融合牙根尖周病顯微根管治療的臨床體會

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 口腔科，安徽 蕪湖 241001)

·臨床醫(yī)學(xué)·

融合牙根尖周病顯微根管治療的臨床體會

張 韋，許 亮

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 口腔科，安徽 蕪湖 241001)

目的：探討顯微根管術(shù)治療融合牙根尖周病的臨床療效。方法選取我科接治的5例融合牙根尖周炎患者，在根管顯微鏡輔助下對根管進(jìn)行探查并疏通，選取TFA自適應(yīng)鎳鈦根管系統(tǒng)對根管進(jìn)行機(jī)動預(yù)備，生物陶瓷材料iroot sp配合熱牙膠垂直加壓充填根管。結(jié)果5例患牙根管治療術(shù)后2年復(fù)查無自覺癥狀，患牙咀嚼功能良好。X線片顯示原有根尖周病變逐漸消失，牙周膜間隙正常。結(jié)論顯微根管技術(shù)是治療融合牙根尖周病的有效方法。

根管填充；熱牙膠；融合牙；顯微根管治療術(shù)；根管超聲蕩洗

融合牙是牙齒形態(tài)發(fā)育異常的一種，它是在牙齒發(fā)育過程中由于兩個正常的牙胚釉質(zhì)和(或)牙本質(zhì)融合在一起而成，冠根可以是完全融合也可以是不完全融合[1]。前牙區(qū)發(fā)生概率較高，乳牙列、恒牙列均可發(fā)生，乳牙列較恒牙列多見，單側(cè)發(fā)生多見，雙側(cè)對稱發(fā)生的融合牙較為少見，上下頜發(fā)病率無明顯差異，偶見前磨牙和磨牙發(fā)生融合，正常牙和多生牙也可發(fā)生融合，融合牙根管系統(tǒng)復(fù)雜，根管治療難度大。本文結(jié)合我們收治的5例融合牙病例，探討顯微根管術(shù)在牙根尖周病治療中的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2010～2015年我院口腔科接診和外院轉(zhuǎn)診的經(jīng)X片和臨床檢查初步診斷為融合牙根尖周病患牙5例，其中3例為左下側(cè)切牙和尖牙融合，另外2例為右下中切牙和側(cè)切牙的融合。患牙具有保留價值，患者全身健康，同意進(jìn)行顯微根管治療。

1.2 使用設(shè)備及材料 口腔根管顯微鏡(Zeiss，德國)，根管超聲治療儀(賽特力P5，法國)，ET18D、ETBD 、K10、K15超聲工作尖，根管探針DG16，根管長度測量儀(登士柏，美國)，多功能電動根管馬達(dá)(VDW GOLD，德國)，全能熱牙膠充填機(jī)(卡瓦思博安，美國)，10#、15#顯微根管銼(VDW，德國)，TFA機(jī)用根管銼，橡皮障(科爾，美國)；濃度3%NaClO，17%EDTA溶液， Ca(OH)2根管消毒糊劑。

1.3 方法 患牙均在橡皮障隔濕下進(jìn)行，根管顯微鏡下結(jié)合超聲工作尖制備并修整融合牙開髓入口，利用10#根管銼疏通根管并測定其工作長度，鎳鈦器械(TFA)冠向下預(yù)備， 3%NaClO配合超聲根管蕩洗3 min，Ca(OH)2根管消毒糊劑+暫封王封。2周后復(fù)診患牙無不適，無叩痛，根管無滲出無異味，復(fù)測根長，試尖，iroot sp+熱牙膠垂直加壓充填，配合超聲根管蕩洗清理髓室，37%磷酸酸蝕30 s，3M第8代全能型特效粘結(jié)劑+3M流體樹脂封閉根管口+3M2350xt樹脂分層斜形充填，調(diào)牙合。建議觀察1～2周后行修復(fù)體修復(fù)，術(shù)后定期復(fù)查，包括X線片檢查和臨床檢查。

2 結(jié)果

5例患牙中3例冠根完全融合，單根單根管；2例牙冠分離，牙根融合，單根雙根管，根尖1/3處2根管融合。5例患牙經(jīng)根管預(yù)備處理后臨床癥狀基本完全消失，術(shù)后定期復(fù)查顯示：患牙冠部充填物或者修復(fù)體完好，咀嚼功能良好，牙周組織健康，X線片顯示根尖周病變范圍逐漸縮小或消失。

典型病例：患者男，37歲。因左下前牙咀嚼痛3周，持續(xù)性跳痛2 d，2014年8月于我科就診，檢查32，33牙牙冠融合，融合牙唇側(cè)可見兩牙冠解剖外形，融合牙近中部分為側(cè)切牙形態(tài)，遠(yuǎn)中部分為尖牙形態(tài)。兩牙之間見一從切端延伸至唇面中1/3縱行融合淺溝，色素沉著,未探及明顯齲壞。32牙切端磨耗嚴(yán)重，融合牙叩痛()，無松動，牙周探診深度正常，唇側(cè)黏膜潮紅，有壓痛，無明顯腫脹，左下頜淋巴結(jié)腫大有壓痛，溫度刺激和牙髓活力電測試無反應(yīng)，42牙缺失，41牙43牙之間無明顯間隙，余牙未見數(shù)目和形態(tài)異常(圖1)。X線及錐形束CT(CBCT)示: 32牙磨耗面近髓角，融合牙冠根完全融合(圖2)，牙根較鄰牙長，2個髓室影像，近頸部融合成1個根管，根尖周暗影，牙周膜間隙增寬。

圖1 唇側(cè)口內(nèi)照(a)及舌側(cè)口內(nèi)照(b)

圖2 CBCT示32、33牙根部融合

患牙根管治療術(shù)后X線片示根管充填致密，根尖糊劑部分超充(圖3)，2年后復(fù)查患者無自覺癥狀，患牙咀嚼功能良好。X線片顯示融合牙根尖周原有病變消失，牙周膜間隙正常，超充糊劑部分吸收(圖3)。

a.治療前；b.根充完成后；c.2年后復(fù)查

圖3 治療前后及復(fù)查X線片

3 討論

融合牙和雙生牙都屬于牙齒發(fā)育形態(tài)異常的兩種常見類型，其病因不明確，可能與遺傳因素和創(chuàng)傷相關(guān)[1]。融合牙是由兩個正常的牙胚融合在一起而成[2],根據(jù)融合發(fā)生時間的早晚可表現(xiàn)為冠根完全融合、冠部融合而根部分離或者冠部分離而根部融合，牙齒有一個或者兩個根管。雙生牙是由于一個牙胚試圖分開，常表現(xiàn)為一個完全或者不完全分開的牙冠，兩個牙冠形態(tài)類似，有一個共同的牙根和根管[3-4]。在臨床情況下，融合牙病例有先天缺牙的表現(xiàn)，5例病例中，有1例患者左下42牙先天缺失，否認(rèn)拔牙史，而雙生牙所在牙弓內(nèi)牙齒數(shù)目基本正常。依據(jù)牙弓內(nèi)牙齒數(shù)目是否缺失鑒別融合牙和雙生牙雖然實用但不是很可靠，尤其是融合牙的正常鄰牙缺失或者融合牙與多生牙融合時，此種情況據(jù)此兩者難以鑒別[5]。融合牙因牙齒形態(tài)異常，縱行融合溝的溝槽處易滯留菌斑，牙周健康難以維護(hù)，容易出現(xiàn)牙體牙髓、牙周、顳下頜關(guān)節(jié)、美觀等方面的問題[6]。有些病例中為了達(dá)到美學(xué)和功能的重建，治療可能需要牙體牙髓科、牙槽外科、牙周科、修復(fù)科和正畸科等學(xué)科的綜合治療。

根管治療已成為各類根尖周病最主要的治療方法。顯微根管治療技術(shù)是指在根管顯微鏡輔助下進(jìn)行的根管治療，利用放大和照明的特性提高髓腔內(nèi)復(fù)雜根管系統(tǒng)的可視性，使術(shù)者能夠清晰地見到根管系統(tǒng)的解剖細(xì)節(jié)，指導(dǎo)操作者更加徹底地清除根管系統(tǒng)內(nèi)的隱匿區(qū)域的感染物質(zhì)，嚴(yán)密封閉根管系統(tǒng)，提高根管治療的成功率[7]。我們在對融合牙的顯微根管治療過程中配合使用了橡皮障隔離系統(tǒng)、超聲治療系統(tǒng)、自適應(yīng)根管器械系統(tǒng)TFA、生物陶瓷材料iroot sp和熱牙膠垂直加壓系統(tǒng)。橡皮障隔離系統(tǒng)的使用是開展顯微根管治療的基本條件,它有效地將頰舌等軟組織隔離開來，無需頻繁檢測隔離情況和更換棉卷，不僅獲得一個干燥無菌的治療區(qū)，減少治療過程中交叉感染，還能保護(hù)患者避免吞下異物和軟組織損傷，有助于提高根管治療的效率和預(yù)后。超聲系統(tǒng)是顯微根管治療術(shù)中重要的輔助設(shè)備[8]，超聲工作尖可有效減少器械在顯微鏡下對視野的阻擋。5個病例均使用賽特力P5超聲工作尖ETBD尋找定位了融合牙的根管, 在顯微鏡放大視野下修整開髓口，可避免去除過多的牙體組織，選取自適應(yīng)根管器械系統(tǒng)TFA以冠向下技術(shù)對根管進(jìn)行物理預(yù)備。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報道，對比同為往復(fù)運動鎳鈦系統(tǒng)的TAF、Reciproc 和Waveone，發(fā)現(xiàn)TAF、Reciproc比Waveone更耐周期疲勞，就預(yù)備后引起的牙本質(zhì)微裂紋而言，TFA最少，維持原根管形態(tài)的能力最好、根管偏移少、中心定位好[9]。在鎳鈦銼器械(TFA)預(yù)備至SM3 (06/25號)達(dá)到工作長度后利用超聲的聲流效應(yīng)和空穴效應(yīng)配合1%NaClO進(jìn)行超聲蕩洗2 min，輔助去除髓腔和根管內(nèi)的感染物質(zhì)。為預(yù)防和治療根尖周病創(chuàng)造良好的生物學(xué)環(huán)境，除了細(xì)致的根管的清理和成形外，還必須實現(xiàn)有效的根管三維嚴(yán)密充填。選擇一種良好的根管封閉劑是根管治療成功的關(guān)鍵因素，iroot sp是一種新型的生物陶瓷材料，具有良好的根尖封閉性、化學(xué)穩(wěn)定性、生物相容性、促進(jìn)成骨性、抗菌性和X線阻射性同時可增強根管抗折性[10]，在根管顯微鏡下通過將根管內(nèi)的牙膠分段加熱加壓，使牙膠能更好適應(yīng)根管壁表面，擠入根管內(nèi)不規(guī)則區(qū)和狹窄區(qū)，充填根管交通支和根管的峽部，結(jié)合iroot sp封閉劑封閉根尖孔，形成嚴(yán)密的三維充填，提高根管充填的質(zhì)量。

根管顯微鏡是現(xiàn)代牙髓病學(xué)領(lǐng)域中必要的輔助設(shè)備，“看得見才能做得好”是顯微根管治療遵循的重要原則[11]。綜上所述，顯微根管技術(shù)是治療融合牙牙髓病和根尖周病的有效方法，在根管顯微鏡下能對融合牙進(jìn)行更精細(xì)的根管清理成型，結(jié)合生物陶瓷材料iroot sp和熱牙膠垂直加壓法能獲得良好臨床療效，為臨床醫(yī)師進(jìn)行融合牙的根管治療提供經(jīng)驗。

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Clinicalexperienceofendodonticmicrosurgeryforfusedperiapicalperiodontaldisease

ZHANGWei，XULiang

Department of Stomatology, The First Affiliated Hospital of Wannan Medical College, Wuhu 241001,China

Objective：To assess the clinical efficacies of endodontic microsurgery for fused periapical periodontal disease.Methods: Five patients with fused periapical periodontitis were included, and treated in our department with assistance of micro-instruments and magnification devices. The root canal was explored and dredged, prepared with TFA adaptive nickel titanium root canal system and filled with hot gutta percha by vertical compaction plus biological ceramic material(iroot sp).Results: Reexamination after two years indicated no subjective symptoms, yet better chewing function in the five patients. Periapical radiography of the fused teeth showed that the original periapical lesions were disappeared gradually and periodontal membrane space was normally recovered.Conclusion: Endodontic microsurgery can be effective for fused periapical periodontal disease in clinic.

root canal filling; hot gutta percha; fused teeth；endodontic microsurgery; pulp canal ultrasonic oscillation

1002-0217(2017)06-0576-03

2017-04-04

張 韋(1987-),女,住院醫(yī)師,(電話) 13655534068,(電子信箱)815199607@qq.com。

R 781.34

A

10.3969/j.issn.1002-0217.2017.06.020