中央型氣道非小細胞肺癌臨床病理特征與中醫(yī)證候相關性研究

于維霞，楊保林，張楠

1.北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院，北京 100700；2.煤炭總醫(yī)院，北京 100028

中央型氣道非小細胞肺癌臨床病理特征與中醫(yī)證候相關性研究

于維霞1，楊保林1，張楠2

1.北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院，北京 100700；2.煤炭總醫(yī)院，北京 100028

目的 探討中央型氣道非小細胞肺癌的臨床病理特征及其與中醫(yī)證候的關系。方法 通過對109例肺癌患者問診及體格檢查等確定中醫(yī)證候，對患者治療時切除、常規(guī)病理檢查后的剩余標本HE染色后進行病理學診斷及研究。分析患者臨床病理特征與中醫(yī)證候的關系。結果 中央型氣道非小細胞肺癌由鱗癌（69/109，63.3%）、涎腺型癌（27/109，24.8%）、腺癌（10/109，9.2%）和其他少見癌（腺鱗癌，2/109，1.8%；肉瘤樣癌，1/109，0.9%）組成。老年（＞60歲）、男性、長期吸煙者以鱗癌多見，年輕、女性、無吸煙史患者以涎腺型癌為主。鱗癌及涎腺型癌均以氣陰兩虛證最為多見，分別占41.4%（29/70）及40.7%（11/27）；腺癌以氣虛痰濕證最為多見，占50.0%（6/12）。在不同的性別組、吸煙史組及卡氏評分組中，中醫(yī)證候的構成比差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，P＜0.01）。男性、吸煙患者以氣陰兩虛證為主，女性、無吸煙史者以氣虛痰濕證及陰虛熱毒證為主；卡氏評分≥60分組以氣陰兩虛證最為多見，＜60分組以氣虛痰濕證最為多見。結論 非小細胞肺癌患者組織學類型構成與年齡、性別、吸煙史有關，不同年齡、性別、吸煙史的患者中醫(yī)證型分布也不相同。

中央型氣道；非小細胞肺癌；病理組織學類型；中醫(yī)證候

原發(fā)性中央型氣道非小細胞肺癌是指原發(fā)于氣管、主支氣管和右中間段支氣管的非小細胞性惡性上皮性腫瘤，與其他部位肺癌相比，該部位腫瘤在病理組織學特征、臨床特點、中醫(yī)證候分布等方面有特殊性。本研究探討中央型氣道非小細胞肺癌的臨床病理特點及中醫(yī)證候分布情況，分析中醫(yī)證候與病理組織學、臨床特征、腫瘤TNM分期等的相關性，為中央型氣道非小細胞肺癌的中西醫(yī)結合治療提供參考依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 研究對象

共納入2013年6月－2014年5月間煤炭總醫(yī)院腫瘤微創(chuàng)治療中心收治的經(jīng)支氣管鏡介入性治療的肺癌患者109例，病理學診斷證實為原發(fā)性非小細胞肺癌，臨床分期為Ⅲ、Ⅳ期，病變部位為中央型氣道。年齡29～86歲，中位年齡62歲；男性91例，女性18例。卡氏評分＜60分者17例，≥60分者92例；有吸煙史（持續(xù)吸煙10年以上，＞5支/d）者90例，無吸煙史者19例；臨床分期ⅢA期13例，ⅢB期48例，Ⅳ期48例。

1.2 納入標準

①病理組織學證實為原發(fā)性非小細胞肺癌，包括鱗癌、涎腺型癌、腺癌及其他少見類型癌；②經(jīng)手術治療、放療、化療或靶向治療結束3個月以上者；③年齡18～90歲，預計存活3個月以上者；④神志清楚，能夠進行語言交流；⑤試驗開始前患者知情同意。

1.3 排除標準

①有心、肝、腎等嚴重疾病及嚴重功能障礙、精神病患者；②術后不足3個月，或放療、化療結束不足3個月者；③腫瘤晚期或其他疾病晚期瀕臨死亡者。

2 研究方法

2.1 組織處理及病理學觀察

取患者治療時切除、常規(guī)病理檢查后的剩余標本，經(jīng)中性緩沖福爾馬林固定8～72 h，自動脫水機脫水，常規(guī)石蠟包埋，制備厚度4 μm連續(xù)切片，HE染色。所有切片均由2名高級職稱病理醫(yī)師分別雙盲組織學觀察，必要時經(jīng)免疫組化鑒別診斷。對診斷有分歧的病例則在多頭鏡下共同協(xié)商確定組織學診斷。

2.2 病理診斷標準

非小細胞肺癌的診斷根據(jù)2015年肺、胸膜、胸腺及心臟腫瘤WHO分類[1]；非小細胞肺癌TNM分期及臨床分期標準根據(jù)美國癌癥聯(lián)合委員會（American Joint Committee on Cancer，AJCC）的分期手冊第7版[2]；肺癌患者體力狀況卡氏評分根據(jù)Kelly C M等[3]標準。

2.3 中醫(yī)辨證標準

患者入院后行支氣管鏡介入治療前，參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[4]，由2名經(jīng)驗豐富的副主任醫(yī)師或以上人員進行辨證分型。①氣虛痰濕證：咳嗽，痰多，氣憋，胸悶胸痛，神疲乏力，納呆便溏，舌質(zhì)淡胖或有齒印，舌苔白膩，脈濡緩或濡滑；②陰虛熱毒證：咳嗽，無痰或少痰，或痰中帶血，胸悶氣促，心煩寐差，口干，大便干結，低熱盜汗，舌質(zhì)紅，舌苔薄黃或花剝，或光絳無苔，脈細數(shù)；③氣陰兩虛證：咳嗽，痰少，或痰稀而黏，或痰中帶血，咳聲低弱，氣短喘促，神疲乏力，面色白，惡風，自汗或盜汗，口干少飲，舌質(zhì)紅或淡紅，有齒印，苔薄，脈細弱；④氣血瘀滯證：咳嗽不暢，胸悶氣憋，胸痛有定處，如錐如刺，大便干結，或痰血黯紅，口唇紫黯，舌質(zhì)紫黯，或有瘀斑，苔薄，脈弦或澀。

2.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行分析。使用非參數(shù)的卡方檢驗，分析各臨床病理特征（性別、年齡、吸煙史、病理類型、臨床分期等）與中醫(yī)證候分布的關系。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

3 結果

3.1 中醫(yī)證候及病理組織學類型組成

109例中央型氣道非小細胞肺癌中醫(yī)證候分類：氣虛痰濕證36例，陰虛熱毒證12例，氣陰兩虛證40例，氣血瘀滯證21例，見表1。

病理組織類型：鱗癌69例（63.3%），涎腺型癌27例（24.8%），腺癌10例（9.2%），其他為腺鱗癌2例、癌肉瘤1例。涎腺型癌中腺樣囊性癌最多見，其次為肌上皮癌及涎腺腺癌（非特指），其中肌上皮癌及涎腺腺癌（非特指）為罕見的原發(fā)于肺的涎腺型癌。涎腺型比例高為本組中央型氣道非小細胞肺癌的顯著特點。詳見表2。

表1109 例中央型氣道非小細胞肺癌患者中醫(yī)證候分布

表2109 例中央型氣道非小細胞肺癌患者臨床病理情況

3.2 病理組織學類型與中醫(yī)證候的關系

非小細胞肺癌選擇治療方案時，腺癌或有腺樣分化的癌為一類，其他為一類，故將腺癌與腺鱗癌合并，鱗癌與癌肉瘤合并。4種中醫(yī)證候與病理組織學類型之間構成比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。鱗癌類及涎腺型癌均以氣陰兩虛證最為多見，分別占41.4%、40.7%；腺癌類以氣虛痰濕證最為多見，占50.0%。陰虛熱毒證在腺癌中也有較高比例（33.3%），鱗癌及涎腺型癌中陰虛熱毒證所占比例較低，見表3。

表3 不同病理組織學類型中央型氣道非小細胞肺癌患者中醫(yī)證候分布[例（%）]

3.3 性別與中醫(yī)證候的關系

不同性別患者其中醫(yī)證候構成比也不同，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。男性以氣陰兩虛證為主（40.7%），其次為氣虛痰濕證（31.9%）；女性則以氣虛痰濕證及陰虛熱毒證所占比例較高，均為38.9%，見表4。

表4 不同性別中央型氣道非小細胞肺癌患者中醫(yī)證候分布[例（%）]

3.4 卡氏評分與中醫(yī)證候的關系

卡氏評分≥60分組與＜60分組中醫(yī)證候的構成比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。其中≥60分組以氣陰兩虛證最為多見（42.4%），＜60分組以氣虛痰濕證最為多見（70.6%），見表5。

表5 不同卡氏評分中央型氣道非小細胞肺癌患者中醫(yī)證候分布[例（%）]

3.5 吸煙史與中醫(yī)證候的關系

有吸煙史患者與無吸煙史患者的中醫(yī)證候構成比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。有吸煙史患者氣陰兩虛證最常見，陰虛熱毒證少見；無吸煙史患者氣虛痰濕證、陰虛熱毒證及氣陰兩虛證均為31.6%，氣血瘀滯證少見，見表6。

表6 有無吸煙史的中央型氣道非小細胞肺癌患者中醫(yī)證候分布[例（%）]

3.6 年齡、TNM分期及臨床分期與中醫(yī)證候的關系

不同中醫(yī)證候在中央型氣道非小細胞肺癌中與年齡、臨床分期及TNM分期間構成比差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表7～表9。

表7 不同年齡中央型氣道非小細胞肺癌患者中醫(yī)證候分布[例（%）]

表8 不同臨床分期中央型氣道非小細胞肺癌患者中醫(yī)證候分布[例（%）]

表9 不同TNM分期中央型氣道非小細胞肺癌患者中醫(yī)證候分布[例（%）]

4 討論

4.1 中央型氣道非小細胞肺癌的臨床病理特點

臨床通常將左右主支氣管及右中間段支氣管稱為中央型氣道。中央型氣道肺癌約占中央型肺癌的3/4[5]。中央型氣道惡性腫瘤的顯著臨床特征為易發(fā)生中央型氣道阻塞，部分患者可出現(xiàn)嚴重的氣道阻塞，引起肺不張等，如不緊急處理，常危及生命。

中央型氣道非小細胞肺癌病理組織學構成明顯不同于其他部位的非小細胞肺癌。王洪武[5]報道，原發(fā)性中央型氣道惡性腫瘤以鱗癌、腺樣囊性癌（兩者占75%以上）為主，其他可為腺癌、類癌和小細胞癌。本研究共109例非小細胞肺癌，從病理類型組成上看，鱗癌（63.3%）、涎腺型癌（24.8%）和腺癌（含2例腺鱗癌，約11%）排在前3位，與上述報道相似。從所有部位肺癌總體發(fā)病率來看，腺癌排首位，約60%，鱗癌次之，約20%[6]。

本組病例的另一個突出特點是涎腺型癌占較高比例，其中腺樣囊性癌占涎腺型癌的55.6%。腺樣囊性癌是一種好發(fā)于頭頸部的唾液腺來源腫瘤，原發(fā)性肺腺樣囊性癌罕見，僅占原發(fā)性肺腫瘤0.04%～0.2%[7]。由于其罕見，目前僅有小組病例或個案研究。在2015版WHO的肺腫瘤病理學分類中，肺的原發(fā)性涎腺型癌只列出3種，分別是黏液表皮樣癌、腺樣囊性癌和上皮-肌上皮癌[1]。本組病例中，除了發(fā)現(xiàn)有15例腺樣囊性癌及2例黏液表皮樣癌之外，還有6例肌上皮癌及4例涎腺腺癌（非特指），這些并未在WHO肺腫瘤分類中列出，屬于罕見病例。

4.2 中央型氣道非小細胞肺癌的中醫(yī)證候分布

目前西醫(yī)對肺癌的治療強調(diào)分子靶向檢測，或選擇有針對性的化療方案[8]，即腫瘤的“個體化治療”。中醫(yī)則強調(diào)辨證施治、遣方用藥，根據(jù)證候不同，采取同病異治、異病同治，也是一種“個體化醫(yī)療”，中西醫(yī)共同配合，可能取得更好的療效。

因肺癌證候的客觀化證據(jù)不足，各醫(yī)家在辨證時的側重點不同，導致非小細胞肺癌的辨證分型尚未規(guī)范化、標準化，從而給肺癌的中醫(yī)診斷、科學研究、學術交流以及與西醫(yī)標準的比較等帶來較大困難。本文與以往研究相比有以下特點：首先，研究對象是中央型氣道非小細胞肺癌，而以往研究的肺癌大多未明確特定部位，或為周圍型肺癌；其次，本研究包含了一組數(shù)量較多的涎腺型癌，而以往的中醫(yī)證候研究不包括本類腫瘤；第三，本研究采用了新的TNM分期[2]。

在非小細胞肺癌的中西醫(yī)結合治療方面，李蓉等[9]檢索中國知識資源總庫2001－2010年間文獻，對納入的124篇中西醫(yī)結合治療非小細胞肺癌的文獻進行了歸納總結，結果發(fā)現(xiàn)，最常見的前8種證候分別是氣陰兩虛證、陰虛內(nèi)熱證、肺脾兩虛證、陰陽兩虛證、氣虛痰濕證、血瘀證、陰虛證、氣血瘀滯證。

關于非小細胞肺癌的中醫(yī)證候與臨床病理指標的相關性，目前僅有幾組獨立的病例組研究。楊小兵等[10]研究了207例晚期非小細胞肺癌中醫(yī)證候的分布特點，結果顯示氣虛痰濕證最多（76.3%），其次為氣陰兩虛證（9.2%）。周偉生等[11]通過對56例中晚期原發(fā)性周圍型非小細胞肺癌臨床分期、組織病理學類型與各中醫(yī)證候間的相關性研究發(fā)現(xiàn)，肺郁痰瘀型以鱗癌多見，陰虛痰熱型以腺癌多見。陳銳深等[12]通過578例非小細胞肺癌臨床觀察發(fā)現(xiàn)，鱗癌多見于痰毒瘀滯證及氣陰兩虛證，腺癌多見于痰毒瘀滯及肺郁痰結證，未分化癌多見于氣陰兩虛證。胡小梅等[13]通過前瞻性臨床研究觀察282例中晚期非小細胞肺癌的病理類型與中醫(yī)證候的關系，結果提示腺癌、鱗癌中醫(yī)證候以氣虛證、血瘀證、痰濕證、陰虛證為多，四者在2種類型的肺癌中分布頻率無明顯差異。以上研究因各家采用的證候分型標準不同，可比性欠佳。

本研究發(fā)現(xiàn)中央型氣道非小細胞肺癌的病理學類型不同，其中醫(yī)證候構成比也不相同。鱗癌、涎腺型癌均以氣陰兩虛證最為多見，腺癌中以氣虛痰濕證最為多見。中醫(yī)證候在不同性別患者中差異顯著，男性患者以氣陰兩虛證為主（與鱗癌相同），而女性患者則以氣虛痰濕、陰虛熱毒證所占比例較高。吸煙史與中醫(yī)證候的關系與性別類似，有吸煙史的患者（多為男性）同樣以氣陰兩虛證最為多見。綜上所述，男性、吸煙、鱗癌患者多為氣陰兩虛證，女性、不吸煙、涎腺型癌或腺癌者，多為氣虛痰濕證或陰虛熱毒證?？ㄊ显u分≥60分與＜60的患者中醫(yī)證候構成也顯著不同，前者為氣陰兩虛證為多見（與男性、鱗癌組類似），后者則以氣虛痰濕證最為多見（與女性、腺癌組類似）。

本研究探討了中央型氣道非小細胞肺癌獨特的臨床病理特點，明確了該病的中醫(yī)證候分布及臨床特征。這些結果可能為本類腫瘤的中西結合治療提供依據(jù)。今后的研究還需進一步擴大樣本量，尤其對于發(fā)病比例較高的涎腺型癌進行更深入的研究，從而在中醫(yī)證候和病理特征之間找到更多的規(guī)律。

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Correlation Study on Clinical Pathological Features and TCM Syndromes in Central Air Way Non-small Cell Lung Cancer

YU Wei-xia1, YANG Bao-lin1, ZHANG Nan2(1. Dongzhimen Hospital,

Beijing University of Chinese Medicine, Beijing 100700, China; 2. China Meitan General Hospital, Beijing 100028, China)

Absctact: Objective To discuss the correlation between the TCM syndromes and the clinical pathological features of central air way non-small cell lung cancer. Methods TCM syndromes were determined through inquiry and physical examination for 109 cases of lung cancer patients. Remaining specimens after excision and routine pathological examination were under HE staining for pathological diagnosis and study. The correlation between the TCM syndromes and the clinical pathological features was analyzed. Results The histological types of central airway non-small cell lung cancer comprised squamous cell carcinoma (69/109, 63.3%), salivary type carcinoma (27/109, 24.8%), adenocarcinoma (10/109, 9.2%) and other rare carcinomas (adenosquamous, 2/109, 1.8%; sarcomatoid carcinoma, 1/109, 0.9%). The clinical and pathological features showed that the elderly, male, smoking patients most commonly suffered from squamous cell carcinoma, while the young, female, non-smoking patients suffered from salivary type carcinoma most frequently. The distribution characteristics showed that the qi-yin deficiency syndrome was most common in squamous cell carcinoma and salivary type carcinoma, accounting for 41.4% (29/70) and 40.7% (11/27) respectively; qi-deficiency and phlegm-dampness syndrome was most common in adenocarcinoma, accounting for 50.0% (6/12). TCM syndrome types were closely related to sex, to smoking history, and to Karnofsky score respectively, with statistical significance (P＜0.05, P＜0.01). The qi-yin deficiency syndrome was common in male, smoking patients, while the qi-deficiency and phlegm-dampness syndrome and yin-deficiency and heat-toxin syndrome were common in female and non-smokers. The qin-yin deficiency syndrome was common in patients ofKarnofsky score ≥60, and qi-deficiency and phlegm-dampness syndrome was most frequently found in ＜60 scores group. Conclusion The histological types of central air way non-small cell lung cancer are related to age, gender and smoking history of patients. Patients with different ages, genders and smoking histories distribute differently in TCM syndrome.

central airway; non-small cell lung cancer; histological type; TCM syndromes

10.3969/j.issn.1005-5304.2017.01.009

R273.42

A

1005-5304(2017)01-0032-05

2016-04-20）

（

2016-05-18；編輯：季巍?。?/p>

北京中醫(yī)藥大學中青年教師資助項目（2013-JYB22-JS-055）