多元化教學(xué)模式在消化內(nèi)科臨床教學(xué)中的應(yīng)用探討

李明　魯曉嵐

摘 要 消化內(nèi)科作為臨床教學(xué)的主干課程之一，疾病種類(lèi)多，準(zhǔn)確把握消化科的教學(xué)方法，圓滿(mǎn)完成教學(xué)與培訓(xùn)任務(wù)對(duì)于消化學(xué)科人才的培養(yǎng)非常重要。在臨床教學(xué)中，對(duì)以問(wèn)題為導(dǎo)向的教學(xué)法（PBL）、以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)法（CBL）、以循證為基礎(chǔ)的教學(xué)法（EBL）、臨床路徑教學(xué)法、微課等多元化教學(xué)模式在消化科教學(xué)中的應(yīng)用，有助于完善臨床教學(xué)體系，解決理論與臨床實(shí)踐脫節(jié)，提高學(xué)生的臨床思維能力和實(shí)踐能力，增強(qiáng)遠(yuǎn)期教學(xué)效果，對(duì)培養(yǎng)高素質(zhì)的綜合醫(yī)學(xué)人才意義重大。

關(guān)鍵詞 PBL CBL EBL 臨床路徑 微課 消化學(xué)

中圖分類(lèi)號(hào)：G424 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A DOI：10.16400/j.cnki.kjdks.2017.08.050

Application of Diversified Teaching Model in Clinical Teaching of

Digestive Internal Medicine

LI Ming， LU Xiaolan

（The Second Affiliate Hospital of Xian Jiaotong University， Xian， Shaanxi 710004）

Abstract As one of the main courses in clinical teaching， the digestive medicine department has many kinds of diseases. It is very important to grasp the teaching methods of the digestive department and successfully complete the teaching and training tasks for the training of the talents of the discipline of digestion. In clinical teaching， the teaching method of problem-based teaching （PBL）， case based approach （CBL）， the teaching method of evidence-based （EBL）， the application mode of clinical pathway teaching method， micro class diversified teaching in the teaching of Gastroenterology， a group to improve the clinical teaching system， to solve the separation of the theory and clinical practice， improve the students' clinical thinking ability and practice ability， enhance the long-term teaching effect， to cultivate high-quality comprehensive medical talents of great significance.

Keywords PBL； CBL； EBL； Clinical pathway； micro course； digestology

臨床醫(yī)學(xué)是綜合性、實(shí)踐性很強(qiáng)的一門(mén)科學(xué)，培養(yǎng)21世紀(jì)醫(yī)學(xué)發(fā)展需要的臨床醫(yī)師是當(dāng)今醫(yī)學(xué)院校的重要課題。消化內(nèi)科學(xué)作為臨床教學(xué)的主干課程之一，隨著基礎(chǔ)學(xué)科的迅猛發(fā)展，也以前所未有的速度向前發(fā)展。如何做好消化內(nèi)科學(xué)生的教學(xué)與培訓(xùn)工作，讓學(xué)生既可以更好地掌握課堂上所學(xué)的專(zhuān)業(yè)知識(shí)，又可以進(jìn)一步通過(guò)臨床實(shí)踐為科研工作提出更多研究思路及方向。目前國(guó)內(nèi)已經(jīng)提出諸多教學(xué)方法，如以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)法（PBL）、[1]以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)法（CBL）、[2]以循證為基礎(chǔ)的教學(xué)法（EBL）、[3]臨床路徑教學(xué)法（CP）、[4]微課等，每種教學(xué)方法均有各自的優(yōu)缺點(diǎn)。本文就如何綜合運(yùn)用這些教學(xué)方法，為消化內(nèi)科醫(yī)務(wù)工作者的臨床教學(xué)提供參考。

1 多元化教學(xué)模式

傳統(tǒng)教學(xué)方法是以教師為中心的“填鴨式”教學(xué)，教師通過(guò)講授、板書(shū)等把教學(xué)內(nèi)容灌輸給學(xué)生，這種教學(xué)模式下學(xué)生缺乏主動(dòng)性，一定程度上束縛了學(xué)生的思維，也限制了授課老師的積極性。因此優(yōu)化和豐富教學(xué)體系，構(gòu)建多元化、多層次教學(xué)模式，促進(jìn)醫(yī)學(xué)教育的不斷革新，才能發(fā)揮更好的教學(xué)效果。

1.1 PBL教學(xué)模式

PBL最早是在加拿大的麥克馬斯特（McMaster）由美國(guó)的神經(jīng)病學(xué)教授 Barrows 創(chuàng)立，已被國(guó)際上諸多醫(yī)學(xué)院校采用，PBL教學(xué)模式一般是以醫(yī)學(xué)生為主體，在教師的引導(dǎo)下，圍繞某一復(fù)雜的、多場(chǎng)景的、基于實(shí)際問(wèn)題的專(zhuān)題，學(xué)生之間以小組討論的形式，通過(guò)相互探討和合作來(lái)解決問(wèn)題，這種模式重點(diǎn)在于提高學(xué)生的主觀(guān)能動(dòng)性，培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)和終生學(xué)習(xí)能力。[5]在此模式下，教師擔(dān)當(dāng)?shù)闹饕巧珵榻虒W(xué)組織者、資源提供者以及促進(jìn)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的指導(dǎo)者，是一種師生協(xié)作關(guān)系的有益探索和嘗試。[6]許多先進(jìn)的教育體系和學(xué)校正試圖將教學(xué)從傳統(tǒng)的“以教師為中心”轉(zhuǎn)移成“以學(xué)生為中心，教師不再是能否講好一堂課，而是能否很好地設(shè)計(jì)并與學(xué)生共同參與和體驗(yàn)一堂課的“教師和學(xué)生共同完成”的學(xué)習(xí)過(guò)程。[7]教學(xué)目標(biāo)不再是給了學(xué)生多少知識(shí)，而是通過(guò)系統(tǒng)訓(xùn)練培養(yǎng)了學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力、獨(dú)立思考解決問(wèn)題的能力、實(shí)踐能力以及團(tuán)隊(duì)合作精神，但PBL教學(xué)模式也存在教案設(shè)計(jì)不夠合理，提出問(wèn)題深度、廣度欠佳的缺點(diǎn)。[8]

1.2 CBL教學(xué)模式

CBL是以實(shí)際案例為基本教材，以病例為先導(dǎo)，運(yùn)用形象、生動(dòng)、具體的情景創(chuàng)設(shè)來(lái)闡述抽象理論概念的一種新教學(xué)方法。[9]它繼承了PBL以學(xué)生為主題進(jìn)行啟發(fā)式教學(xué)的優(yōu)點(diǎn)，又克服了與臨床實(shí)踐過(guò)程割裂的不足，根據(jù)教學(xué)目的和要求，選擇臨床診斷和治療過(guò)程中的典型病例作為討論內(nèi)容，在老師引導(dǎo)下對(duì)案例進(jìn)行剖析，在討論時(shí)喚醒學(xué)生對(duì)既往已學(xué)知識(shí)的記憶，鞏固所學(xué)理論知識(shí)，對(duì)不明白的知識(shí)點(diǎn)向老師提問(wèn)。在真實(shí)的情境模擬中，增強(qiáng)學(xué)生對(duì)疾病的感性認(rèn)識(shí)和對(duì)相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)的充分理解，不但培養(yǎng)學(xué)生的動(dòng)手能力和實(shí)際操作能力，還能更好地解決臨床實(shí)踐中所存在的實(shí)際問(wèn)題。[10]學(xué)生們之間也可以互相討論，將學(xué)習(xí)活動(dòng)引向深入，增強(qiáng)交流和協(xié)作，提高了思考、溝通和解決問(wèn)題的能力。

1.3 EBL教學(xué)模式

循證醫(yī)學(xué)（ （evidence-based learning，EBL） 是臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域內(nèi)的一門(mén)新興學(xué)科，在國(guó)際上迅速發(fā)展始于上世紀(jì)九十年代，意為“遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)”，是科學(xué)的哲學(xué)認(rèn)識(shí)論和實(shí)踐觀(guān)在醫(yī)學(xué)實(shí)踐中的集中體現(xiàn)。是臨床醫(yī)師在診治疾病的過(guò)程中，以目前國(guó)內(nèi)外最佳臨床醫(yī)學(xué)研究結(jié)果為證據(jù)，綜合考慮臨床專(zhuān)業(yè)知識(shí)和操作技能，為患者提供當(dāng)前最佳的診治方案，力爭(zhēng)使患者獲得最佳治療效果。其核心思想是醫(yī)療決策，注重知識(shí)的系統(tǒng)性、人體的整體觀(guān)，體現(xiàn)的是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)性、先進(jìn)性和系統(tǒng)性的統(tǒng)一。隨著醫(yī)學(xué)的迅速發(fā)展，消化學(xué)科領(lǐng)域的指南不斷更新，新技術(shù)新療法在臨床的運(yùn)用不斷涌現(xiàn)，對(duì)消化專(zhuān)業(yè)教學(xué)過(guò)程中選擇典型的臨床真實(shí)病例，基于循證醫(yī)學(xué)思維，運(yùn)用病例討論、新技術(shù)操作演示等多元化教學(xué)方法，以臨床實(shí)踐中遇到的實(shí)際問(wèn)題為中心，根據(jù)典型病例特點(diǎn)圍繞其臨床診斷、鑒別診斷、治療、護(hù)理、康復(fù)、預(yù)后等方面以及不斷產(chǎn)生的新問(wèn)題進(jìn)行思考，找出解決問(wèn)題的辦法，同時(shí)在實(shí)踐中學(xué)會(huì)繼承、發(fā)展與創(chuàng)新，推動(dòng)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展，培養(yǎng)學(xué)生的循證醫(yī)學(xué)臨床思維能力、主動(dòng)學(xué)習(xí)更新知識(shí)和創(chuàng)新意識(shí)，為規(guī)范其以后的醫(yī)療實(shí)踐打好基礎(chǔ)。[11]

1.4 CP應(yīng)用于教學(xué)

CP是針對(duì)某一種特定病種或病例的診斷、治療及康復(fù)等，由不同專(zhuān)業(yè)背景人員合作，根據(jù)當(dāng)前獲得的臨床證據(jù)，建立一套標(biāo)準(zhǔn)化的診治與康復(fù)訓(xùn)練程序，強(qiáng)調(diào)時(shí)間的順序性，一方面節(jié)約醫(yī)療資源，另一方面盡最大可能為病人花最少的錢(qián)，用最短的時(shí)間，得到最優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療，它是醫(yī)院管理進(jìn)一步精細(xì)化的體現(xiàn)。臨床路徑的制定是綜合多學(xué)科醫(yī)學(xué)知識(shí)，在臨床實(shí)踐應(yīng)用中，參照疾病診療指南、循證醫(yī)學(xué)的最新進(jìn)展不斷及時(shí)更新，及時(shí)調(diào)整臨床路徑的實(shí)施，同時(shí)又融入“以病人為中心”的現(xiàn)代醫(yī)療質(zhì)量管理理念。臨床路徑教學(xué)法在實(shí)際運(yùn)用中有利于培養(yǎng)醫(yī)師特別是年輕醫(yī)師的科學(xué)化思維模式。如消化科常見(jiàn)的肝硬化的診斷與處理。許多肝臟疾病在后期都有肝硬化的臨床表現(xiàn)，因此對(duì)肝硬化出現(xiàn)的各種并發(fā)癥進(jìn)行歸納總結(jié)，結(jié)合醫(yī)院醫(yī)療資源的實(shí)際情況，細(xì)化肝硬化診斷與治療的路徑或制定分支路徑，細(xì)化的過(guò)程中可能涉及多方面、多學(xué)科。對(duì)肝硬化的診治護(hù)理康復(fù)制定合適的診療計(jì)劃作為臨床路徑，教學(xué)中引導(dǎo)學(xué)生運(yùn)用臨床路徑，對(duì)案例中的各種診療數(shù)據(jù)進(jìn)行歸納總結(jié)，聯(lián)系臨床實(shí)踐，認(rèn)真分析案例提供的錯(cuò)綜復(fù)雜醫(yī)學(xué)信息，找出解決問(wèn)題的方法。此種教學(xué)方法，使教學(xué)目標(biāo)、帶教方法和時(shí)間管理具體化，在教學(xué)過(guò)程中隨時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)給予積極干預(yù)，縮短由醫(yī)學(xué)生成長(zhǎng)為臨床醫(yī)師的時(shí)間。

1.5 CBL與PBL有機(jī)結(jié)合在教學(xué)中的應(yīng)用

綜上所述，CBL 與 PBL 教學(xué)法相比較有許多相似之處，CBL主要以案例的形式體現(xiàn)，PBL則圍繞問(wèn)題為中心進(jìn)行，這兩種方法都強(qiáng)調(diào)在教學(xué)的過(guò)程中發(fā)揮學(xué)生的主觀(guān)能動(dòng)性。不同點(diǎn)在于CBL教學(xué)法注重培養(yǎng)學(xué)生自主分析、決策的能力，PBL 側(cè)重對(duì)理論知識(shí)的培養(yǎng)，在教學(xué)的不同階段將兩種教學(xué)方法相結(jié)合，通過(guò)對(duì)學(xué)生展示典型病例，提出問(wèn)題，讓學(xué)生針對(duì)問(wèn)題進(jìn)行思考，查閱相關(guān)醫(yī)學(xué)資料，然后再組織討論，從而取得理想的教學(xué)效果。循證醫(yī)學(xué)作為一門(mén)新興的交叉學(xué)科，注重培養(yǎng)學(xué)生循證醫(yī)學(xué)思維理念。而臨床路徑教學(xué)方法的應(yīng)用有利于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生及年輕醫(yī)師科學(xué)化的思維模式。這四個(gè)方面的有機(jī)結(jié)合和運(yùn)用，既培養(yǎng)了學(xué)生的自主學(xué)習(xí)與思考能力，又培養(yǎng)了科學(xué)化、規(guī)范化的臨床思維能力和綜合實(shí)踐能力，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，提高教學(xué)質(zhì)量，為醫(yī)學(xué)生向臨床醫(yī)生過(guò)渡起到承前啟后的作用。

2 打破教學(xué)時(shí)空限制，發(fā)揮信息網(wǎng)絡(luò)作用，拓展立體教學(xué)模式

消化內(nèi)科是一門(mén)實(shí)踐性較強(qiáng)的臨床學(xué)科，臨床操作技術(shù)較多，如腹腔穿刺術(shù)、肝穿刺活檢術(shù)、肝臟占位的介入治療術(shù)、以及各種內(nèi)鏡如電子胃鏡、電子十二指腸鏡、電子腸鏡下的治療操作，帶教教師針對(duì)病種繁多，專(zhuān)科性質(zhì)很強(qiáng)的臨床技能，對(duì)各項(xiàng)臨床操作制作成多媒體播放，結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)具體操作演示，使學(xué)生對(duì)消化專(zhuān)科醫(yī)療技術(shù)操作知識(shí)理解和掌握得更深刻，取得事半功倍的教學(xué)效果。此外，隨著信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的發(fā)展，“微課” 這一新的教學(xué)模式應(yīng)運(yùn)而生，它是指在教學(xué)過(guò)程中圍繞某個(gè)學(xué)科知識(shí)點(diǎn)或教學(xué)環(huán)節(jié)而設(shè)計(jì)開(kāi)發(fā)的在線(xiàn)視頻課程資源，依據(jù)明確的教學(xué)目標(biāo)，根據(jù)學(xué)生需求，綜合使用圖片、表格、文本等多種資源，提供便捷的學(xué)習(xí)材料。它以授課時(shí)間短、形式多、內(nèi)容廣的特點(diǎn)逐漸成為現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)社會(huì)學(xué)習(xí)的熱點(diǎn)，是傳統(tǒng)課堂學(xué)習(xí)的一種重要補(bǔ)充和拓展。[12]

微課的本質(zhì)是一種數(shù)字化學(xué)習(xí)資源，形式多樣、分類(lèi)眾多，學(xué)生可根據(jù)不同需要，在不同時(shí)間、任何地點(diǎn)來(lái)學(xué)習(xí)各種數(shù)字化資源。將知識(shí)點(diǎn)碎片化，即分割成多個(gè)知識(shí)點(diǎn)，這種學(xué)習(xí)對(duì)于學(xué)習(xí)內(nèi)容多而雜的學(xué)科尤為適用，有利于學(xué)習(xí)者牢記、掌握，通過(guò)不斷的積累知識(shí)點(diǎn)形成知識(shí)面。當(dāng)然“微課”教學(xué)作為一種新型的教學(xué)模式和學(xué)習(xí)方式，也存在一些不足：[13]第一，它需要硬件支持；第二，它是針對(duì)特定的目標(biāo)人群、傳遞特定的知識(shí)，內(nèi)容缺乏系統(tǒng)性和貫性；第三，醫(yī)學(xué)是一門(mén)個(gè)體化和實(shí)踐性較強(qiáng)的科學(xué)，在實(shí)踐中還應(yīng)區(qū)別對(duì)待，做到個(gè)體化治療；最后，理論要運(yùn)用于實(shí)踐，即便“微課”的教學(xué)情景很形象生動(dòng)，作為醫(yī)學(xué)生仍需要進(jìn)行臨床實(shí)踐體驗(yàn)，避免出現(xiàn)眼高手低的狀況。

3 注重醫(yī)德培養(yǎng)及教育

目前，由于我國(guó)醫(yī)療資源不足以及輿論導(dǎo)向的影響，醫(yī)患關(guān)系緊張，醫(yī)患矛盾加劇，醫(yī)患沖突頻發(fā)。誠(chéng)然，解決醫(yī)學(xué)問(wèn)題也與許多方面的因素有關(guān)，疾病的發(fā)生、發(fā)展與患者個(gè)體的生理、心理、文化素質(zhì)等多方面因素有關(guān)，緩解醫(yī)患關(guān)系緊張需要多方努力，但良好的醫(yī)患溝通可以為此問(wèn)題的解決貢獻(xiàn)部分力量，作為教師，不能側(cè)重于知識(shí)的傳授而輕視課堂以外的能力培養(yǎng)，在臨床教學(xué)中有義務(wù)和責(zé)任在傳授知識(shí)的同時(shí)注重人文醫(yī)德教育，人文關(guān)懷應(yīng)貫穿于整個(gè)診療過(guò)程，通過(guò)通俗易懂的解釋和良好的言語(yǔ)溝通使醫(yī)患間達(dá)到有效溝通，同時(shí)及時(shí)了解當(dāng)前醫(yī)療形勢(shì)、學(xué)習(xí)醫(yī)療制度和相關(guān)法律法規(guī)及糾紛防范方法。使醫(yī)療過(guò)程從最初的“生物”醫(yī)學(xué)模式逐漸向“生物-心理-社會(huì)”醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，構(gòu)建良好的醫(yī)患關(guān)系。

綜上所述，在消化內(nèi)科臨床教學(xué)中，運(yùn)用多元化的教學(xué)模式，讓學(xué)生能夠用最高的效率獲得知識(shí)；同時(shí)重視培養(yǎng)學(xué)生的動(dòng)手操作能力、臨床思維、科研能力以及利用現(xiàn)有條件分析解決工作中遇到的各種問(wèn)題，提高處理和解決臨床工作中各類(lèi)突發(fā)事件的應(yīng)變能力。同時(shí)注重學(xué)生醫(yī)德的培養(yǎng)，使醫(yī)學(xué)生明白未來(lái)所面對(duì)的是有生命的人，學(xué)會(huì)在社會(huì)服務(wù)中應(yīng)具有仁愛(ài)之心、服務(wù)之心以及社會(huì)責(zé)任感，成長(zhǎng)為具有跨臨床多學(xué)科工作能力的復(fù)合型高素質(zhì)的高級(jí)臨床人才。在以后的工作中還要不斷持續(xù)改進(jìn)，使教學(xué)方法更趨完善，使教學(xué)評(píng)價(jià)體系更標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)新出現(xiàn)的一些問(wèn)題，還需要進(jìn)行更深入的研究。

*通訊作者：魯曉嵐

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