右美托咪定在Stanford B型主動脈夾層患者圍術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用

蘇新娟 胡杰 李昂

(鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院手術(shù)部，河南 洛陽 471000)

·臨床護(hù)理研究·

右美托咪定在Stanford B型主動脈夾層患者圍術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用

蘇新娟 胡杰 李昂

(鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院手術(shù)部，河南 洛陽 471000)

目的觀察右美托咪定在Stanford B型主動脈夾層患者圍術(shù)期護(hù)理應(yīng)用中的安全性和可行性。方法選擇2013年5月-2014年10月在我院進(jìn)行治療的Stanford B型主動脈夾層患者40例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組各20例。對照組采用常規(guī)降壓、嗎啡止痛。觀察組泵注右美托咪定0.5 μg/kg 15 min，之后按0.3 μg/(kg·h)持續(xù)泵注。觀察比較兩組患者在給藥即刻(T1)、0.5 h(T2)、6 h(T3)、24 h(T4)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評分、血流動力學(xué)變化等。結(jié)果觀察組患者在T2、T3、T4點Ramsay評分和VAS評分比對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者的心率在T2、T3、T4點差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。觀察組患者血壓在T2、T3點比對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論右美托咪定在Stanford B型主動脈夾層患者圍術(shù)期護(hù)理中持續(xù)泵注能夠減輕胸痛，提供較好的舒適度，減輕護(hù)理的工作量。

右美托咪定； Stanford B型主動脈夾層； 胸痛； 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛； 護(hù)理

主動脈夾層(Aortic dissection，AD)是臨床最常見主動脈急癥，自然預(yù)后差，常導(dǎo)致災(zāi)難性后果，病死率高[1]。Stanford B型主動脈夾層急性期治療以控制血壓為主，以降低血流對主動脈產(chǎn)生的壓力，防止假腔持續(xù)擴(kuò)張將真腔壓閉，甚至發(fā)生破裂[2]；同時做好抗炎、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。因此，在選擇保守治療或覆膜支架手術(shù)前的圍術(shù)期治療就顯得更為重要，在監(jiān)護(hù)室的護(hù)理尤為關(guān)鍵。右美托咪定(Dexmedetomidine，Dex)作為一種高選擇性a2腎上腺素能受體激動劑，應(yīng)用于AD患者時，能夠提供良好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，同時還能夠穩(wěn)定血壓，相比嗎啡無呼吸抑制作用，極大減少監(jiān)護(hù)室的護(hù)理工作量，具有較好的應(yīng)用價值。為進(jìn)一步探討右美托咪定在主動脈夾層患者圍術(shù)期護(hù)理應(yīng)用中的安全性和可行性，本研究選擇了在我院進(jìn)行覆膜支架治療的Stanford B型患者40例進(jìn)行研究，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2013年5月-2014年10月在我院接受覆膜支架治療的Stanford B型夾層患者40例；按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組各20例。對照組與觀察組患者都經(jīng)CT和超聲明確診斷為Stanford B型主動脈夾層，未累及三支病變及腹主動脈、雙腎動脈。對照組和觀察組患者年齡(50.1±5.0)歲vs(48.1±3.9)歲，體質(zhì)量(88.1±10.2)kg vs(92.1±9.0)kg；對照組男性14例，女性6例，觀察組男性10例，女性10例。兩組患者在年齡、性別、體質(zhì)量、基礎(chǔ)疾病等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 兩組患者均在重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)接受降壓、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療，行左側(cè)橈動脈穿刺有創(chuàng)測壓，等量泵入硝普鈉降壓。對照組患者皮下注射嗎啡10 mg，間隔6 h視患者疼痛情況可再追加。觀察組給藥后15 min內(nèi)泵注右美托咪定負(fù)荷量0.5 μg/kg，之后按0.3 μg/(kg·h)持續(xù)泵注，待疼痛緩解停止泵入。

1.3觀察指標(biāo) 比較兩組患者在給藥即刻(T1)、給藥后0.5 h(T2)、6 h(T3)、24 h(T4)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評分、血流動力學(xué)變化。(1)鎮(zhèn)靜評分(Ramsay評分)。1級清醒：患者焦慮、不安或煩躁；2級清醒：患者合作、定向力良好或安靜；3級清醒：患者僅對命令有反應(yīng)；4級睡眠：患者對輕叩眉間或強(qiáng)聲刺激反應(yīng)敏捷；5級睡眠：患者對輕叩眉間或者強(qiáng)聲刺激反應(yīng)遲鈍；6級睡眠：患者對輕叩眉間或者強(qiáng)聲刺激無任何反應(yīng)。(2)疼痛評分(VAS評分)：數(shù)字中挑選一個數(shù)字代表疼痛程度。0分，無疼痛；3分以下，有輕微的疼痛，患者能忍受；4～6分：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受，應(yīng)給與臨床處置；7～10分：患者有漸強(qiáng)烈的疼痛，疼痛劇烈或難忍。(3)血壓和心率。

2 結(jié)果

2.1兩組患者血壓和心率的比較 觀察組患者的心率在T2、T3、T4點同對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；觀察組患者血壓在T2、T3點比對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者不同時間點血壓及心率變化比較

注：1 mmHg=0.133 kPa。

2.2兩組患者不同時間點的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜評分的比較 觀察組患者在T2、T3、T4點Ramsay評分比對照組高，VAS評分比對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者不同時間點的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜評分的比較 分

3 討論

主動脈夾層動脈瘤是一種少見的但危險性極高的疾病，其發(fā)病因素很多，包括高血壓、重體力勞動、結(jié)締組織疾病、先天性主動脈中層變性、先天性心臟病、某些藥物、嚴(yán)重外傷及妊娠等等；大多數(shù)患者在急性期死亡。若未行治療，48 h病死率可達(dá)75%，1周病死率近90%。AD產(chǎn)生的基礎(chǔ)可能是高血壓作用于血管壁，在血管內(nèi)流動的血液對血管壁產(chǎn)生巨大的縱向和橫向切應(yīng)力；這些機(jī)械的切應(yīng)力隨心動周期而呈節(jié)律性地作用于血管壁，其中心臟射血期的左心室收縮速率與此切應(yīng)力的大小密切相關(guān)，即AD分離的形成和擴(kuò)展與左心室收縮速率有關(guān)；所以護(hù)理人員應(yīng)該同時注意血壓和心率的控制[3]。血壓與休克呈不平行的關(guān)系為本病的特殊性[4]；血壓升高以后，血液對血管壁的壓力增大，心率過快增加了其對主動脈壁的沖擊次數(shù)，從而增加AD破裂的風(fēng)險[5-6]。同時AD患者的心理因素也對疾病本身造成了極大的危害[7-8]。如何降低AD的死亡率和并發(fā)癥成為了醫(yī)護(hù)人員工作的重點，尤其是患者循環(huán)的穩(wěn)定性尤為重要。

右美托咪定是種新型、高選擇性a2腎上腺素能受體激動劑，具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜、抗焦慮、鎮(zhèn)痛和降低心率作用，且無呼吸抑制作用，通過降低交感神經(jīng)活性穩(wěn)定血流動力學(xué)。其選擇性a2腎上腺素受體激動作用是可樂定的8倍[9-10]。右美托咪定作用于主動脈夾層的患者，不僅能夠發(fā)揮其強(qiáng)大的抗交感神經(jīng)活性的作用，使夾層患者血流動力學(xué)穩(wěn)定，防止血流動力學(xué)波動導(dǎo)致的主動脈夾層破裂，同時還能夠發(fā)揮強(qiáng)大的抗焦慮，鎮(zhèn)靜以及鎮(zhèn)痛作用。另外，右美托咪定很少導(dǎo)致呼吸抑制發(fā)生，相比經(jīng)典的阿片類鎮(zhèn)痛藥物更加安全。急性的劇烈疼痛能夠興奮交感神經(jīng)，增加全身血管的阻力，使心率增快和血壓升高，患者機(jī)體難以承受血壓的大幅波動，從而增加夾層撕裂的危險，不利于病情的控制甚至?xí)铀賷A層的破裂[11]。有研究[12]表明，右美托咪定能夠有效降低心輸出量及心臟前后負(fù)荷、減慢心率、降低心肌耗氧量、增加心內(nèi)膜血液供應(yīng)，使心肌氧供需更加平衡，具有一定的心肌保護(hù)作用。

本研究中應(yīng)用右美托咪定持續(xù)泵入和經(jīng)典的嗎啡鎮(zhèn)痛相比較，在分別給予右美托咪定和嗎啡后，在T2、T3、T4時間點，觀察組患者的Ramsay評分比對照組高，VAS評分比對照組低；觀察組T2-T4的Ramsay評分為2～3分，清醒且能聽指令，VAS基本在3分以內(nèi)，基本生活都不受限。這說明右美托咪定既大大減輕了患者的急性胸痛，同時又使患者得到了充分的鎮(zhèn)靜，起到了抗焦慮的作用；而且又不至于大量使用而產(chǎn)生嚴(yán)重的并發(fā)癥(如呼吸抑制，嗜睡等)，達(dá)到了很好的臨床用藥目的。其機(jī)制可能是右美托咪定通過抑制交感神經(jīng)的興奮，降低了血管的興奮性，通過壓力和頻率的降低來減弱對夾層血管壁的沖擊，從而對夾層的患者起到了保護(hù)作用。AD患者處于過度的應(yīng)激狀態(tài)下，下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)激素軸系統(tǒng)、藍(lán)斑-交感-腎上腺髓質(zhì)軸系統(tǒng)的過度興奮和胰島素抵抗的發(fā)生使皮質(zhì)醇、腎上腺素、去甲腎上腺素、血糖合成和分泌增加。這些變化均對其產(chǎn)生極為不利的影響[13]，使得患者內(nèi)分泌、內(nèi)環(huán)境紊亂，進(jìn)而影響心血管系統(tǒng)。而右美托咪定能夠抑制交感神經(jīng)的興奮，降低AD患者各種不良應(yīng)激反應(yīng)，對患者自身也是個保護(hù)作用。同時，AD患者由于其主動脈壁的撕裂導(dǎo)致疼痛、恐慌、有瀕死感，患者的煩躁情緒會更進(jìn)一步加重夾層的撕裂，形成惡性循環(huán)[14]。積極有效的護(hù)理干預(yù)能夠減少患者的不良情緒[15]。由于右美托咪定的強(qiáng)大鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛作用，大大改善了患者恐懼和緊張的心理狀態(tài)，從而也有利于穩(wěn)定血壓和心率，控制患者的循環(huán)狀態(tài)，減少血管的撕裂，為手術(shù)爭取時間，降低了死亡率和并發(fā)癥。

本研究中觀察組患者的血壓和心率在T2-T4都比對照組低，可能與右美托咪定的抑制交感神經(jīng)，減少中樞及外周神經(jīng)末梢去甲腎上腺素的釋放，降低血液兒茶酚胺濃度有關(guān)。這也說明在主動脈夾層患者重癥監(jiān)護(hù)室的圍術(shù)期治療中，可以應(yīng)用右美托咪定協(xié)同降壓藥來控制患者的血壓的，通過抑制患者的交感神經(jīng)發(fā)揮降壓作用，從而減少降壓藥的使用劑量和使用時間，減少患者體內(nèi)硝化物蓄積，從而能夠促進(jìn)臨床醫(yī)師判斷患者意識和病情的發(fā)展情況，更有利于臨床治療。

綜上所述，右美托咪定在Stanford B型主動脈夾層患者圍術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用，能夠通過抑制交感神經(jīng)興奮、降壓、抗焦慮、鎮(zhèn)痛等作用，使患者循環(huán)更穩(wěn)定，減少患者的應(yīng)激反應(yīng)，減少對主動脈夾層的沖擊和破壞，為手術(shù)治療爭取時間，值得臨床推廣應(yīng)用。同時由于本研究樣本量及觀察指標(biāo)的限制，在今后的研究中應(yīng)加大樣本量和增加圍術(shù)期的觀察指標(biāo)，從而更進(jìn)一步地論證右美托咪定在主動脈夾層患者圍術(shù)期護(hù)理中應(yīng)用的安全性和有效性。

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Dexmedetomidine; Stanford B-aortic dissection; Chest pain; Sedation and analgesia; Nursing

R473.54,R543.1

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.24.014

河南省洛陽市科技公關(guān)項目(編號：1503006A-2)

蘇新娟(1978-)，女，河南洛陽，本科，主管護(hù)師，從事臨床護(hù)理工作

胡杰，E-mail：13721624858@163.com

2017-07-01)