股骨近端鎖定鋼板和亞洲型防旋股骨近端髓內(nèi)釘治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效比較

吳 昊， 魯 成， 陳 明

(江蘇省徐州市中心醫(yī)院骨創(chuàng)傷一科, 江蘇 徐州 221009)

股骨近端鎖定鋼板和亞洲型防旋股骨近端髓內(nèi)釘治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效比較

吳 昊， 魯 成， 陳 明

(江蘇省徐州市中心醫(yī)院骨創(chuàng)傷一科, 江蘇 徐州221009)

目的探討與比較股骨近端鎖定鋼板(locking proximal femoral plate,LPFP)和亞洲型防旋股骨近端髓內(nèi)釘(proximal femoral nail anti-rotation,PFNA-Ⅱ)治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效。方法收集2009年1月至2016年8月入院的66例股骨轉(zhuǎn)子間骨折老年患者隨機(jī)分為兩組，LPFP組患者LPFP術(shù)，PFNA-Ⅱ組患者則給予PFNA-Ⅱ術(shù)，比較兩組患者圍手術(shù)期臨床指標(biāo)、髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分、髖關(guān)節(jié)總體康復(fù)效果與并發(fā)癥。結(jié)果PFNA-Ⅱ組患者切口長(zhǎng)度、術(shù)中失血量、術(shù)中透視時(shí)間、Hb丟失量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后下地時(shí)間與住院時(shí)間均顯著性低于LPFP組；治療后3個(gè)月Harris總分組間比較顯著性高于LPFP組；治療后3個(gè)月髖關(guān)節(jié)康復(fù)優(yōu)良率顯著性高于LPFP組；總體并發(fā)癥發(fā)生率顯著性低于LPFP組，存在顯著性差異(P<0.01)。結(jié)論兩種術(shù)式治療12個(gè)月后均可恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能，但PFNA-Ⅱ術(shù)對(duì)老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的近期療效更為顯著，恢復(fù)更快，安全性更高，具有借鑒意義。

LPFP； PFNA-Ⅱ； 股骨轉(zhuǎn)子間骨折； 髖關(guān)節(jié)功能； 并發(fā)癥

股骨轉(zhuǎn)子間骨折占全部髖部骨折的45%，尤其好發(fā)于患有骨質(zhì)疏松癥的老年群體，是目前臨床上常見(jiàn)老年性骨折，需要及時(shí)治療[1,2]。外科手術(shù)是針對(duì)該病最有效的早期治療方案，其中內(nèi)固定術(shù)種類繁多，各含有優(yōu)缺點(diǎn)，臨床上尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。LPFP與PFNA-Ⅱ內(nèi)固定術(shù)是目前臨床針對(duì)該病最為常見(jiàn)手術(shù)方案[3,4]，但對(duì)于兩者的臨床對(duì)比資料相對(duì)較少，因此本研究為探討與比較LPFP和PFNA-Ⅱ治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效，將我院66例患者進(jìn)行觀察，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1一般資料：收集2014年1月至2016年8月入院的66例股骨轉(zhuǎn)子間骨折老年患者以雙盲隨機(jī)號(hào)碼表隨機(jī)分為兩組，每組33例。所有患者均經(jīng)影像學(xué)檢查確診，同時(shí)排除[5,6]：①骨科疾病或腫瘤等病理性骨折患者；②合并傷前即存在髖或膝關(guān)節(jié)畸形患者；③存在復(fù)合傷或遠(yuǎn)期失訪風(fēng)險(xiǎn)患者等。其中，LPFP組患者男20例，女13例，年齡62～81歲，平均年齡為(77.5±5.8)歲，A1型5例，A2型25例，A3型3例；PFNA-Ⅱ組患者男21例，女12例，年齡65～82歲，平均年齡為(78.1±6.5)歲，A1型7例，A2型21例，A3型5例。兩組患者性別、年齡與骨折類型等一般情況的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P>0.05)。

1.2治療方法：所有患者均予以患肢脛骨結(jié)節(jié)牽引，并口服阿倫磷酸鈉，術(shù)前12h口服200mg西樂(lè)葆，并靜脈滴注抗生素。LPFP組患者LPFP術(shù)，即取仰臥位全麻后，于大轉(zhuǎn)子上3cm以遠(yuǎn)沿股骨干縱行作15cm左右術(shù)口，分離皮膚與皮下組織后分開(kāi)闊筋膜、闊筋膜張肌、骨外側(cè)肌至暴露骨折部位，將骨折斷端的軟組織清除后內(nèi)旋下肢并牽引，復(fù)位大轉(zhuǎn)子并以克式針固定，再?gòu)?fù)位骨折斷端；C壁機(jī)視野下于近端大轉(zhuǎn)子下置入鎖定鋼板，沿頸干角方向置入鎖釘，再以皮質(zhì)骨螺釘固定股骨干皮質(zhì)，拔出克式針后檢測(cè)固定情況，沖洗創(chuàng)面后放置引流管，關(guān)閉術(shù)口后于38h拔除引流管。PFNA-Ⅱ組患者則給予PFNA-Ⅱ術(shù)，臥位與麻醉同前，患者健側(cè)屈髖屈膝外展，患側(cè)則伸直縱向牽引、內(nèi)旋并內(nèi)收；C壁機(jī)視野下復(fù)位髖關(guān)節(jié)正側(cè)位，于大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)上方5cm處作5cm縱行術(shù)口，切開(kāi)闊筋膜并鈍性分離臀中?。慌c大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)中央置入導(dǎo)針，空心鉆擴(kuò)髓后沿導(dǎo)針旋入PFNA-Ⅱ主釘，安置角度瞄準(zhǔn)壁后鉆入3.2mm導(dǎo)針，測(cè)量PFNA-Ⅱ螺旋刀片長(zhǎng)度，并于股骨外側(cè)皮質(zhì)打入，瞄準(zhǔn)壁定位后置入遠(yuǎn)端鎖定螺釘，并擰入尾帽，沖洗創(chuàng)面后縫合。

1.3檢測(cè)方法[7,8]：疼痛情況參考視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)，分?jǐn)?shù)越高代表越疼痛。髖關(guān)節(jié)功能參考Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分，共包括疼痛、日?；顒?dòng)等7個(gè)維度，總分100分，分?jǐn)?shù)越高代表髖關(guān)節(jié)功能越良好。髖關(guān)節(jié)總體康復(fù)效果參考Harris總分，規(guī)定Harris總分≥90分為優(yōu)秀，80～89分為良好，70～79分為中等，<70分為較差；其中優(yōu)良率=(優(yōu)秀+良好人數(shù))/總?cè)藬?shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者圍手術(shù)期臨床指標(biāo)比較：PFNA-Ⅱ組患者切口長(zhǎng)度、術(shù)中失血量、術(shù)中透視時(shí)間、Hb丟失量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后下地時(shí)間與住院時(shí)間均顯著性低于LPFP組，存在顯著性差異(P<0.01)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者圍手術(shù)期臨床指標(biāo)

2.2兩組患者治療后髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較：PFNA-Ⅱ組治療后3個(gè)月Harris總分組間比較顯著性高于LPFP組，存在顯著性差異(P<0.01)；兩組患者治療后12個(gè)月Harris總分不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見(jiàn)表2。

2.3兩組患者治療后髖關(guān)節(jié)總體康復(fù)效果比較：PFNA-Ⅱ組患者治療后3個(gè)月髖關(guān)節(jié)康復(fù)優(yōu)良率顯著性高于LPFP組，存在顯著性差異(P<0.01)，見(jiàn)表3。

2.4兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較：兩組患者切口感染、內(nèi)固定松動(dòng)或斷裂等單一并發(fā)癥發(fā)生率不存在明顯差異(P>0.05)；PFNA-Ⅱ組患者總并發(fā)癥發(fā)生率顯著性低于LPFP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見(jiàn)表4。

表2 兩組患者治療后髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分

注：組間比較，*P<0.01

表3 兩組患者治療后髖關(guān)節(jié)康復(fù)效果

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率n(%)

3 討 論

據(jù)最新流行病學(xué)資料顯示，全世界范圍內(nèi)每年約有400萬(wàn)以上的髖部骨折新發(fā)病例，其中半數(shù)以上均發(fā)生在亞洲，總數(shù)可達(dá)240萬(wàn)以上，其中約2/3的患者均為轉(zhuǎn)子間骨折。股骨轉(zhuǎn)子間骨折是臨床上常見(jiàn)的轉(zhuǎn)子間骨折種類，占全部髖部骨折的45%，好發(fā)于患有骨質(zhì)疏松癥的老年群體，因我國(guó)人口老齡化問(wèn)題的不斷加重，使該病的患病形勢(shì)不容樂(lè)觀[9]。

股骨轉(zhuǎn)子血供豐富，臨床上上很少有股骨頭缺血性壞死與不愈合的發(fā)生，但對(duì)于不穩(wěn)定性的粉碎性骨折，如果選擇的固定術(shù)不當(dāng)，可造成內(nèi)固定失效，產(chǎn)生肢體縮短、髖內(nèi)翻或外旋畸形，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量，因此在早期治療的基礎(chǔ)上，選擇合理的內(nèi)固定術(shù)是治療該病的一大難題。

目前臨床上針對(duì)該病的內(nèi)固定術(shù)種類繁多，包括髓內(nèi)釘內(nèi)固定與髓外釘板固定兩種，目前尚無(wú)統(tǒng)一治療方案。LPFP屬于釘板系統(tǒng)，與解剖鋼板不同，它可通過(guò)螺紋鎖定孔緊密結(jié)合鎖定螺釘，當(dāng)螺釘擰入骨骼后，可將骨折塊、螺釘與鋼板形成一個(gè)較為整體的力學(xué)傳導(dǎo)體，更加符合股骨近端旋轉(zhuǎn)力與承重要求的生理結(jié)構(gòu)，加上拉力孔可對(duì)骨折塊進(jìn)行加壓，可保證復(fù)位的完整，具有把持力強(qiáng)、分散應(yīng)力等優(yōu)點(diǎn)，因此在臨床上應(yīng)用廣泛，但該術(shù)式治療創(chuàng)傷較大，存在隱性失血，可延遲骨折的愈合，因此存在一定的術(shù)后并發(fā)癥，并且內(nèi)固定強(qiáng)度相對(duì)較低，抗折彎能力較差，因此存在一定的爭(zhēng)議[10]。

PFNA-Ⅱ則屬于髓內(nèi)固定，具有強(qiáng)大的生物力學(xué)優(yōu)勢(shì)，可有效控制骨折的縮短與旋轉(zhuǎn)，抗彎能力極強(qiáng)，因置入在髓腔內(nèi)，靠近負(fù)重力線，內(nèi)固定力矩相對(duì)較短，從而對(duì)經(jīng)股骨距軸向載荷承重力較好，可進(jìn)行負(fù)荷傳載，并且其螺旋刀片可擠壓骨質(zhì)，提升把持力與抗剪切力，自動(dòng)鎖定主釘，從而預(yù)防骨折塊塌陷，加上手術(shù)創(chuàng)傷較低，術(shù)后恢復(fù)快，患者可早期下床活動(dòng)或負(fù)重，因此恢復(fù)效率更高。

本研究為探討與比較LPFP和PFNA-Ⅱ治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效，將我院66例患者進(jìn)行觀察。數(shù)據(jù)顯示，PFNA-Ⅱ組患者切口長(zhǎng)度、術(shù)中失血量、術(shù)中透視時(shí)間、Hb丟失量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后下地時(shí)間與住院時(shí)間均顯著性低于LPFP組；治療后3個(gè)月Harris總分組間比較顯著性高于LPFP組；治療后3個(gè)月髖關(guān)節(jié)康復(fù)優(yōu)良率顯著性高于LPFP組；總體并發(fā)癥發(fā)生率顯著性低于LPFP組?？梢钥闯觯琍FNA-Ⅱ的創(chuàng)傷更低、術(shù)后恢復(fù)更快，并且在術(shù)后3個(gè)月髖關(guān)節(jié)的恢復(fù)效果上優(yōu)于LPFP，并發(fā)癥更少，安全系數(shù)更高。綜上所述，LPFP與PFNA-Ⅱ兩種術(shù)式治療12個(gè)月后均可恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能，但PFNA-Ⅱ術(shù)對(duì)老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的近期療效更為顯著，恢復(fù)更快，安全性更高，具有借鑒意義。

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1006-6233(2017)12-2043-04

江蘇省衛(wèi)生廳資助基金項(xiàng)目，(編號(hào)20140965)

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10.3969/j.issn.1006-6233.2017.12.033