頸動(dòng)脈狹窄程度與CAS后發(fā)生再灌注損傷的關(guān)系

孟 云， 尚芙蓉， 周宏斌

(湖北省襄陽(yáng)市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科， 湖北 襄陽(yáng) 441021)

頸動(dòng)脈狹窄程度與CAS后發(fā)生再灌注損傷的關(guān)系

孟 云， 尚芙蓉， 周宏斌

(湖北省襄陽(yáng)市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科， 湖北 襄陽(yáng)441021)

目的探討頸動(dòng)脈狹窄程度與頸動(dòng)脈支架置入術(shù)(CAS)后患者發(fā)生再灌注損傷的關(guān)系。方法選取2011年1月至2016年12月神經(jīng)內(nèi)外科實(shí)施CVS治療的300例患者進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄程度分為重度狹窄組166例(重度組，狹窄程度≥85%)、中度狹窄組134例(中度組，狹窄程度70%～85%)，對(duì)比兩組患者術(shù)后再灌注損傷的發(fā)生率；并根據(jù)患者是否發(fā)生率再灌注損傷分為損傷組、非損傷組，采用單因素及多因素分析法探討頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄對(duì)CAS后再灌注損傷的影響。結(jié)果重度組患者CAS術(shù)后再灌注損傷發(fā)生率11.45%顯著的高于輕度組的3.73%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；年齡(OR=1.627)、合并高血壓(OR=2.209)、合并糖尿病(OR=1.895)、頸動(dòng)脈重度狹窄(OR=2.891)是CAS術(shù)后患者發(fā)生再灌組損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。結(jié)論頸動(dòng)脈狹窄程度與CAS術(shù)后患者發(fā)生再灌注損傷呈顯著的正相關(guān)關(guān)系，是患者發(fā)生再灌注損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

頸動(dòng)脈狹窄； 頸動(dòng)脈支架成形術(shù)； 再灌注損傷

腦血管疾病是臨床上較為常見(jiàn)的導(dǎo)致不良臨床結(jié)局的血管性病變，流行病學(xué)研究顯示腦血管疾病的發(fā)生率可達(dá)234～445/10萬(wàn)人左右[1,2]。腦梗塞等疾病的病死率相對(duì)較高，臨床預(yù)后較差。頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄是目前臨床上導(dǎo)致腦血管疾病發(fā)生發(fā)展的主要因素，現(xiàn)階段主要采用頸動(dòng)脈支架置入成形術(shù)(carotid angioplasty and stenting ，CAS)來(lái)治療頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄，但CAS治療后的有缺血再灌注損傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，因此而可能導(dǎo)致的患者出現(xiàn)腦出血，腦水腫等神經(jīng)損傷。已有的研究探討了CAS治療頸內(nèi)動(dòng)脈血管狹窄術(shù)后的缺血再灌注損傷的發(fā)生率問(wèn)題，認(rèn)為CAS術(shù)后發(fā)生相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的幾率一般維持在5.5%～9.6%左右[3,4]，但迄今為止臨床上缺乏對(duì)于CAS治療術(shù)后的缺血再灌注損傷的高危因素的隨訪(fǎng)指標(biāo)，通過(guò)對(duì)于CAS患者的臨床因素的對(duì)比分析，能夠?yàn)榻窈笈R床上早期識(shí)別、預(yù)后隨訪(fǎng)等方面提供可靠的參考指標(biāo)。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取神經(jīng)內(nèi)外科實(shí)施CVS治療的300例患者進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄程度分為重度狹窄組166例(重度組)、中度狹窄組134例(中度組)。重度組166例，男94例、女72例，年齡56～89歲，平均68.9±11.4歲，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)23.7±1.6kg/m2。中度組134例，男76例、女58例，年齡54～86歲，平均67.09±10.3歲，BMI23.4±1.4kg/m2。兩組患者的年齡、性別、BMI差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2納入排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn)：①頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)會(huì)外科學(xué)會(huì)分會(huì)血管外科學(xué)組《顱外段頸動(dòng)脈狹窄治療指南》中的標(biāo)準(zhǔn)；②患者近CTA、DSA檢測(cè)確診；③患者在我院實(shí)施CVS治療，由同一組醫(yī)師操作；④患者的各項(xiàng)臨床資料、影像學(xué)資料完整。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往具有腦卒中病史；②合并顱內(nèi)腫瘤；③既往具有顱腦手術(shù)史、重癥外傷史；④顱內(nèi)血管解剖畸形。

1.3檢測(cè)方法:清晨采集空腹靜脈血，按照10000r/min的離心速度進(jìn)行離心分離血清，-20℃保存待測(cè)，采集標(biāo)本后1周內(nèi)檢測(cè)S100β蛋白，采用瑞士羅氏全自動(dòng)生化分析儀E170模塊進(jìn)行檢測(cè)，檢測(cè)試劑盒購(gòu)自上海泰康生物科技有限公司。具體檢測(cè)方法參照試劑盒說(shuō)明書(shū)，試劑盒內(nèi)配有質(zhì)控血清或質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)品，所有操作嚴(yán)格按照操作說(shuō)明完成?；颊哌M(jìn)行頸部血管超聲檢查，采用德國(guó)西門(mén)子公司生產(chǎn)的DWL-QL數(shù)字經(jīng)顱多普勒儀進(jìn)行診斷，探頭頻率設(shè)置為10MHZ，沿著頸總動(dòng)脈、動(dòng)脈分叉、頸內(nèi)動(dòng)脈，分別測(cè)量頸總動(dòng)脈、頸動(dòng)脈分叉處及頸內(nèi)動(dòng)脈近端檢測(cè)血管的狹窄程度。

1.4再灌注損傷的判斷標(biāo)準(zhǔn):再灌注損傷的標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)頸內(nèi)動(dòng)脈超聲、頭顱CT、MRI檢測(cè)結(jié)果，患者腦組織再灌注后出現(xiàn)腦出血、頸部血管血流動(dòng)力學(xué)改變、患者臨床表現(xiàn)為同側(cè)顳部疼痛、眼眶周?chē)弁?、驚厥、癲癇、顱內(nèi)壓增高、嘔吐、神經(jīng)功能缺損等癥狀，可判斷為再灌注后腦損傷。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者再灌注損傷的發(fā)生率比較:重度組患者CAS術(shù)后再灌注損傷發(fā)生率11.45%顯著的高于輕度組的3.73%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者再灌注損傷的發(fā)生率比較n(%)

2.2CAS術(shù)后再灌注損傷與患者一般資料關(guān)系的單因素分析:根據(jù)150例患者CAS術(shù)后是否發(fā)生再灌注損傷進(jìn)行分組，比較兩組的年齡、性別、合并疾病、吸煙、飲酒、術(shù)后血清NSE、S100β蛋白的水平，結(jié)果顯示：CAS術(shù)后發(fā)生再灌注損傷組患者的年齡、高血壓合并率、糖尿病合并率、血清S100β蛋白水平均顯著的高于非再灌組損傷組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 再灌注損傷的單因素分析結(jié)果

表3 再灌注損傷的多因素分析結(jié)果

2.3CAS術(shù)后再灌注損傷與多因素分析:根據(jù)150例患者CAS術(shù)后是否發(fā)生再灌注損傷作為因變量，以年齡、是否合并高血壓、是否合并糖尿病、血清S100β蛋白水平作為自變量，因變量是為“1”，否為“0”，進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：年齡(OR=1.627)、合并高血壓(OR=2.209)、合并糖尿病(OR=1.895)、頸動(dòng)脈重度狹窄(OR=2.891)是CAS術(shù)后患者發(fā)生再灌組損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見(jiàn)表3。

3 討 論

頸動(dòng)脈狹窄的發(fā)生發(fā)展，可以在下列幾個(gè)方面影響到患者的臨床預(yù)后[5,6]：①頸動(dòng)脈狹窄可以導(dǎo)致患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生，加劇遠(yuǎn)期不良腦血管疾病的發(fā)生率，導(dǎo)致患者的言語(yǔ)、認(rèn)知或者行動(dòng)等功能的障礙：②頸動(dòng)脈狹窄的發(fā)生，可以導(dǎo)致患者繼發(fā)性凝血功能的障礙，增加血小板性血栓或者其他血管性疾病的發(fā)生率。CAS治療可以有效的改善血管狹窄，恢復(fù)腦血流，預(yù)防腦梗死的發(fā)生，是治療中重度血管狹窄的有效手段[7]。

在探討CAS治療預(yù)后的不同臨床結(jié)局的發(fā)生預(yù)后機(jī)制的過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，缺血再灌注損傷是促進(jìn)CAS術(shù)后相關(guān)不良臨床結(jié)局發(fā)生的核心因素[8]。缺血再灌注損傷可以從下列幾個(gè)方面影響到患者的腦血管不良結(jié)局事件的發(fā)生：①缺血再灌注損傷的發(fā)生，可以增加腦組織的炎癥反應(yīng)或者氧化應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生，加劇腦組織的損傷風(fēng)險(xiǎn)；②缺血再灌注損傷的發(fā)生，可以進(jìn)一步促進(jìn)CAS術(shù)后的頸部動(dòng)脈血管的痙攣性狹窄，促進(jìn)再次狹窄或者繼發(fā)性血栓的形成風(fēng)險(xiǎn)。

本次研究發(fā)現(xiàn)，在不同頸部血管狹窄程度的人群中，可以發(fā)現(xiàn)的是重度狹窄血管組患者的CAS治療后的缺血再灌注損傷的發(fā)生率相對(duì)較高，明顯高于頸部血管輕度狹窄組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示血管狹窄程度本身也是促進(jìn)CAS術(shù)后缺血再灌注損傷的重要因素之一。不同的血管狹窄程度，可以通過(guò)影響到下列幾個(gè)方面進(jìn)而促進(jìn)缺血再灌注損傷的發(fā)生：①血管的狹窄可以加劇患者的CAS術(shù)后的局部血流動(dòng)力學(xué)紊亂的風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)高氧化應(yīng)激條件下的血管持續(xù)性痙攣的風(fēng)險(xiǎn)，增加局部腦組織的缺氧風(fēng)險(xiǎn)；②血管的狹窄能夠在誘導(dǎo)CAS治療術(shù)后的凝血功能的異常，促進(jìn)局部血氧飽和度的下降，干預(yù)高缺氧條件下的再灌注損傷。夏章勇等[9]研究者在探討了34例不同臨床病情的頸部血管狹窄疾病患者的治療預(yù)后的過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，CAS治療術(shù)后發(fā)生缺血再灌注損傷的風(fēng)險(xiǎn)可達(dá)5%以上，且血管狹窄程度超過(guò)50%時(shí)，其發(fā)生缺血再灌注損傷的風(fēng)險(xiǎn)可增加3%以上。在影響到缺血再灌注損傷的一般性臨床資料的中，可以發(fā)現(xiàn)但是年齡或者糖尿病及高血壓等均是促進(jìn)不良臨床結(jié)局發(fā)生的重要因素，糖尿病或者高血壓可以通過(guò)影響到下游炎癥因子如IL-6或者IL-10等的激活，促進(jìn)下游炎癥信號(hào)通路的激活，促進(jìn)單核細(xì)胞或者巨噬細(xì)胞等炎癥細(xì)胞對(duì)于腦組織的浸潤(rùn)，促進(jìn)缺血再灌注損傷的病情進(jìn)展。但部分研究認(rèn)為年齡并不會(huì)增加缺血再灌注損傷的風(fēng)險(xiǎn)[10]，這與本次研究的結(jié)論存在一定的差別，這主要考慮與患者高齡導(dǎo)致的自身性凝血功能異?；蛘唧w內(nèi)基礎(chǔ)性氧化應(yīng)激反應(yīng)的存在等有關(guān)。最后，本研究發(fā)現(xiàn)血清S100β蛋白水平也可能增加缺血再灌注損傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，考慮到S100蛋白主要可能與患者的體內(nèi)腦組織的線(xiàn)粒體代謝損傷、氧化呼吸鏈電子傳遞異常等有關(guān)，進(jìn)而促進(jìn)腦組織的持續(xù)性炎癥損傷，增加了不良結(jié)局的發(fā)生。

本次研究的創(chuàng)新性在于探討了血清S100β蛋白水平與ACS治療術(shù)后的缺血再灌注損傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系。綜上所述，頸動(dòng)脈狹窄程度與CAS術(shù)后患者發(fā)生再灌注損傷呈顯著的正相關(guān)關(guān)系，是患者發(fā)生再灌注損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

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1006-6233(2017)12-2049-05

湖北省衛(wèi)生廳科研項(xiàng)目，(編號(hào)14025485)

尚芙蓉

A

10.3969/j.issn.1006-6233.2017.12.035