模擬教學(xué)在醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐教學(xué)中的應(yīng)用及意義

朱倩男　黃華興　王水

摘要：模擬教學(xué)是醫(yī)學(xué)教育中新興的一種教學(xué)方法，在患者安全環(huán)境下，提供學(xué)生學(xué)習(xí)臨床知識(shí)、練習(xí)操作技能、培養(yǎng)臨床思維的平臺(tái)，是傳統(tǒng)臨床實(shí)踐教學(xué)的改革。模擬教學(xué)有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，但并不能完全替代床旁教學(xué)，應(yīng)根據(jù)臨床教學(xué)內(nèi)容、模擬技術(shù)不同的類型和學(xué)生需求，有層次性地進(jìn)行模擬教學(xué)。如何提高模擬教學(xué)的效率，進(jìn)而提高臨床實(shí)踐的教學(xué)質(zhì)量仍有待進(jìn)一步研究。

關(guān)鍵詞：模擬教學(xué)；臨床實(shí)踐教學(xué)；醫(yī)學(xué)教育

中圖分類號(hào)：G642.0 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1674-9324（2017）50-0188-03

臨床實(shí)踐教學(xué)是醫(yī)學(xué)生由純理論學(xué)習(xí)者向臨床醫(yī)生轉(zhuǎn)變的橋梁，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床思維、增強(qiáng)理論結(jié)合臨床實(shí)際的能力、提高臨床操作質(zhì)量是教學(xué)的關(guān)鍵，需要用科學(xué)的思維方法與嚴(yán)格的技能訓(xùn)練將所學(xué)的醫(yī)學(xué)書本的知識(shí)變?yōu)榕R床工作中的力量。醫(yī)學(xué)教育與患者安全息息相關(guān)，一些教學(xué)內(nèi)容較為復(fù)雜抽象，醫(yī)學(xué)生必須通過臨床實(shí)踐才能理解理論知識(shí)、掌握臨床技能及培養(yǎng)臨床思維，理論上臨床實(shí)踐學(xué)習(xí)最好的對(duì)象是病人，傳統(tǒng)的臨床實(shí)踐教學(xué)方式就是由帶教老師在患者身邊講解教學(xué)，醫(yī)學(xué)生通過重復(fù)帶教老師的操作進(jìn)行技能訓(xùn)練，是單純的示范與模仿過程。學(xué)生對(duì)接觸過的病例會(huì)有較為深刻的印象，但未接觸過的病例只能通過書本知識(shí)死記硬背，屬于灌輸式被動(dòng)教育，缺乏主觀能動(dòng)性，使得學(xué)生的理論知識(shí)與臨床實(shí)際脫軌，溝通能力欠佳，臨床思維局限。隨著醫(yī)學(xué)院校招生規(guī)模不斷擴(kuò)大，臨床教學(xué)資源短缺，每個(gè)醫(yī)學(xué)生接觸患者的機(jī)會(huì)少且不均等。患者維權(quán)意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)也逐漸增強(qiáng)，配合臨床實(shí)踐帶教的患者人數(shù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于所需量，另外醫(yī)學(xué)觀念的轉(zhuǎn)變，要求以患者為中心提供最優(yōu)化并安全性的治療，醫(yī)學(xué)生其操作尚處于學(xué)習(xí)階段，成功率會(huì)較低，可能會(huì)給患者造成一定傷害，甚至生命危險(xiǎn)，與該要求相違背。醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)踐也缺乏法律法規(guī)支持，教學(xué)醫(yī)院與帶教老師承擔(dān)著較大的風(fēng)險(xiǎn)，部分帶教老師潛意識(shí)地避免醫(yī)學(xué)生在患者身上進(jìn)行臨床技能操作，進(jìn)而影響臨床教學(xué)質(zhì)量。因此，探求新的教學(xué)方法并提高臨床實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量是目前醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)過程中亟待解決的問題，所以模擬教學(xué)這一教學(xué)方式出現(xiàn)在了醫(yī)學(xué)教學(xué)中，并成為了教學(xué)改革的焦點(diǎn)。

一、模擬教學(xué)

模擬教學(xué)是提高臨床實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量的方法之一，有助于醫(yī)學(xué)生從課堂過渡到臨床。模擬教學(xué)具體是指利用模擬技術(shù)創(chuàng)設(shè)高仿真模擬患者和臨床場(chǎng)景來進(jìn)行臨床實(shí)踐教學(xué)，是標(biāo)準(zhǔn)化病人（simulate patients， SP病人）、臨床操作模型、典型病例診治情景模仿的有機(jī)結(jié)合[1]。學(xué)生先通過模擬情景的學(xué)習(xí)，體會(huì)臨床工作的診療環(huán)境，與模擬患者進(jìn)行有效溝通，然后獨(dú)立思考、診斷病情和對(duì)癥處理模擬患者，在對(duì)臨床真實(shí)患者無傷害的情況下即可判定學(xué)生診斷、治療方案及操作的準(zhǔn)確性，有真實(shí)感且又不受時(shí)間限制[2]。當(dāng)學(xué)生完成模擬教學(xué)內(nèi)容后再接觸臨床真實(shí)病例，循序漸進(jìn)地完成醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)。模擬教學(xué)旨在通過引入醫(yī)學(xué)模型，提高學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣與積極性，提供給學(xué)生反復(fù)練習(xí)、操作的機(jī)會(huì)，全面培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床操作技能、臨床思維、醫(yī)患溝通及團(tuán)隊(duì)合作等能力。它是醫(yī)學(xué)教育中的重要過渡平臺(tái)，不僅僅是醫(yī)學(xué)生進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)前的重要手段，也是住院醫(yī)師、專科醫(yī)師臨床技能培訓(xùn)、新的操作技術(shù)在臨床推廣前的必經(jīng)之路。

二、模擬教學(xué)的優(yōu)勢(shì)

1.安全性與隱私保護(hù)。醫(yī)學(xué)生在操作不熟練的情況下對(duì)患者進(jìn)行操作時(shí)會(huì)出現(xiàn)各種失誤，給患者帶來不同程度的生理或心理上的傷害，嚴(yán)重者可能影響患者的生命安全，增加醫(yī)患矛盾。模擬教學(xué)利用多種局部功能模型、計(jì)算機(jī)互動(dòng)模型、虛擬科技等模擬系統(tǒng)，讓學(xué)生進(jìn)行反復(fù)操作練習(xí)，尤其是侵入性操作，在沒有任何風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)也保證了患者的隱私權(quán)。該模擬訓(xùn)練無損害、不危及患者且時(shí)間選擇性靈活、便利，醫(yī)學(xué)生操作熟練規(guī)范并通過考核后再在真實(shí)患者身上進(jìn)行操作，符合倫理要求，能夠保護(hù)患者的權(quán)利，減少醫(yī)療差錯(cuò)及醫(yī)療事故，同時(shí)操作的高成功率也可以增加醫(yī)學(xué)生的自我肯定并提高臨床操作積極性。

2.訓(xùn)練真實(shí)性、反復(fù)性、漸進(jìn)性與機(jī)會(huì)均等性。模擬訓(xùn)練盡可能地創(chuàng)造出貼近真實(shí)機(jī)體的模型和臨床環(huán)境，該訓(xùn)練具有可重復(fù)性，同樣的操作可以在模型上反復(fù)練習(xí)，在反復(fù)練習(xí)中可提高學(xué)生的操作熟練度，并能夠及時(shí)改正暴露出的一些錯(cuò)誤行為。可重復(fù)再現(xiàn)同樣的教學(xué)病例、教學(xué)情境，滿足多批量學(xué)生的學(xué)習(xí)。采用情景教學(xué)并結(jié)合SP患者教學(xué)，能夠大大緩解臨床教學(xué)資源不足、患者不配合等矛盾，每個(gè)學(xué)生都有機(jī)會(huì)接觸、了解并獨(dú)立思考臨床常見病例、典型病例和特殊病例。根據(jù)學(xué)生學(xué)習(xí)需求與自身醫(yī)學(xué)知識(shí)、臨床經(jīng)驗(yàn)積累程度，按需定制，逐步增加難度，有一定的可控性。

3.教學(xué)質(zhì)量客觀評(píng)估性。傳統(tǒng)教學(xué)方法評(píng)估教學(xué)質(zhì)量缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，因考核時(shí)學(xué)生面對(duì)的患者具有個(gè)體差異性，評(píng)估結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)不一致。模擬教學(xué)可排除客觀因素，對(duì)學(xué)生的臨床思維、操作技能進(jìn)行客觀可靠的評(píng)估。同時(shí)該評(píng)估簡(jiǎn)便、可回放、消耗成本較低且時(shí)間選擇靈活?？己丝蛇M(jìn)行單人學(xué)習(xí)評(píng)估，結(jié)合SP患者、模擬設(shè)備進(jìn)行臨床客觀結(jié)構(gòu)化考試，包括病史采集、病例分析、體格檢查、臨床基本技能操作、輔助報(bào)告閱讀等方面；也可增加難度，進(jìn)行團(tuán)隊(duì)合作性評(píng)估，如急診高級(jí)生命支持考核等。

4.教學(xué)方式多樣性。傳統(tǒng)的臨床教學(xué)方式一般是帶教老師在患者旁邊詢問病情或進(jìn)行操作，學(xué)生在一旁觀摩學(xué)習(xí)，是單純的教學(xué)與被教學(xué)模式。模擬教學(xué)有多種教學(xué)方式，學(xué)生可角色替換扮演患者、診療SP患者、診療模擬患者、特定情境小組合作救治患者等。要求學(xué)生在有扎實(shí)理論基礎(chǔ)、操作能力的情況下，還需學(xué)會(huì)如何與患者進(jìn)行高效的溝通，減少醫(yī)患矛盾的產(chǎn)生等。

5.運(yùn)用層面廣泛性。模擬教學(xué)可應(yīng)用于醫(yī)學(xué)專業(yè)臨床知識(shí)的傳授，最早應(yīng)用的模擬教學(xué)模型為解剖學(xué)模型；可應(yīng)用于單項(xiàng)基礎(chǔ)技能的訓(xùn)練，如四大穿刺模型、切開縫合模型等，訓(xùn)練有定向性，提供一個(gè)反復(fù)操作練習(xí)強(qiáng)化的平臺(tái)；也可應(yīng)用于復(fù)雜技能訓(xùn)練，如氣胸模型可用于胸腔閉式引流管置入的練習(xí)、微創(chuàng)模型的使用等；還可以模擬真實(shí)臨床環(huán)境，培養(yǎng)學(xué)生團(tuán)隊(duì)合作、面對(duì)突發(fā)事件的應(yīng)急能力，如高級(jí)模擬人可模擬分娩、新生兒窒息搶救等。模擬教學(xué)在臨床教學(xué)各方面均可大展拳腳，運(yùn)用層面廣泛。endprint

三、模擬教學(xué)分類

有學(xué)者將醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)和臨床實(shí)踐訓(xùn)練劃分為四個(gè)階段，由淺至深分別為：專業(yè)理論知識(shí)、應(yīng)用能力、操作表現(xiàn)、實(shí)際表現(xiàn)[3]。這一劃分的根據(jù)是每個(gè)階段的學(xué)生能力不同，培訓(xùn)需求有層次性的體現(xiàn)，因此模擬教學(xué)過程中也需要有層次性的變化，選擇合適的醫(yī)學(xué)模擬技術(shù)、模型及儀器，以期最高效地提高學(xué)生的臨床理論知識(shí)、操作技能、臨床思維及團(tuán)隊(duì)合作意識(shí)。醫(yī)學(xué)模擬技術(shù)由低到高有以下幾種類型：示教模型、局部功能訓(xùn)練模型、計(jì)算機(jī)輔助訓(xùn)練模型、虛擬現(xiàn)實(shí)和觸覺感知系統(tǒng)以及生理驅(qū)動(dòng)型模擬系統(tǒng)[4]。示教模型一般為基礎(chǔ)解剖模型，是展示生理解剖結(jié)構(gòu)或病理解剖結(jié)構(gòu)的模型；局部功能訓(xùn)練模型提供對(duì)人體一個(gè)或多個(gè)局部功能的模擬，可在該模型上進(jìn)行一項(xiàng)或多項(xiàng)臨床技能的操作，使學(xué)生在反復(fù)練習(xí)中提升操作技能，是裂解的單項(xiàng)操作技能的訓(xùn)練；計(jì)算機(jī)輔助訓(xùn)練模型是部分或多種醫(yī)學(xué)操作與計(jì)算機(jī)軟件結(jié)合起來的模型，通過計(jì)算機(jī)軟件來監(jiān)控某個(gè)或某系列的操作過程，將單獨(dú)的功能訓(xùn)練綜合成一個(gè)整體，使學(xué)生在一定程度上得到進(jìn)行一個(gè)完整的醫(yī)療診治的訓(xùn)練。虛擬現(xiàn)實(shí)和觸覺感知系統(tǒng)相對(duì)高端，計(jì)算機(jī)可根據(jù)學(xué)習(xí)內(nèi)容生成一個(gè)互動(dòng)的病人病情與臨床環(huán)境，用于?？漆t(yī)師技能的訓(xùn)練。生理驅(qū)動(dòng)型模擬系統(tǒng)最為先進(jìn)，能夠模擬人體真實(shí)的病理生理特征及臨床實(shí)踐中各種病例和救治場(chǎng)景，用于多種臨床疾病和危重癥教學(xué)，尤其是心肺復(fù)蘇、高級(jí)生命支持、分娩等訓(xùn)練[2，5-7]。我們?cè)谀M教學(xué)過程中，要根據(jù)學(xué)生的學(xué)習(xí)內(nèi)容、目的及現(xiàn)有能力合理應(yīng)用不同類型的模擬技術(shù)、模型，做到模擬教學(xué)的合理規(guī)劃、分層次教學(xué)。

四、模擬教學(xué)局限性

模擬教學(xué)是教學(xué)手段的一種，其自身的局限性與不可避免的缺陷不能被忽視。模擬教學(xué)的發(fā)展需要大量資金建立模擬教學(xué)的平臺(tái)，構(gòu)建技能中心等；目前大多數(shù)醫(yī)學(xué)高校對(duì)相應(yīng)的模型購(gòu)置、模擬教學(xué)場(chǎng)地的建設(shè)缺乏規(guī)劃性，硬件設(shè)施與教學(xué)目的的協(xié)調(diào)性欠佳；模擬教學(xué)目前處于初步應(yīng)用階段，多用簡(jiǎn)單的模擬教具培訓(xùn)簡(jiǎn)單的臨床操作，應(yīng)用水平低且使用效率低；缺乏規(guī)范的文字培訓(xùn)材料、音頻材料、教學(xué)軟件等；相關(guān)學(xué)術(shù)組織、學(xué)術(shù)活動(dòng)欠缺，限制了模擬教學(xué)的發(fā)展；模擬教學(xué)中操作的可重復(fù)，使學(xué)生會(huì)在實(shí)際操作時(shí)缺失警惕性，安全意識(shí)不足，抱著可反復(fù)操作的心理在患者身上進(jìn)行操作，給臨床實(shí)踐留下安全隱患；模擬教學(xué)的模擬內(nèi)容、模擬臨床過程、模擬病例的編制均有一定的局限性，不可能模擬全部的臨床過程，模擬患者也不可能如同真實(shí)患者，在溝通、職業(yè)素養(yǎng)等培訓(xùn)方面依舊有不足之處，對(duì)教師、教學(xué)設(shè)計(jì)者要求較高，需有大量前期準(zhǔn)備工作，難以模仿患者變化無常的疾病過程。因此，模擬教學(xué)僅是臨床教學(xué)的一種方式，是補(bǔ)充，不可取代床旁教學(xué)[8，9]。

五、展望

目前我國(guó)許多醫(yī)學(xué)院已經(jīng)開始嘗試模擬教學(xué)，但大多停留在初步應(yīng)用階段，即用簡(jiǎn)單的模擬教具培訓(xùn)簡(jiǎn)單的臨床操作，很少根據(jù)學(xué)生技能掌握水平進(jìn)行層次性訓(xùn)練，模擬技術(shù)與教學(xué)實(shí)踐內(nèi)容有脫節(jié)，部分學(xué)校一味追求高端產(chǎn)品、昂貴產(chǎn)品，這些產(chǎn)品多數(shù)又被束之高閣，學(xué)生接觸并練習(xí)的機(jī)會(huì)有限，難以發(fā)揮模擬教學(xué)作用。在過去幾年里，我校嘗試根據(jù)教學(xué)內(nèi)容拍攝相關(guān)教學(xué)視頻，編寫教學(xué)書籍等，完善模擬教學(xué)軟件設(shè)施，結(jié)合SP患者、模型等進(jìn)行模擬帶教，低年級(jí)學(xué)生在示教模型、局部功能訓(xùn)練模型上進(jìn)行理論學(xué)習(xí)、基礎(chǔ)臨床操作技能的訓(xùn)練，高年級(jí)學(xué)生在計(jì)算機(jī)輔助訓(xùn)練模型、虛擬現(xiàn)實(shí)和觸覺感知系統(tǒng)上進(jìn)行難度較深、復(fù)雜或復(fù)合型操作等，也可以組為單位，對(duì)某一病例進(jìn)行診治，提高團(tuán)隊(duì)合作能力，最后根據(jù)執(zhí)業(yè)醫(yī)師要求對(duì)學(xué)生進(jìn)行臨床客觀結(jié)構(gòu)化考試，評(píng)估合格者方可進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)，實(shí)習(xí)期間模擬教學(xué)場(chǎng)地依舊向?qū)W生開放，學(xué)生可在模型是針對(duì)臨床實(shí)習(xí)的不足之處進(jìn)行重點(diǎn)練習(xí)，進(jìn)而提升臨床綜合能力。模擬教學(xué)雖然在學(xué)生與臨床帶教老師中均得到了良好的反饋，但同時(shí)也暴露了一些缺陷，學(xué)生自主學(xué)習(xí)時(shí)間多為晚上、周末或節(jié)假日，而模擬教學(xué)場(chǎng)地開放時(shí)間不涵蓋這些時(shí)間段，不能滿足學(xué)生自主學(xué)習(xí)、練習(xí)的需求等，這為我們后續(xù)進(jìn)一步發(fā)展模擬教學(xué)提供了良好的經(jīng)驗(yàn)要求與改良。模擬教學(xué)是我國(guó)醫(yī)療教學(xué)改革的一個(gè)重要方面，我們應(yīng)立足于醫(yī)學(xué)教育的現(xiàn)狀來建立有中國(guó)醫(yī)學(xué)教育特色的模擬教學(xué)。模擬教學(xué)在我國(guó)才剛剛起步，我們需構(gòu)建并不斷完善模擬教學(xué)理論體系，借鑒模擬教學(xué)分層應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，分層教學(xué)，選擇有經(jīng)驗(yàn)的帶教老師，以學(xué)生為中心，在教學(xué)平臺(tái)與場(chǎng)地使用上兼顧學(xué)生學(xué)習(xí)需求等，在一個(gè)模擬且安全的教學(xué)環(huán)境中鍛煉學(xué)生的操作能力、培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維，但需謹(jǐn)記模擬教學(xué)與臨床實(shí)踐仍有一線之隔，不可完全取代，如何在醫(yī)學(xué)教學(xué)中完美發(fā)揮模擬教學(xué)的作用并提高臨床教學(xué)質(zhì)量仍有待進(jìn)一步研究。

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Abstract：Simulated teaching is a new teaching method in medical education.It is the reform of traditional clinical practice teaching，because it can provide a platform for students to study clinical knowledge，practice skills and cultivate clinical thinking under the premise of patient safety.Simulated teaching has its unique advantages，but it can not completely replace the bedside teaching.Basing on clinical teaching content，different types of simulation teaching and students' needs，we need a level of simulated teaching.Now，how to improve the efficiency of simulated teaching and improve the quality of clinical practice teaching remains to be further studied.

Key words：simulated teaching；clinical practice education；medical educationendprint