可視喉鏡在神經(jīng)外科術(shù)中喚醒氣道管理的應(yīng)用價(jià)值

阮義峰， 陸軍， 曾瓊， 金晶星， 王寧

可視喉鏡在神經(jīng)外科術(shù)中喚醒氣道管理的應(yīng)用價(jià)值

阮義峰， 陸軍， 曾瓊， 金晶星， 王寧

目的探討可視喉鏡在神經(jīng)外科手術(shù)中喚醒氣道管理中的應(yīng)用價(jià)值。方法擇期大腦皮質(zhì)功能區(qū)術(shù)中喚醒組8例，ASA分級1～2級，術(shù)中喚醒完成后即在可視喉鏡輔助下行氣管插管。非喚醒手術(shù)組30例，手術(shù)開始前即在可視喉鏡輔助下完成氣管插管。分別記錄兩組患者的聲門顯露時(shí)間、氣管導(dǎo)管置入時(shí)間、氣管插管情況，以及術(shù)后隨訪患者咽喉疼痛發(fā)生情況。術(shù)中,觀察聲門顯露時(shí)間、氣管插管置入時(shí)間、一次氣管插管成功率，術(shù)后隨訪患者咽喉疼痛發(fā)生情況。記錄氣管插管期間血流動(dòng)力學(xué)的變化，高血壓、心動(dòng)過速和低氧血癥的情況。結(jié)果患者均良好顯露聲門，聲門顯露時(shí)間為(16.0±3.8)s，氣管導(dǎo)管置入時(shí)間(11.2±2.9)s，均一次氣管插管成功；患者氣管插管期間血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，均未發(fā)生高血壓、心動(dòng)過速和低氧血癥。術(shù)中喚醒組與非喚醒手術(shù)組的聲門顯露時(shí)間、氣管導(dǎo)管置入時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。結(jié)論可視軟鏡可用于神經(jīng)外科手術(shù)中喚醒患者氣道管理，為術(shù)中喚醒患者氣管再插管提供了又一個(gè)輔助工具。

可視軟鏡；術(shù)中喚醒；氣管插管

隨著神經(jīng)導(dǎo)航、術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測等技術(shù)在臨床的廣泛應(yīng)用，近年來為了進(jìn)一步提高腦功能區(qū)病灶的手術(shù)質(zhì)量和效果，從而對術(shù)中喚醒提出了更高要求。 如何實(shí)現(xiàn)喚醒任務(wù)完成后，在特殊體位下施行安全可靠的氣管插管，是保證手術(shù)順利進(jìn)行的重要步驟[1-2]。南京醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院神經(jīng)外科2014年1月～2016年12月對8例擇期大腦皮質(zhì)功能區(qū)手術(shù)患者采用可視喉鏡進(jìn)行術(shù)中喚醒氣道的管理，并觀察其對患者的影響。結(jié)果顯示，可視喉鏡作為一種新型的視頻插管系統(tǒng)，在用于術(shù)中喚醒患者的氣管導(dǎo)管再置入過程中，同樣具有損傷小、聲門顯露好和安全性高的優(yōu)點(diǎn)。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 (1)大腦皮質(zhì)功能區(qū)術(shù)中喚醒組：腦功能區(qū)膠質(zhì)瘤患者8例，男3例，女5例，年齡39～51歲，平均49.6歲；體質(zhì)量47～65 kg，平均57.6 kg；ASA分級1～2級。(2)非喚醒手術(shù)組(非喚醒組)：腦非功能區(qū)腫瘤患者30例，男17例，女13例，年齡21～64歲，平均46.4歲；體質(zhì)量52～89 kg，平均61.3 kg；ASA分級1～2級。兩組患者均無呼吸、循環(huán)、內(nèi)分泌病史，無長期應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物史，術(shù)前檢查肝腎功能和神經(jīng)精神系統(tǒng)均正常。口腔活動(dòng)度無異常?；颊呔鶡o認(rèn)知功能障礙，能配合指令；無聽覺和肢體運(yùn)動(dòng)障礙；心理測驗(yàn)無過度焦慮?；颊咝g(shù)前評估顱內(nèi)壓在正常范圍；病灶或腫瘤附近血運(yùn)不豐富，大出血的可能性不大。兩組患者的年齡、性別、體質(zhì)量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 患者于術(shù)前常規(guī)進(jìn)行全身系統(tǒng)檢查。在麻醉前訪視患者時(shí)，除了解患者的病情及治療經(jīng)過外，要特別向術(shù)中喚醒組患者講明術(shù)中喚醒的操作過程和注意事項(xiàng)，以取得患者的同意和配合。兩組患者均術(shù)前禁食12 h，進(jìn)手術(shù)室后，常規(guī)開放下肢外周靜脈，監(jiān)測心電圖、無創(chuàng)動(dòng)脈血壓、脈搏、氧飽和度，并行橈動(dòng)脈內(nèi)置管持續(xù)測壓。 術(shù)中喚醒組患者清潔額部皮膚，干燥后按照說明書用手術(shù)貼膜將Narcortred測量電極牢固固定于皮膚上。全麻誘導(dǎo)以丙泊酚2 mg/kg，芬太尼0.02 μg/kg，咪唑安定0.03 μg/kg，特耐40 mg，地塞米松10 mg，順阿曲庫林0.2 mg/kg誘導(dǎo)。置入I-gel喉罩后，經(jīng)聽診和觀察確認(rèn)喉罩位置正確后，接麻醉機(jī)機(jī)械通氣。監(jiān)測ECG、無創(chuàng)血壓、有創(chuàng)血壓、中心靜脈壓、脈搏血氧飽和度。維持呼氣末二氧化碳濃度在30～40 mmHg 之間。行股靜脈置管，測量中心靜脈壓。留置導(dǎo)尿管。以右美托咪定、瑞芬太尼、丙泊酚維持麻醉，用Narcortred測量麻醉深度。0.5%羅哌卡因行頭皮神經(jīng)阻滯(眶上神經(jīng)、耳顳神經(jīng)、枕大神經(jīng)、枕小神經(jīng)各2 ml)，患者放置側(cè)臥位固定頭架時(shí)，先用1%利多卡因3～5 ml浸潤后上頭架固定頭位。注意患者的下頜活動(dòng)度，使患者的下頜在頭架固定后能離開上頜兩指的活動(dòng)度，有利于喚醒結(jié)束后氣管的再插管。以0.5%羅哌卡因20～30 ml切口皮內(nèi)、肌層和骨膜浸潤麻醉10 min后切皮。手術(shù)開始后200 ml甘露醇靜脈滴注，托烷司瓊5 mg靜脈注射。顱骨骨瓣移除后，1%利多卡因棉條貼敷硬腦膜10 min左右。喚醒前予以德巴金400 mg靜脈滴注，并準(zhǔn)備好冰生理鹽水，以備行功能皮層定位電刺激時(shí)患者癲癇發(fā)作，以減少皮層的異常放電。右美托咪定、瑞芬太尼及丙泊酚根據(jù)手術(shù)情況和喚醒需要調(diào)整用量。剪硬腦膜時(shí)右美托咪定、瑞芬太尼、丙泊酚減量，根據(jù)Narcortred數(shù)值在50左右時(shí)喚醒患者，呼吸平穩(wěn)、喚之睜眼后拔出I-gel喉罩，進(jìn)行皮層體感誘發(fā)電位(SEP)、運(yùn)動(dòng)區(qū)和語言區(qū)皮層刺激，定位病灶附近腦功能區(qū)。在患者清醒狀態(tài)下進(jìn)行顯微手術(shù)病灶切除。喚醒結(jié)束后，再給予麻醉誘導(dǎo)藥物丙泊酚 2 mg/kg、芬太尼0.02 μg/kg、順阿曲庫林 0.2 mg/kg，用可視喉鏡輔助氣管插管。插管前選擇合適的氣管導(dǎo)管套在可視喉鏡插管端，并在鏡體和氣管導(dǎo)管上涂抹無菌液體石蠟充分潤滑，右手持鏡，左手持可視喉鏡插管端沿正中舌根部進(jìn)入，前后左右調(diào)節(jié)找到聲門，見到聲門后把可視喉鏡插管端推進(jìn)氣管，見到隆突后固定可視喉鏡插管端，順著可視喉鏡插管端置入氣管導(dǎo)管，退出可視喉鏡，固定氣管導(dǎo)管，連接麻醉機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣。非喚醒組患者以咪唑安定0.1 mg/kg、芬太尼0.4 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg及羅庫溴銨0.6 mg/kg行麻醉誘導(dǎo)，注藥1 min后在可視喉鏡輔助下行氣管插管，插管成功后固定氣管導(dǎo)管，連接麻醉機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣。所有氣管插管均由同一麻醉醫(yī)生完成，兩組患者可視喉鏡引導(dǎo)氣管插管的操作次數(shù)均不得超過3次，否則為可視喉鏡引導(dǎo)氣管插管操作失敗，改用其他方法控制氣道。

1.2.2 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者的聲門顯露時(shí)間(可視喉鏡置入至聲門良好顯露的時(shí)間)、氣管插管時(shí)間(可視喉鏡置入成功至氣管插管成功的時(shí)間)、一次氣管插管成功率。術(shù)后隨訪患者咽喉部疼痛情況，記錄氣管插管期間血流動(dòng)力學(xué)變化，以及高血壓(MAP較基礎(chǔ)值升高30 mmHg)、心動(dòng)過速(HR>100/min)和低氧血癥(SPO2<90%)的發(fā)生例數(shù)。

2 結(jié) 果

術(shù)中喚醒組8例患者均良好顯露聲門，聲門顯露時(shí)間為(16.0±3.8)s，氣管插管時(shí)間(11.2±2.9)s，均一次氣管插管成功。氣管插管期間血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，均無發(fā)生高血壓、心動(dòng)過速和低氧血癥者。術(shù)中喚醒組的聲門顯露時(shí)間、氣管導(dǎo)管置入時(shí)間、一次氣管插管成功率與非喚醒組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表1。

表1 兩組的聲門顯露時(shí)間、氣管導(dǎo)管置入時(shí)間及一次性氣管插管成功率

3 討 論

大腦皮質(zhì)功能區(qū)手術(shù)喚醒結(jié)合神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)和術(shù)中電刺激技術(shù)進(jìn)行腦功能監(jiān)測，是目前盡可能切除腦功能區(qū)病灶，同時(shí)保護(hù)腦功能的最有效方法。尤其在語言功能區(qū)占位患者的手術(shù)過程中，術(shù)中喚醒是實(shí)現(xiàn)語言功能監(jiān)測的唯一途徑。而術(shù)中喚醒結(jié)束后，氣管再插管麻醉是氣道管理中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)[2]；多數(shù)患者由于側(cè)臥位、頭架固定，氣管插管的困難增加[3-4]。本研究采用快速誘導(dǎo)后，可視喉鏡引導(dǎo)氣管插管[5]，通過可視喉鏡顯示屏可清楚地顯示口腔內(nèi)部各種結(jié)構(gòu)，特別是聲門附近的情況，有利于置入氣管套管并準(zhǔn)確插入氣管。由于可視喉鏡的管徑較小，對患者張口度和頭部后仰度，以及患者的體位沒有過多要求；所以特別有利于頭架固定的導(dǎo)航手術(shù)患者[6-7]。本研究的術(shù)中喚醒組8例患者均聲門顯露良好，聲門顯露時(shí)間、氣管插管時(shí)間與非喚醒組相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；均一次氣管插管成功，具有較高的成功率[8]。氣管插管期間的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，均未發(fā)生高血壓、心動(dòng)過速和低氧血癥者[9-10]。

喉罩對患者刺激小，易保持呼吸道通暢[11-12]。因此，一些研究者在實(shí)行開顱術(shù)中喚醒的時(shí)候采用喉罩作為氣道保障，但是要在喚醒時(shí)拔出喉罩，關(guān)顱時(shí)再準(zhǔn)確置入到位，特別是在頭架、器械和大量手術(shù)敷料圍成的狹小空間內(nèi)完成操作，還是對麻醉醫(yī)生的一個(gè)比較大的挑戰(zhàn)，并且增加了困難氣道患者的風(fēng)險(xiǎn)。本研究是在開顱手術(shù)術(shù)中喚醒麻醉中采用可視喉鏡引導(dǎo)氣管插管的一次嘗試。即在喚醒完成后氣道再控制時(shí)，用可視喉鏡引導(dǎo)置入氣管導(dǎo)管；從而最大限度地保障氣道，防止誤吸和高碳酸血癥，并減少對患者的刺激。結(jié)果表明，可視喉鏡引導(dǎo)氣管插管用于開顱術(shù)中喚醒麻醉是可行的。但本研究觀察的病例數(shù)較少，還需要在以后的研究中加以補(bǔ)充。

Ferson等的研究表明，插管型喉罩輔助氣管插管只能使用內(nèi)徑小于6.0#的氣管導(dǎo)管；本研究結(jié)果表明，由于可視喉鏡管徑較小，使用可視喉鏡輔助插管時(shí)可選擇適合患者內(nèi)徑較大一些的氣管導(dǎo)管；這樣就可以減少氣道阻力[13]，也就減少了對顱內(nèi)壓的影響[14-15]。

可視喉鏡在術(shù)中喚醒麻醉引導(dǎo)氣管插管應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：(1)口腔分泌物較多時(shí)不易顯露會(huì)厭、聲門，所以插管前要將口腔咽部分泌物吸引干凈，吸引器要選擇合適的負(fù)壓，避免吸破口腔黏膜；(2)在固定頭架時(shí)，要注意下頜關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，要保證患者在頭架固定后，下頜在上下牙之間有兩指以上的活動(dòng)度；(3)必要時(shí)，在喉鏡置入的基礎(chǔ)上再使用可視喉鏡引導(dǎo)氣管插管。

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Valueofvediosoftlensapplicationduringwake-upoperationineloquenterea

RUANYi-feng，LUJun，ZENGQiong，etal.

DepartmentofAnesthesiology,theBrainHospitalAffiliatedtoNanjingMedicalUniversity,Nanjing210029,China

WANGNing

ObjectiveTo explore the value of vedio soft lens application for intraoperative awakening during operation on cerbral cortical functional area.MethodsEight adults ASA 1 or 2 neurosurgical patients awakened during operation on cerbral cortical functional erea were group I.Thirty adults ASA 1 or 2 common neurosurgical patients were group II.Vedio soft lens guided tracheal intubation,the intubation time,placement time,the number of successful intubation,hypertention,tachycardia and hypoxemia were recorded.ResultsGroup I,the eight intubations were well,the placement time was (16.0±3.8)s,the intubation time was (11.2±2.9)s,hypertention,tachycardia and hypoxemia were not found .Compared with group I ，group II， the glottis exposure time was no siginificantly (P>0.05).The time from exposure of glottis to completion of tracheal intubation was no siginificantly(P>0.05).ConclusionVedio soft lens can guide tracheal intubation well for intraoperative awakening during operation on cerebral cortical functional area.

vedio soft lens;awakening during operation;tracheal intubation

210029南京醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院麻醉科

王寧

10.3969/j.issn.1672-7770.2017.06.010

R651

A

1672-7770(2017)06-0450-03

(收稿2017-05-27 修回2017-06-25)