托烷司瓊聯(lián)合地塞米松、奧美拉唑防治兒童化療相關(guān)性惡心嘔吐108例

趙 揚(yáng)，孫巖峰，苗麗霞，李彥珊，劉秋玲

托烷司瓊聯(lián)合地塞米松、奧美拉唑防治兒童化療相關(guān)性惡心嘔吐108例

趙 揚(yáng)，孫巖峰，苗麗霞，李彥珊，劉秋玲

化療；兒童；化療相關(guān)性惡心嘔吐； 托烷司瓊；奧美拉唑；地塞米松

目前，兒童惡性腫瘤的化療具有重要作用，化療相關(guān)性惡心嘔吐(chemotherapy-induced nausea and vomiting，CINV)是化療過程中最為常見的胃腸道反應(yīng)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及治療依從性[1]。由于，兒童生理心理發(fā)育尚未健全，不能很好地理解及配合化療，所以控制化療引起的嘔吐尤為重要。有效使用止吐藥物，對于惡性腫瘤患兒的治療具有重要意義。選擇我院2010-07至2015-07收治的108例惡性實體腫瘤化療患兒，應(yīng)用托烷司瓊聯(lián)合地塞米松、奧美拉唑預(yù)防和治療兒童實體腫瘤化療CINV，取得較好的效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料 108例中，其中男49例，女59例；年齡8個月～7歲，中位年齡4.7歲。神經(jīng)母細(xì)胞瘤38例，腎母細(xì)胞瘤26例，肝母細(xì)胞瘤26例，橫紋肌肉瘤10例，惡性生殖細(xì)胞瘤8例。均可評價療效及不良反應(yīng)。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)穿刺及術(shù)后病理明確診斷為惡性實體腫瘤，并需要應(yīng)用高致吐風(fēng)險的化療方案者，高致吐風(fēng)險藥物，含有順鉑的化療方案；AC方案，表阿霉素+環(huán)磷酰胺；(2)無引起惡心、嘔吐的腦部疾病，如腦轉(zhuǎn)移瘤、顱內(nèi)高壓，及消化道梗阻等胃腸道基礎(chǔ)疾病，無放化療同步，無高血壓、心臟病等疾??；(3)年齡≤16歲；(4)KPS評分>70分；(5)無化療禁忌證并簽署知情同意書。

1.2 分組及治療方案 止吐治療采用自身隨機(jī)交叉對照，分為AB、BA兩組，每組54例。AB組：(1)A方案(托烷司瓊聯(lián)合地塞米松、奧美拉唑)，每天化療前40 min，靜脈注射托烷司瓊2 mg/kg，并化療前用氯化鈉注射液50 ml+地塞米松磷酸鈉0.1 mg/kg壺入，氯化鈉50ml+奧美拉唑0.3 mg/kg靜脈滴注；(2)B方案(單用托烷司瓊)，每天化療前40 min，靜脈注射托烷司瓊2 mg/kg，并化療前用氯化鈉注射液50 ml靜點+氯化鈉50 ml靜點。BA組患兒第1療程為B方案(單用托烷司瓊)，第2療程為A方案。每一病種存在多種化療方案，但A、B兩療程必須采用相同化療方案，均使用高致吐風(fēng)險化療方案?；熎陂g每日觀察并記錄嘔吐情況，同時觀察食欲、腹脹、腹瀉、便秘情況，至化療結(jié)束72 h。AB、BA兩組患兒性別、年齡、KPS評分、腫瘤類型和采用化療方案，均無統(tǒng)計學(xué)差異，具有可比性。

1.3 療效評價

1.3.1 嘔吐分類 患兒化療后急性期及延遲期對A、B止吐方案進(jìn)行評價。急性嘔吐：一般發(fā)生在給藥后發(fā)生，并在給藥后5～6 h達(dá)高峰，在24 h內(nèi)緩解。延遲性嘔吐：給藥后超過24 h發(fā)生的嘔吐，通常發(fā)生于化療后48～72 h[2，3]。

1.3.2 療效評價 化療不良反應(yīng)療效評價標(biāo)準(zhǔn)采用NCI CTC3.0進(jìn)行分級[4]。嘔吐分級：(1)完全緩解(CR)，無嘔吐；(2)部分緩解(PR)，嘔吐1～2次/d；(3)輕微緩解(MR),嘔吐3～5次/d；(4)無效(F),嘔吐每天超過5次。完全緩解+部分緩解稱為有效；輕微緩解+無效稱為無效。惡心分級：0度，無惡心；Ⅰ度，輕微惡心，不影響進(jìn)食；Ⅱ度，明顯惡心，影響進(jìn)食；Ⅲ度，重度惡心，不能進(jìn)食，需臥床。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計分析軟件進(jìn)行計算。計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

1.5 結(jié)果

1.5.1 惡心嘔吐對比 化療所致的嘔吐療效方面，由表1可見，在觀察期間，A方案在急性期及延遲期化療所致嘔吐緩解率均有改善，明顯好于B方案，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；化療所致的惡心療效方面， A、B方案在急性期及延遲期化療所致惡心緩解率均有所改善，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.5.2 不良反應(yīng)方面 A方案有40例發(fā)生腹脹、納差，12例發(fā)生便秘，B方案有 46例發(fā)生腹脹、納差，15例發(fā)生便秘，兩組對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

表2 A、B方案對腫瘤患兒化療所致惡心療效比較 (n;%)

2 討 論

化療是兒童實體腫瘤綜合治療的重要手段之一，化療的療效及化療計劃的完整實施直接影響患兒的預(yù)后。許多化療藥物因其細(xì)胞毒性導(dǎo)致嚴(yán)重的胃腸道反應(yīng)如惡心、嘔吐，常阻礙化療方案的順利實施。學(xué)齡前兒童由于生理、心理發(fā)育尚未健全，對化療意義的理解及治療的配合程度低于成人。此外，兒童腫瘤化療方案中常含有高致吐風(fēng)險化療藥物如順鉑、AC方案等，如不干預(yù)90%患者會出現(xiàn)嘔吐[5]。CINV病理生理機(jī)制復(fù)雜，急性期階段主要由5-HT和5-HT3受體系統(tǒng)引起，主要與腸嗜鉻細(xì)胞瘤釋放神經(jīng)遞質(zhì)如5-HT3、P物質(zhì)、多巴胺等作用于神經(jīng)中樞引起[6，7]。CINV的機(jī)制可能與嘔吐不完全一樣，可能存在不同的神經(jīng)通路，但確切的機(jī)制目前仍不清楚。臨床上對化療引起的惡心和嘔吐通常同時進(jìn)行防治。

國內(nèi)接受高致吐化療方案治療的患兒應(yīng)用昂丹司瓊與維生素B6聯(lián)合止吐療效的1項隨機(jī)對照研究匯總中[5]，急性期止吐有效率90.5%，延遲期止吐有效率92.9%；本研究結(jié)果表明，止吐療效急性期92.5%vs90.5%，延遲期止吐有效率83.3%vs92.9%，療效均具有明顯提高，說明托烷司瓊聯(lián)合地塞米松、奧美拉唑聯(lián)合治療化療所致嘔吐療效更具有優(yōu)勢。國內(nèi)接受高致吐化療方案治療的患兒應(yīng)用帕諾洛司瓊治療化療所致惡心療效1項隨機(jī)對照研究匯總中，平均分級0.9[6]，較本研究平均分級1.2有優(yōu)勢，可能與帕諾洛司瓊治療化療所致惡心療效較托烷司瓊有優(yōu)勢有關(guān)。

在本研究中，5-HT3受體阻滯藥托烷司瓊聯(lián)合地塞米松、奧美拉唑治療化療CINV較單獨應(yīng)用托烷司瓊，在控制急性嘔吐及延遲性嘔吐中均優(yōu)于單獨應(yīng)用托烷司瓊，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。原因可能有以下幾個方面：(1)地塞米松屬于長效腎上腺糖皮質(zhì)激素，可減少過敏介質(zhì)及炎性因子的產(chǎn)生，從而減少體內(nèi)緩激肽、5-HT3和前列腺素的釋放，降低上述物質(zhì)對中樞化學(xué)感受器觸發(fā)區(qū)刺激[8]；(2)地塞米松作為長效糖皮質(zhì)激素，可促進(jìn)內(nèi)啡肽的釋放，提高中樞的興奮性，引起欣快感，降低化療引起的不適[9]；(3)奧美拉唑是質(zhì)子泵抑制藥，其作用于胃的壁細(xì)胞胃酸分泌的關(guān)鍵酶H+-K+-ATP酶，使其不可逆地失話，使壁細(xì)胞內(nèi)的H+不能轉(zhuǎn)移至胃腔內(nèi)，阻斷了胃酸分泌的最后步驟，使胃液中的胃酸量大為減少，對某些藥物和應(yīng)激所致的胃黏膜損傷有預(yù)防和保護(hù)作用[10]。并可增加胃黏膜血流，促使消化道黏膜損傷后的修復(fù)[8]。從而減輕惡心嘔吐等消化道反應(yīng)，改善進(jìn)食狀況。因此，兒童腫瘤化療中聯(lián)合應(yīng)用止吐藥物，對于控制患兒化療CINV十分必要。此外，聯(lián)合用藥可減少藥物的用量，減少托烷司瓊和奧美拉唑的腹脹、便秘的發(fā)生率，尤其是減少糖皮質(zhì)激素的用量，從而降低糖皮質(zhì)激素類藥物對兒童下丘腦-垂體-腺體軸的影響及鈣丟失引起兒童骨質(zhì)疏松的發(fā)生。本研究發(fā)現(xiàn)，托烷司瓊聯(lián)合地塞米松、奧美拉唑治療化療與單用托烷司瓊相比，在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度惡心防治中均不具有優(yōu)越性，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。原因可能為化療CINV的發(fā)病機(jī)制不明，地塞米松及奧美拉唑未作用于相關(guān)神經(jīng)、體液通路所致。此外，樣本量不足也可能導(dǎo)致該結(jié)果。

綜上所述，托烷司瓊聯(lián)合地塞米松、奧美拉唑?qū)和瘜嶓w腫瘤化療所致的惡心嘔吐具有協(xié)同防治作用，減少藥物使用劑量，不良反應(yīng)較少，患兒易接受。化療相關(guān)性惡心的發(fā)病機(jī)制及防治還需要進(jìn)一步探索。

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趙 揚(yáng)，本科學(xué)歷，醫(yī)師。

100039 北京，武警總醫(yī)院兒科

孫巖峰，E-mail:eksyf@qq.com

R725.5

(2017-06-12收稿 2017-09-19修回)

(責(zé)任編輯 郭 青)