顯提升。用骨質(zhì)疏松患者對(duì)比分析，如果采用-2.0SD標(biāo)準(zhǔn)，并沒(méi)有增加過(guò)多患病人口，而骨折發(fā)生率卻有所下降; 如果采用-2.5SD標(biāo)準(zhǔn)，不能顯著降低骨折率，未能起到良好的骨折風(fēng)險(xiǎn)預(yù)示。因此-2.0SD標(biāo)準(zhǔn)相對(duì)于-2.5SD標(biāo)準(zhǔn)在生存期骨折危險(xiǎn)性有更好的早期診斷和預(yù)防優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，在臨床診斷和治療中, OCCGS-2.0SD標(biāo)準(zhǔn)相對(duì)于WHO -2.5SD標(biāo)準(zhǔn)可能更適合上海市浦東地區(qū)的老年人，有利于本地區(qū)老年性骨質(zhì)疏松癥早發(fā)現(xiàn)、早診療，對(duì)減少老年骨質(zhì)疏松癥發(fā)生率有益。

[1] 張智海, 沈建雄, 劉忠厚. 中國(guó)人骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)回顧性研究[J]. 中國(guó)骨質(zhì)疏松雜志, 2004, 10(3): 255-262, 287.

[2] 何濤, 楊定焯, 劉忠厚. 骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)的探討[J]. 中國(guó)骨質(zhì)疏松雜志, 2010, 16(2): 151-156, 104.

[3] 樸俊紅, 龐蓮萍, 劉忠厚, 等. 中國(guó)人口狀況及原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)和發(fā)生率[J]. 中國(guó)骨質(zhì)疏松雜志, 2002, 8(1): 1-7.

[4] 張智海, 沈建雄, 劉忠厚. 中國(guó)人骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)回顧性研究[J]. 中國(guó)骨質(zhì)疏松雜志, 2004, 10(3): 255-262, 287.

[5] 李寧華, 區(qū)品中, 朱漢民, 等. 應(yīng)用不同骨密度診斷標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算骨質(zhì)疏松癥患病率比較研究[J]. 中國(guó)臨床康復(fù), 2001, 5(24): 114-115, 117.

[6] 沈霖. 國(guó)人原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)研究[J]. 中國(guó)中醫(yī)骨傷科雜志, 2003, 11(2): 1-4.

[7] 聶四平. 我國(guó)骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)的制定原則及方法探討[J]. 中國(guó)骨質(zhì)疏松雜志, 2008, 14(4): 270-284.

[8] 張智海, 張智若, 劉忠厚, 等. 中國(guó)大陸地區(qū)以-2. 0SD為診斷標(biāo)準(zhǔn)的骨質(zhì)疏松癥發(fā)病率回顧性研究[J]. 中國(guó)骨質(zhì)疏松雜志, 2016, 22(1): 1-8.

[9] 張智海, 張智若, 劉忠厚, 等. 中國(guó)大陸地區(qū)以-2. 0SD為診斷標(biāo)準(zhǔn)的骨質(zhì)疏松癥發(fā)病率回顧性研究[J]. 中國(guó)骨質(zhì)疏松雜志, 2016, 22(1): 1-8.

[10] H L Jorgensen, L Warming, NH Bjarnason, et al. How does quantitative ultrasound compare to dual X-ray absorptiometry at various skeletal sites in relation to the WHO diagnosis categories[J]. Clinical physiology, 2000, 8: 298-307.

R 683

A

1672-2353(2017)23-228-02

10.7619/jcmp.201723095

2017-05-29

上海市浦東新區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)科技發(fā)展專項(xiàng)基金資助(No: PW2015A-30)

王石弟