限制性液體復(fù)蘇對(duì)膿毒性休克患者心肌損傷和血流動(dòng)力學(xué)的影響

高京嬌

限制性液體復(fù)蘇對(duì)膿毒性休克患者心肌損傷和血流動(dòng)力學(xué)的影響

高京嬌

目的探討限制性液體復(fù)蘇對(duì)膿毒性休克患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)和心肌損傷的影響。方法選取朝陽(yáng)市中心醫(yī)院接診的膿毒性休克患者57例作為研究對(duì)象，分為兩組，對(duì)照組26例患者實(shí)施積極液體復(fù)蘇，試驗(yàn)組31例患者實(shí)施限制性液體復(fù)蘇，比較兩組患者治療前后血流動(dòng)力學(xué)和心肌損傷標(biāo)志的改變。結(jié)果干預(yù)前，兩組患者心率（HR）、中心靜脈壓（CVP）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、N末端B型腦鈉肽前體（NT-proBNP）、心肌肌鈣蛋白Ⅰ（cTnⅠ）和C反應(yīng)蛋白（CRP）差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；干預(yù)3 d及干預(yù)7 d后，兩組MAP、CVP、HR、NT-proBNP、CRP和cTnⅠ均顯著改善，試驗(yàn)組在干預(yù)后不同時(shí)點(diǎn)CVP與MAP均顯著高于對(duì)照組，HR、NTproBNP、CRP和cTnⅠ均顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。結(jié)論限制性液體復(fù)蘇方案適用于膿毒性休克的治療，可顯著改善患者心肌功能和血流動(dòng)力學(xué)。

限制性液體復(fù)蘇；膿毒性休克；心肌損傷；血流動(dòng)力學(xué)

膿毒癥根據(jù)病情程度分為膿毒性休克、重度膿毒癥及膿毒癥。當(dāng)膿毒癥患者出現(xiàn)組織灌注不足與器官功能障礙癥狀后，代表其病情已經(jīng)進(jìn)入重度膿毒癥階段，而在患者經(jīng)過(guò)初始快速補(bǔ)液治療后，其血乳酸濃度超過(guò)4 mmol/L，或表現(xiàn)為少尿，或處于長(zhǎng)期低血壓等組織低灌注狀態(tài)時(shí)，說(shuō)明其處于膿毒性休克階段，易造成多器官功能障礙，更為嚴(yán)重者會(huì)表現(xiàn)為臟器衰竭，有較高致死率[1-2]。液體復(fù)蘇為治療膿毒癥的常規(guī)方法[3]，但早期積極液體復(fù)蘇與限制性液體復(fù)蘇對(duì)膿毒性休克的救治效果一直存在爭(zhēng)議。本研究就兩種液體復(fù)蘇方式對(duì)膿毒性休克患者心肌損傷標(biāo)志物與血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的影響進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取朝陽(yáng)市中心醫(yī)院2014年4月至2016年3月收治的57例膿毒性休克患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合國(guó)際重度膿毒癥與膿毒性休克診療指南》（2012年）[4]中提出的標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)診斷確診為膿毒性休克；②均簽署了知情同意書(shū)；③患者急性生理與慢性健康狀況評(píng)分在12分以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤或心、腎功能不全；②處于哺乳期或妊娠期；③發(fā)病在72 h以上；④發(fā)病24 h內(nèi)接受多巴胺等血管活性藥物救治。根據(jù)液體復(fù)蘇方式不同分組，將26例以積極液體復(fù)蘇方式救治患者歸為對(duì)照組，將31例以限制性液體復(fù)蘇救治的患者作為試驗(yàn)組。對(duì)照組患者中，男17例，女9例，年齡41～73歲，平均（62±6）歲；原發(fā)疾?。褐匕Y肺炎6例，創(chuàng)傷并發(fā)重度感染11例，燒傷并發(fā)重度感染9例。試驗(yàn)組患者中，男19例，女12例，年齡43～75歲，平均（64±6）歲；原發(fā)疾?。褐匕Y肺炎7例，創(chuàng)傷并發(fā)重度感染19例，燒傷并發(fā)重度感染5例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法入選患者均予以血管活性類(lèi)、抗生素類(lèi)藥物治療，對(duì)患者實(shí)施連續(xù)心電監(jiān)護(hù)，全面掌握患者血氧分壓、呼吸、血壓等指標(biāo)變化。對(duì)照組開(kāi)展積極液體復(fù)蘇，對(duì)患者進(jìn)行早期、快速補(bǔ)充體液治療，將患者平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure,MAP）維持在約為70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。試驗(yàn)組開(kāi)展限制性液體復(fù)蘇，根據(jù)患者M(jìn)AP波動(dòng)情況調(diào)整體液輸注量，當(dāng)患者M(jìn)AP維持在50～60 mmHg時(shí)，將輸液速度降低，使其維持在約為50 mmHg左右，期間確保患者呼吸通暢。

1.3 觀察指標(biāo)于干預(yù)前1 d和干預(yù)3 d、7 d后檢測(cè)兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)與心肌損傷標(biāo)志物變化。血流動(dòng)力學(xué)主要觀察指標(biāo)有心率（heart rate,HR）、中心靜脈壓（central venous pressure,CVP）和MAP。心肌損傷標(biāo)志物主要有血漿N末端B型腦鈉肽前體（N terminal pro brain natriuretic peptide type B,NT-proBNP）、心肌肌鈣蛋白Ⅰ（cardiac troponin, cTnⅠ）和C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein,CRP），NTproBNP與cTnⅠ的檢測(cè)方式為酶聯(lián)免疫吸附法，CRP的檢測(cè)方式為使用Synchion生化分析儀。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析使用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 23.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量結(jié)果表示為±s，組間比較行成組t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)結(jié)果用百分率表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較干預(yù)前，兩組患者HR、CVP和MAP比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；干預(yù)3 d及干預(yù)7 d后，兩組MAP、CVP和HR均顯著改善，試驗(yàn)組在干預(yù)后不同時(shí)點(diǎn)CVP與MAP均顯著高于對(duì)照組，HR顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 心肌損傷標(biāo)志物比較干預(yù)前，兩組患者CRP、NTproBNP和cTnⅠ比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；干預(yù)3 d及干預(yù)7 d后，兩組NTproBNP、CRP和cTnⅠ均顯著改善，試驗(yàn)組在干預(yù)后各個(gè)時(shí)點(diǎn)NTproBNP、CRP和cTnⅠ均顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

膿毒癥多是感染所造成的炎性反應(yīng)綜合征，表現(xiàn)為單個(gè)或多個(gè)臟器功能障礙，該疾病臨床癥狀變化快，病死率高。據(jù)報(bào)道[5-6]，以往我國(guó)每年有400萬(wàn)以上膿毒癥病死患者，該疾病的病死率相對(duì)較高。隨著血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)和心肌損傷功能檢測(cè)技術(shù)的不斷完善，有研究發(fā)現(xiàn)，膿毒癥患者心肌功能和血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化與病情發(fā)展有著較為密切的關(guān)聯(lián)[7]。膿毒癥的主要發(fā)病機(jī)制就是由于患者發(fā)生全身炎性反應(yīng)綜合征，繼而造成有效血容量不足，使微循環(huán)受到障礙，機(jī)體各個(gè)組織均處于重度缺氧狀態(tài)，導(dǎo)致炎性反應(yīng)加重，并使機(jī)體處于惡性循環(huán)狀態(tài)。

液體復(fù)蘇由于能夠通過(guò)調(diào)節(jié)機(jī)體紊亂，改善患者機(jī)體循環(huán)功能，使其達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)，對(duì)降低炎性反應(yīng)、改善組織灌注、延長(zhǎng)患者生命周期及預(yù)后具有顯著作用，因而，近年來(lái)普遍運(yùn)用于膿毒性休克治療中，其能夠通過(guò)提高患者組織灌注水平而對(duì)膿毒癥預(yù)后產(chǎn)生改善作用。既往研究認(rèn)為，膿毒癥的治療應(yīng)采用快速、早期、大量液體復(fù)蘇（即積極液體復(fù)蘇管理策略）[8]，但后期有專(zhuān)家證實(shí)，該方案能夠造成患者血液丟失，使其機(jī)體內(nèi)環(huán)境更加紊亂[9]。而限制性液體復(fù)蘇則以控制輸液速度、輸注相對(duì)補(bǔ)液量為原則，在機(jī)體原有環(huán)境與復(fù)蘇治療之間折取平衡點(diǎn)，使患者機(jī)體環(huán)境能夠得到顯著改善，避免代償失常所引發(fā)的后果，因而限制性液體復(fù)蘇方案具有更好的治療效果。

表1 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較(±s)

注：與干預(yù)前比較，aP＜0.05；與干預(yù)3 d比較，bP＜0.05；與對(duì)照組比較，cP＜0.05

組別 例數(shù) 干預(yù)前 干預(yù)3 d 干預(yù)7 d 干預(yù)前 干預(yù)3 d 干預(yù)7 d 干預(yù)前 干預(yù)3 d 干預(yù)7 d HR(次/min) CVP(kpa) MAP(mmHg)對(duì)照組 26 116±14 95±11a 84±10ab 0.43±0.180.49±0.21a0.77±0.29ab58±17 64±17a 72±18ab試驗(yàn)組 31 118±14 81±12ac 75±11abc 0.39±0.170.62±0.28ac0.83±0.32abc55±15 71±16ac 76±18abc

表2 兩組患者心肌損傷標(biāo)志物比較(±s)

表2 兩組患者心肌損傷標(biāo)志物比較(±s)

注：與干預(yù)前比較，aP＜0.05；與干預(yù)3 d比較，bP＜0.05；與對(duì)照組比較，cP＜0.05

對(duì)照組 26 1514±127 1306±117a 1166±102ab1.6±0.51.4±0.3a1.26±0.24ab78±13 64±12a 42±10ab試驗(yàn)組 31 1528±115 1135±112ac 958±102abc1.6±0.61.2±0.4ac1.04±0.22abc81±13 51±12ac26±8abc

本研究通過(guò)分析積極液體復(fù)蘇方案與限制性液體復(fù)蘇方案在膿毒性休克患者救治中對(duì)其心肌損傷標(biāo)志物指標(biāo)與血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的影響，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組在干預(yù)3 d及干預(yù)7 d后，血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)HR和心肌損傷標(biāo)志物指標(biāo)CRP、NT-proBNP、cTnⅠ均顯著低于對(duì)照組，MAP、CVP均顯著高于對(duì)照組。這說(shuō)明限制性液體復(fù)蘇方案在膿毒性休克患者的治療中具有更好的救治效果。本研究盡管對(duì)積極液體復(fù)蘇管理策略和限制性液體復(fù)蘇方案治療膿毒癥休克患者在心肌功能與血流動(dòng)力學(xué)方面進(jìn)行了較為全面的分析，但未對(duì)兩組患者的生存期、生命質(zhì)量進(jìn)行預(yù)后評(píng)估，未對(duì)治療所產(chǎn)生的不良反應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)統(tǒng)計(jì)，更為完善的研究還需進(jìn)一步開(kāi)展。

綜上所述，限制性液體復(fù)蘇方案適用于膿毒癥休克患者治療中，可顯著改善患者心肌損傷病情，使其血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)更為穩(wěn)定。

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10.12010/j.issn.1673-5846.2017.12.047

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