基于TOAST分型急性腦梗死血hcy、Glu、血脂譜分析

關(guān)海敬，李松濤,邢 影，朱麗君，徐忠信

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，吉林 長(zhǎng)春130033)

基于TOAST分型急性腦梗死血hcy、Glu、血脂譜分析

關(guān)海敬，李松濤*,邢 影，朱麗君，徐忠信

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，吉林 長(zhǎng)春130033)

目的探討急性腦梗死患者經(jīng)TOAST分型后血脂譜的臨床意義。方法回顧性的調(diào)查我院神經(jīng)內(nèi)科急性腦梗死的入院患者305例，按TOAST病因分型標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果經(jīng)過TOAST分型，SAA患者148例(48.5%)，占比最高。各組間血Hcy無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)、血脂亞型(CHOL、TG、LDLC)等在各亞型中的差異,血TG差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)和血CHOL差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),血LDLC的差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，經(jīng)兩兩比較，CE與SOE、LAA與SOE、SAA與SOE之間的差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論以小動(dòng)脈閉塞型卒中患者占比最多，各亞型在血LDLC因素方面，經(jīng)兩兩比較，CE與SOE、LAA與SOE、SAA與SOE之間的差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

TOAST分型;急性腦梗死;血脂譜;同型半胱氨酸

(ChinJLabDiagn,2017,21:2090)

腦卒中(cerebral stroke)，是在我國(guó)排名第一位、全世界排名第二位的致死性疾病[1]，急性腦梗死是在臨床工作上最多見的腦卒中分型，其急性期的時(shí)間劃分尚無固定標(biāo)準(zhǔn)，臨床上常指起病后2周以內(nèi)[2]為準(zhǔn)，不同類型腦梗死，治療方式及手段有所不同，由于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的局限性，各種治療手段往往不能取得滿意的療效，所以腦血管病的預(yù)防也顯得至關(guān)重要。本研究通過對(duì)急性腦梗死患者的臨床資料，進(jìn)行TOAST分型，應(yīng)用回顧性分析的方法，對(duì)血Hcy和血脂譜進(jìn)行分類分析，為更有效的預(yù)防和控制腦梗死的復(fù)發(fā)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

研究對(duì)象選取2015年6月至2016年6月在吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)一科急性腦梗死的住院患者305例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)：急性缺血性腦卒中診治指南2014的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②研究的對(duì)象均為首發(fā)病例患者，發(fā)病時(shí)間在兩周之內(nèi)，經(jīng)頭部影像學(xué)檢查證實(shí)，且完成了血液生化學(xué)檢測(cè)、心電圖等常規(guī)檢查以及頭顱磁共振血管成像、頸動(dòng)脈彩超、心臟彩超等病因篩查者；③患者發(fā)病前無精神病史、認(rèn)知功能無障礙者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因認(rèn)知功能障礙不能配合或完成檢查者；②伴有嚴(yán)重其他系統(tǒng)并發(fā)癥者，不能完善輔助檢查者③患者或家屬不同意者。

通過對(duì)吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院急性腦梗死入院患者的病例資料研究，按TOAST病因分型標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比分析，各組間在年齡、性別等基礎(chǔ)資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

檢索病歷使用吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院計(jì)算機(jī)管理中心的電子病案管理系統(tǒng)，確認(rèn)無誤后，把符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者，采集患者查體、血液生化學(xué)指標(biāo)以及頸部血管彩超、頭部核磁等結(jié)果，由經(jīng)過培訓(xùn)的專業(yè)人員進(jìn)行分型，按TOAST分型進(jìn)行分型處理，同一年多次發(fā)病住院的患者，以第一次發(fā)病住院為準(zhǔn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用excel軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù),錄入患者采集的各種信息，采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析處理，計(jì)量資料采用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)描述，應(yīng)用F檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料運(yùn)用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，檢驗(yàn)的水準(zhǔn)α=0.05，當(dāng)P<0.05時(shí)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基于TOAST分型的患者構(gòu)成

將選取的所有305例急性腦梗死患者，通過病因分析，進(jìn)行TOAST分型，其中心源性腦梗塞(CE)的患者共29例，占比9.5%，大動(dòng)脈粥樣硬化性腦卒中(LAA)患者共79例，占比25.9%，小動(dòng)脈卒中(SAA)患者共148例，占比48.5%，其他原因缺血性卒中(SOE)患者共28例，占比9.2%，原因不明的缺血性卒中(SUE)患者共21例，占比6.9%，其中小動(dòng)脈卒中型占比最高，其次是大動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死(表1)。

表1 基于TOAST分型的患者組成(%)

2.2 基于TOAST分型的生化學(xué)指標(biāo)比較

全部的305例患者基于TOAST分型，分別統(tǒng)計(jì)分析五種亞型患者的血生化指標(biāo)：血同型半胱氨酸(Hcy)、血糖(Glu)、血脂亞型(CHOL、TG、LDLC)等，在各亞型中的差異。

在血同型半胱氨酸、血糖檢測(cè)方面，按照統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，將五種亞型進(jìn)行比較，進(jìn)行F檢驗(yàn)，兩個(gè)因素的P值均>0.05,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 基于TOAST分型的患者的Hcy及Glu分析

注：Fhcy=0.296 ,Phcy=0.880，F(xiàn)GLU=0.568 ,PGLU=0.686

分別統(tǒng)計(jì)所有305例患者的血脂各亞型數(shù)據(jù):總膽固醇(CHOL)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDLC)，三種血脂亞型經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析比較，經(jīng)F檢驗(yàn)，五型腦卒中患者的血TG和CHOL這兩項(xiàng)指標(biāo),P值均>0.05,各組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

血LDLC一項(xiàng)P=0.024，P<0.05，表明五型腦卒中血LDLC的差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，經(jīng)兩兩比較，心源性腦梗塞型與其他原因缺血性腦卒中型、大動(dòng)脈粥樣硬化型與其他原因缺血性腦卒中型、小動(dòng)脈卒中型與其他原因缺血性腦卒中型之間的差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3 基于TOAST分型的患者的血脂亞型分析(mmol/L)

注：FCHOL=0.389 ,PCHOL=0.817，F(xiàn)TG=2.035 ,PTG=0.090，F(xiàn)LDLC=2.854 ,PLDLC=0.024

3 討論

我國(guó)擁有世界上巨大的腦血管病危險(xiǎn)人群，五分之一的成人有高血壓病史[3]，我國(guó)有約2億高血壓人群，人群中的吸煙率是27.7%[4]，在腦血管病諸多危險(xiǎn)因素中貢獻(xiàn)最大的是高血壓，其人群歸因危險(xiǎn)度為53.2%[5]，無論是主動(dòng)吸煙還是被動(dòng)吸煙都對(duì)血管動(dòng)脈硬化的發(fā)展進(jìn)程有明顯的影響。吸煙與腦梗死存在明顯的正相關(guān)，存在劑量反應(yīng)關(guān)系[6]。

本次研究中，全部的患者經(jīng)過TOAST分型后，其中小動(dòng)脈卒中型患者所占比率最高，其次是大動(dòng)脈粥樣硬化性腦卒中，小動(dòng)脈卒中患者有一半左右。美國(guó)Petty等[7]和北京天壇醫(yī)院周衡、王擁軍等[8]分別對(duì)首次發(fā)作缺血性卒中的患者進(jìn)行的回顧性分析，以上幾組研究與本組研究結(jié)果對(duì)比見表4。從表中可以看出中國(guó)和美國(guó)經(jīng)TOAST分型，分型的構(gòu)成差異明顯，這可能與人種的不同以及飲食習(xí)慣、文化水平、危險(xiǎn)因素的預(yù)防等多種因素相關(guān)，同時(shí)患者的居住的區(qū)域經(jīng)濟(jì)環(huán)境不同，以及患者的住處和醫(yī)院之間的距離，患者的經(jīng)濟(jì)能力是否可以承擔(dān)醫(yī)院費(fèi)用，政府在一定區(qū)域內(nèi)提供的醫(yī)院病床數(shù)等因素都影響到各亞型患者的構(gòu)成，飲食習(xí)慣，節(jié)氣因素等，造成了患者高血壓、代謝綜合征等基礎(chǔ)疾病較多，所以導(dǎo)致小動(dòng)脈卒中占比最高。

近年來，由于檢查技術(shù)的進(jìn)步以及對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)的提高，有很多過去不明原因的卒中找到了明確的病因，其他原因缺血性卒中所占比率也明顯提高，其中卵圓孔未閉和陣發(fā)性房顫是目前最受關(guān)注的隱源性卒中(CS)病因，正常人群中有高達(dá)三分之一的卵圓孔未閉，在隱源性卒中患者中，這一概率達(dá)到44%-66%，明顯高于正常人群，美國(guó) 2014 年國(guó)際卒中大會(huì)上報(bào)道的研究結(jié)果顯示，在診斷在隱源性卒中患者的卵圓孔未閉時(shí)，經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)優(yōu)于經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖(TEE)[9]。

表4 不同地域TOAST分型的構(gòu)成特征(%)

通過本研究顯示，分析血脂各亞型之間比較的差別，而在在血脂的LDLC方面上有明顯的差異，經(jīng)兩兩比較，心源性梗塞型與其他原因缺血性腦卒中型差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，大動(dòng)脈粥樣硬化型與其他原因缺血性腦卒中型差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，小動(dòng)脈卒中型與其他原因缺血性腦卒中型之間的差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，從中揭示了LDLC對(duì)血管的損傷，以及對(duì)三種亞型的影響，血脂LDL代謝異常，血清中氧化型低密度脂蛋白通過損傷血管的內(nèi)皮細(xì)胞，致使血管發(fā)生炎癥反應(yīng)，進(jìn)而泡沫細(xì)胞形成，使動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成，在整個(gè)血管壁的損傷過程中起著重要作用，導(dǎo)致急性缺血腦卒中的發(fā)生[10]，從中我們也可以得出強(qiáng)化降脂的重要性，有研究顯示[11]，即使LDL降低到0.78 mmol/L時(shí)，強(qiáng)化的他汀治療患者仍能從中受益。

本研究雖然沒有發(fā)現(xiàn)各亞組在血糖、同型半胱氨酸的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但是，這兩個(gè)危險(xiǎn)因素都可以引起腦梗死的發(fā)生，有血糖異常病史的患者可使腦梗死發(fā)生危險(xiǎn)增加3倍左右，血糖異常是各種動(dòng)脈硬化性血管疾病的獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，它的發(fā)病機(jī)理可能有如下可能：急性血糖波動(dòng)，無論是過高的血糖還是過低的血糖均可導(dǎo)致腦梗死的發(fā)生；糖尿病患者胰島素抵抗的產(chǎn)生，引起胰島素生物活性下降，腦組織對(duì)葡萄糖生物利用能力明顯減低，神經(jīng)細(xì)胞無法獲得營(yíng)養(yǎng)成分，低血糖的發(fā)作及低血糖后反應(yīng)性高血糖加重腦細(xì)胞損傷，同時(shí)由于腦血管病發(fā)生后缺血區(qū)的高血糖，造成缺血區(qū)的無氧代謝后乳酸堆積，缺血區(qū)酸中毒加重，高血糖是導(dǎo)致缺血區(qū)預(yù)后更差的危險(xiǎn)因素。食物中的蛋氨酸在身體內(nèi)經(jīng)過代謝，產(chǎn)生同型半胱氨酸，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，血液中的同型半胱氨酸升高可損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，可以促使血小板發(fā)生凝聚，從而引起凝血功能的紊亂，激活炎性反應(yīng)以及免疫系統(tǒng)，導(dǎo)致系統(tǒng)功能紊亂，促進(jìn)粥樣硬化斑塊的形成[12]，大多數(shù)研究表明，升高的同型半胱氨酸是腦血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但也有研究者提出相反的意見，認(rèn)為 Hcy 升高，只是腦梗死疾病發(fā)病過程中的一種生化反應(yīng)，不是危險(xiǎn)因素。

綜上所述，急性腦梗死的因其發(fā)病機(jī)制不同需綜合分析，應(yīng)針對(duì)高血壓、高血脂等基礎(chǔ)疾病的預(yù)防，減少腦梗死的發(fā)病率。

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AnalysisofbloodHcy,GluandbloodlipidspectruminacutecerebralinfarctionbasedonTOASTclassification

GUANHai-jing,LISong-tao,XINGYing,etal.

(China-JapanUnionHospitalofJilinUniversity,Changchun130033,China)

ObjectiveTo investigate the clinical significance of serum lipid profile in patients with acute cerebral infarction after TOAST classification.Methods305 hospitalized patients with acute cerebral infarction in neurology department of our hospital were retrospectively investigated,classified according to TOAST classification criteria,and analyzed statistically.ResultsAfter TOAST typing,there were 148 cases (48.5%) of SAA patients,accounting for the highest proportion.Each group of blood Hcy was not statistically significant (P>0.05),blood lipids (CHOL,TG subtype,LDLC) differences in the subtypes,there was no significant difference of blood TG (P>0.05) and no significant difference of blood CHOL (P>0.05),statistically significant difference of serum LDLC (P<0.05),by 22 and there was a significant difference between CE and SOE,LAA and SOE,SAA and SOE difference.ConclusionSmall artery occlusion stroke patients were the most,each two groups were compared in blood LDLC,it was statistically significant between CE and SOE,LAA and SOE,SAA and SOE difference.

TOAST classification;acute cerebral infarction;blood lipid profile;homocysteine

*通訊作者

1007-4287(2017)12-2090-04

R743

A

2016-12-17)