異物致回盲部穿孔自愈誤診為急性闌尾炎的診治體會

趙正彪

甘肅省臨夏縣紅臺中心衛(wèi)生院普外科，甘肅臨夏 731807

急性闌尾炎是外科常見病，居各種外科急腹癥之首位，臨床治療多以急診手術(shù)切除治療為主[1]。但是由于急性闌尾炎的病情變化多端，個體差異較大，在臨床上明確診斷較為困難，誤診誤治的病例不乏少數(shù)。筆者所遇1例異物致空腸末端穿孔誤診為急性闌尾炎的病例，報道如下。

1 臨床資料

患者，男，57歲，主訴急性右下腹痛2 d就診，腹痛呈持續(xù)性，伴有輕度發(fā)燒，無惡心、嘔吐及腹瀉，自覺輕度腹脹。私人診所給予口服阿莫西林0.5 g，3次/d，甲硝唑2片，3次/d。腹痛及發(fā)燒無緩解，遂來筆者所在醫(yī)院就診，以“急性闌尾炎”收住院。入院查體：T 38.5℃，P 94次/min，R 23次/min，BP 120/82 mmHg。急性痛苦病容，自動步態(tài)，扶入病房，自動體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染，各淺表淋巴結(jié)無腫大，心肺（-）。外科情況：腹部平坦，未見胃腸型及蠕動波，肝脾于肋緣下未觸及，右下腹部明顯壓痛及反跳痛，局限性肌緊張，全腹部未觸及明顯包塊，無移動性濁音，腸鳴音2～3次/min。

輔助檢查：①血常規(guī)：Hb 140 g/L，RBC 5.0×1012/L，WBC 14.7×109/L，N 87%，L 13%。②腹部彩超：闌尾體積大、急性闌尾炎并穿孔？X線胸腹透視未見明顯異常。入院診斷為“急性闌尾炎、局限性腹膜炎”。即刻在硬膜外麻醉下行手術(shù)治療。術(shù)中見：闌尾非?！案蓛簟保瑑H輕度充血水腫，長約6 cm，粗約0.7 cm，無炎性滲出物及膿苔附著，常規(guī)行闌尾切除術(shù)后，自覺患者癥狀與體征明顯不符，有誤診可能，于是繼續(xù)探查右下腹部，突然從右髂窩處涌出大量膿液，量約40 mL，吸盡膿液，發(fā)現(xiàn)右髂窩處有一薄壁膿腔已破，吸盡膿腔中膿液，發(fā)現(xiàn)膿腔中有一極似魚刺樣物質(zhì)，長約4 cm，末段回腸充血水腫明顯，大網(wǎng)膜、盲腸后及末段回腸有大量纖維素沉著，回盲部及距其100 cm的遠段回腸均未見明顯腸壁穿孔及憩室。大量熱鹽水反復沖洗腹腔，盡可能取盡沉積在腸管壁上的纖維素性沉積物，于右髂窩內(nèi)放置一橡膠引流管后結(jié)束手術(shù)。術(shù)畢經(jīng)仔細辨認膿腔內(nèi)異物確為魚骨刺。追問病史，自訴于入院前4 d在吃魚時有魚刺卡住喉嚨部未取出，用水沖入胃中，因無明顯不適而未做進一步處理?；颊咝g(shù)后第1天引流管流出少量滲出液，伴有少量膿性液，第2天引流管有約10 mL淡黃色滲出液，無膿性分泌物，腹部柔軟，無腹脹及肌緊張，給予大量抗生素及支持治療，于術(shù)后8 d切口甲級愈合出院。

2 討論

急性闌尾炎是普外科最常見疾患，對于癥狀典型病史明確的病例做出正確的診斷并不困難，但是非常典型的病例在臨床上并不多見。急性闌尾炎最常見的鑒別診斷有右側(cè)輸卵管妊娠破裂、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、黃體破裂、急性膽囊炎、胃十二指腸潰瘍穿孔、右側(cè)輸尿管結(jié)石、腹性紫癜、右下肺炎、急性胸膜炎等，但對于異物所致回盲部穿孔自愈而形成局部膿腫被誤診為急性闌尾炎的病例甚是少見。對于本例患者造成診斷失誤的主要原因在于術(shù)前沒有詳細的詢問病史，僅依據(jù)右下腹疼痛、壓痛、反跳痛、及局限性腹膜炎和B超提示“闌尾體積大，急性闌尾炎”而草率的急診手術(shù)。當術(shù)中發(fā)現(xiàn)闌尾僅輕度充血水腫，與急性闌尾炎的癥狀及患者體征明顯不符，感覺有誤診的可能，于是及時探查回盲部及右髂窩，發(fā)現(xiàn)一個包裹著魚骨刺的膿腔，得以及時做出正確的處理，不至于釀成嚴重的后果。

總之，急性闌尾炎雖然是外科急腹癥中最常見的疾患，闌尾切除術(shù)亦幾乎為每一個外科醫(yī)生所熟知，然而急性闌尾炎的診斷及治療失誤在臨床上時有發(fā)生[2]。因此，在為急性闌尾炎患者做闌尾切除術(shù)時，當發(fā)現(xiàn)闌尾實際情況與臨床癥狀有所不符時，即應(yīng)想到術(shù)前誤診的可能性，宜適當延長切口，全面仔細的探查右側(cè)髂窩、回盲部、末端回腸100 cm處的腸管、左下腹、胃十二指腸、升結(jié)腸乃至腹內(nèi)所有臟器，以免遺漏重要的疾患，不能存僥幸心理而造成嚴重后果。

[1] 張啟瑜.錢禮腹部外科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：401-429

[2] 藍瑚，夏穗生.中國名醫(yī)手術(shù)經(jīng)驗叢書（外科） [M].昆明：云南科學技術(shù)出版社，1992：101-113.