胃痞辨證用藥體會

胃痞又稱心下痞,是指胃脘痞塞,滿悶不舒,按之柔軟不痛,外無脹急之形為特征的病變。外邪內陷,飲食不化,情志失調,痰濕瘀阻,脾胃虛弱等均可致脾胃功能失調,升降失司,胃氣壅滯而發(fā)本病。治療上以調理脾胃,理氣消痞為原則,但臨床上因其虛實夾雜,寒熱互結,陰虛濕熱共存,痰濕瘀阻,失治誤治等等,以致纏綿反復,而成痼疾,常法治療難以取效,茲就先賢用藥經驗及個人診治點滴體會,采擷如下,希同仁斧正。

1 理氣消痞,調肝之用 胃脘痞塞,滿悶不舒,理氣消痞為其主要治則,然理氣藥多辛溫香燥,故不可長期應用,中病即止,以免耗氣傷陰,使實證轉虛,虛證轉重,臨床運用理氣藥應遵循理氣不耗氣,理氣不傷陰的原則,選擇平和的理氣調氣之品,或理氣藥與養(yǎng)陰藥伍用,尚應根據病變臟腑合理選擇理氣藥,如肝郁氣滯者,常用柴胡、香附、青皮等;脾胃氣滯者,常用陳皮、厚樸、枳殼;腸腑氣滯者,常選木香、檳榔、烏藥等。

臨床上除疏肝外,亦應注意斂肝,以調肝之用。如胃津不足或肝胃不和者,因久痞不愈,肝胃兩傷,胃弱氣滯,肝少滋榮,厥氣橫逆,而致虛實錯見,多有脘痞牽及胸脅,每因情志怫郁而加劇,噫噯較舒等癥,經投疏肝理氣藥不效,此時已不能再用此類藥劫傷胃陰,應疏斂并用,如佛手、白芍合用,或當用酸味養(yǎng)肝、斂肝,以制其橫逆之勢,使肝氣不致犯胃,如石斛、沙參、玉竹、扁豆等,只有使肝疏泄功能正常,氣順則通,胃自安和,即所謂“治肝可以安胃”,亦“肝體陰用陽也”。

2 胃氣壅塞,升降并調 因胃居中焦,與脾以膜相連,若脾虛不能為胃行其津液則胃痞,肝為剛臟,主疏泄,喜條達,若肝失疏泄,氣機郁滯則木旺乘土也。胃痞與肝、脾關系最為密切,故“升降”者,即要降胃氣,升脾氣,調肝氣,維系陰陽氣機之平衡;胃者,陽土,潤濡以降,百合、石斛、麥冬、天花粉之屬;脾者,陰土,剛燥以升,以升為健,黨參、白術、干姜、炙甘草之類;肝者,主疏泄,枳殼、香附、烏藥、沉香等品,俾氣機升降有常,而胃氣方得安和。三者相互影響,互為因果。如木郁不能疏土,可致肝胃不和或肝脾不調;脾不升清,胃不和降,則升降氣機壅塞,或逆亂失常,導致氣滯中滿;脾胃不和,則木可侮之,使氣機乖常而生痞滿。故總病機為氣機停滯,脾胃升降失常,以胃氣壅滯為重點。具體用藥上,病在上焦,用旋復花、郁金、柴胡、降香;病在中焦,選用陳皮、枳殼、香櫞皮、佛手;病在下焦,則選用烏藥、檳榔、川楝子、小茴香;如需溫而通滯,多用烏藥、陳皮、木香、砂仁、蘇梗;食停之痞,多見于胃痞之初,治用二陳湯加大黃、焦三仙、木香,大黃配木香可調整胃腸活動節(jié)律,促進胃腸排空。

3 頑痞除痰,通暢氣機 臨床上,一些積久不愈的頑痞,經多方醫(yī)治無效,或辨證投藥,雖能取效一時,但不日復發(fā)者,此時要想到痰,正如丹溪所云“百病中多有兼痰者,世所不知也”,如口干,口粘或嘔出黏液,就是胃中有痰,因其常嵌入胃皺襞,不易搜剔,故難清除,如小胃丹或瓜蔞薤白半夏湯加減應用,可獲良效;又如肝郁犯胃之候,而延久常發(fā)者,就有膠痰伏于倉廩。因肝胃不和,擾亂氣機,升降失度,輸化不清,聚濁為痰,凝滯于胃腑,痰氣相搏,故每為情志誘發(fā),惟恃疏和,不治其痰,病終不去,故用溫膽湯或導痰湯辨證加減,每收捷效。

4 化濕寬中,復其升降 《蘭室秘藏》曰“脾濕有余,腹?jié)M食不化”。濕為陰邪,易首先犯脾,困阻脾胃,阻遏氣機,使脾胃升降功能失常,致痞滿,治濕的同時,芳化、苦溫、淡滲之品,均易傷陰。濕從熱化,熱易傷陰,故加用蘆根之類,生津而不留濕,養(yǎng)陰而不斂邪,燥潤相濟;臨床上,脾胃虛弱型(氣虛及陰虛多見)胃痞,因脾失健運,胃失和降,氣機壅滯,水谷精微反變?yōu)闈?濕濁內生,此時需燥化滲濕,如用厚樸、藿香、薏苡仁等,但胃喜潤惡燥,若過用祛濕,反損及胃,故注意適可而止,如清熱祛濕劑,適當伍用石斛、天花粉,甚或生地等陰分藥,以求祛濕而不傷陰。濕熱纏綿難愈時,于清利濕熱藥中少量佐辛熱之品,如干姜,猶陽光之煦,陰霾自消,且少量干姜易于濕邪芳化而除,絕無助熱留寇之弊。濕化則津氣流通,脾胃升降復常;另外,寒濕壅遏內侵,或過食生冷,陽受濕困,溫散當先,肉桂、沉香適量等份為末,開水沖服,效果不錯。

5 陰虛濕盛,潤燥相濟 脾惡濕,今反濕盛,胃喜潤,今反少津,當脾濕盛與胃陰虛相互錯雜的時候,滋陰則恐助濕,燥濕則傷陰。燥濕與滋陰共進,似又自相矛盾,其實不然。燥濕之劑多入脾,養(yǎng)陰之藥多入胃,滋陰藥與燥濕劑并用,是各走其徑,因此如益胃湯與二陳湯并用,每收脾胃兩痊之效,不但并行不悖,且有相得益彰之效,要當用則用,以防脾胃各相違和而成痼疾。臨證亦可少加一味生姜,走而不守,陰柔之劑得辛溫之味,則布化而無滋膩之弊,又濕為陰邪,得陽始化也。要堅持滋陰制火,以潤勝燥的原則,牢記葉天士“慎用苦燥劫傷胃汁”之告誡。

6 久痞不愈,燮理陰陽 胃痞中,萎縮性胃炎居多,多數醫(yī)家認為“陰傷者十之八九”,這也很片面,本病陰虛者多見,氣虛者恒多,脾胃虛寒者亦復不少。溫中補陽以健脾運,養(yǎng)陰和絡以潤胃,常從陰中求陽,所以《臨證指南》有“陽明燥土,得陰自安”之說。臨床上如癥見胃脘痞滿日久,燒灼,嘈雜,不知饑,身體瘦,舌紅少苔之陰虛,用黃精伍黨參、淮山藥益脾潤肺,山楂伍芍藥、甘草酸甘化陰,佐黃芪、陳皮、砂仁啟發(fā)脾陽,助運化;如癥見痞滿,晨寬暮急,喜溫喜按,面色萎黃,大便清溏,舌淡苔白,屬陽虛者用金匱腎氣丸加減溫運助陽;如氣陰兩虛,津氣俱傷,即肝陰虛及胃氣虧虛者,既有陰津不足之證,又有神疲,氣短,音低,頭暈等氣虛一面,應取酸甘柔潤之法,不用或少用酸甘潤的純陰厚膩藥,如用石斛、玉竹、沙參等,同時伍用補氣的太子參、黨參、白術、黃芪等,即“陽生陰長”之意。亦可伍用扁豆、葛根、升麻養(yǎng)胃陰鼓胃氣,滋而不膩。防止“滋陰而忌溫燥”,以求得陰陽平衡,氣血調和,胃痞自除。

7 痞滿兼痛,調和氣血 臟腑以通為用,氣血以通為貴。人體的氣機升降運動,有賴于血氣的推動,否則,氣血瘀滯,氣血失和,則脾胃升降失序,傳化無由而壅塞成痞。然臨床上徒理氣益氣,氣機仍難通暢,從氣論治,時效時罔效,是因拘泥于理氣,忽視了理血這一重要環(huán)節(jié)。“疏其血氣,令其條達,乃致和平”,只有氣血同治,升降并調,相輔相成,疏達開通,使病邪得去而元氣自復,清陽得升而濁陰得降,則痞滿可除;葉天士有“初病氣結在經,久病血傷在絡”之說,現今醫(yī)者又認為虛寒夾瘀臨床較多見,宿痰阻絡,活血應參合溫散,故結合以上幾點,古方游仙散合血府逐瘀湯,或丹參飲、失笑散合良附丸,及三七、元胡、郁金、金鈴子、枳殼等。只要辨證準確,則效如桴鼓。當然臨床也有胃熱之痞,可用赤芍、丹皮清血熱,血熱清,胃熱亦清。

8 痞滿納呆,健脾益胃 脾與胃相表里,一升一降,陰陽相濟,共司消化,為氣血津液之源泉,而健脾益胃為治胃痞之基礎。脾與胃在生理和病理上相互影響,若脾胃虛弱,納運失司,氣滯不行,氣血衰少,則痞滿納呆。是故臨床上胃痞非盡是實證,多因虛而發(fā),消導之法常治之無效。虛者有在脾在胃之分:在脾為脾失健運,胃鋇餐造影檢查示胃動力低下,蠕動緩慢,排空延遲,雖痞滿能食,但餐后加重,治用香砂六君子湯加紫蘇、厚樸;在胃者多因胃津匱乏,致濡潤順降功能失常,空腹尚能自全,而進餐后糜化濡和之力不勝,致中焦痞滿。胃鏡檢查胃液匱乏,消化水平低,特點為不知饑餓,食之無味,治用沙參麥冬湯加炙枇杷葉、石斛、黃精,或加用酸甘斂陰之烏梅、山楂、木瓜開胃進食,增進化源,改善營養(yǎng),而取得療效;除此之外,臨床還常見一種情況:肝郁犯胃,克伐日久,胃氣必虛,若投以疏肝之劑不應,則應想到以補中為主,此類患者既有胃脘脹滿疼痛,因情志怫郁加劇之象,又有痞滿日久不愈,喜按,食少,神疲乏力等中虛之癥。故古人有“治肝不應,當取陽明”之說,用六君子湯合當歸芍藥甘草湯補中抑木,每能見效。另外,熟地、阿膠、血竭、乳香、沒藥之類胃氣虛者當慎用或不用;黨參、白術、黃芪可配防風、陳皮,使之補而不壅。

9 寒熱并用,苦辛通降 因胃痞多虛實夾雜,寒熱互結,故治當補消并用,虛實合治。半夏瀉心湯為寒熱并用,辛開苦降之代表方,亦即治痞良方,可擇機選用?，F代醫(yī)學研究,清熱藥能消除幽門螺桿菌,如公英、黃芩、黃連等,防止胃痞復發(fā);且陰虛火旺者,少佐之,有泄熱存陰之效,要注意適可而止。因痞之熱多在脾胃虛弱,氣滯血瘀基礎上產生,為防苦寒敗胃,可配辛熱之干姜、良姜等以牽制之。臨床上見到的胃熱痞痛(胃熱腸寒型多見)患者,胃部怕冷,不敢吃冷食,喝冷飲,可于寒涼藥中加入一點熱藥或走竄藥,才能糾正熱邪對寒涼藥的格拒之性,從而發(fā)揮解熱作用,如梔子、黃連配干姜、生姜、川芎、香附等。臨證時注意配伍必須精當,用量比例至關重要,要在細微處追求至臻療效。

總之,胃痞的治療,須“謹守病機,各司其屬”探其病所在而治之,以求其氣機通暢。胃痞多本虛標實,應通補兼施,補而不礙氣機,調氣而不傷正,慎用開破之品如三棱、莪術等。臨床上,多種證型互存,既有痰、濕、瘀等病理產物的堆積,又有氣血陰陽的失調及臟腑功能的失衡。雖與肝、脾、胃關系密切,但也能見到肺氣不宣者。治療中,既有泄心火以折肝火之有余,也有煦腎火以扶中州之不振者。所以說,既要有四診八綱,也要有中醫(yī)整體觀念,不拘泥于一法一方。有是證用是方,有是證用是藥。

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