組織細(xì)胞壞死性淋巴結(jié)炎合并嗜血細(xì)胞綜合征一例報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

程小龍，蔡 青，趙東寶，胡珍麗，吉連梅，韓一平,*

·病例研究·

組織細(xì)胞壞死性淋巴結(jié)炎合并嗜血細(xì)胞綜合征一例報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

程小龍1，蔡 青2，趙東寶2，胡珍麗3，吉連梅2，韓一平1,3*

組織細(xì)胞壞死性淋巴結(jié)炎病因及發(fā)病機(jī)制未明，以頑固性發(fā)熱、區(qū)域性淋巴結(jié)腫大伴或不伴壓痛和一過(guò)性白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少為特征。該病臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查均無(wú)特異性，且相對(duì)少見(jiàn)，臨床極易誤診為淋巴瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等疾病，確診主要根據(jù)組織病理檢查及免疫組織化學(xué)檢查。本文報(bào)道1例患者表現(xiàn)為持續(xù)高熱、頸部淋巴結(jié)腫大伴壓痛、消瘦患者，抗生素治療無(wú)效，18F-FDG正電子發(fā)射斷層顯像/計(jì)算機(jī)斷層成像(PET-CT)檢查示全身多發(fā)淋巴結(jié)腫大，最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值(SUVmax)高達(dá)20.4，高度懷疑惡性淋巴瘤。該患者經(jīng)頸部淋巴結(jié)活檢證實(shí)為組織細(xì)胞壞死性淋巴結(jié)炎，且骨髓細(xì)胞學(xué)檢查提示嗜血細(xì)胞增多骨髓象，最終診斷為組織細(xì)胞壞死性淋巴結(jié)炎合并嗜血細(xì)胞綜合征。

組織細(xì)胞壞死性淋巴結(jié)炎；嗜血細(xì)胞綜合征；正電子發(fā)射斷層顯像術(shù)；病理學(xué)；鑒別診斷

組織細(xì)胞壞死性淋巴結(jié)炎(histiocytic necrotizing lymphadenitis,HNL)，由日本KIKUCHI和FUJIMOTO于1972年幾乎首次同時(shí)報(bào)道[1]，又稱菊池病(Kikuchi病)。該病病因尚不明確，目前認(rèn)為是一種良性、自限性、全身性疾病，亞洲青年女性好發(fā)[2]。但近年來(lái)發(fā)現(xiàn)，男性發(fā)病率上升，男女比接近1∶1[3]。一般認(rèn)為，HNL可能與病毒感染或系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)等自身免疫性疾病相關(guān)[4]。典型臨床表現(xiàn)為頸部淋巴結(jié)腫大伴發(fā)熱，自然病程一般1～4個(gè)月，部分患者可復(fù)發(fā)[5]。實(shí)驗(yàn)室及常規(guī)影像學(xué)檢查均缺乏特異性。18F-FDG正電子發(fā)射斷層顯像/計(jì)算機(jī)斷層成像(PET-CT)檢查，多表現(xiàn)為淋巴結(jié)攝取PET-CT異常增高，假陽(yáng)性率較高，不易與淋巴瘤及其他炎性疾病相鑒別[6]，臨床誤診率高達(dá)30%～80%[7]，明確診斷主要依靠病理組織學(xué)及免疫組織化學(xué)檢查[8]。本文報(bào)道1例HNL患者的診療過(guò)程，以提高臨床對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，男，30歲，無(wú)明顯誘因反復(fù)出現(xiàn)口腔潰瘍1個(gè)月(先后出現(xiàn)3個(gè)口腔潰瘍)，持續(xù)高熱半月余，最高體溫達(dá)40 ℃，伴畏寒、寒戰(zhàn)、咽痛，觸及左側(cè)頸部痛性腫大淋巴結(jié)4 d，近1個(gè)月體質(zhì)量減輕5 kg，無(wú)盜汗、皮疹、脫發(fā)、光過(guò)敏、關(guān)節(jié)腫痛、咳嗽咳痰、腹痛腹瀉、尿頻尿急尿痛。外院考慮“感染”所致，予“頭孢克洛、阿奇霉素”抗感染，仍持續(xù)高熱，予“洛索洛芬鈉”口服后體溫可降至正常，5～6 h后再次出現(xiàn)高熱。既往史、家族史、傳染病接觸史均無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。

2017-05-03至第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院風(fēng)濕免疫科就診，入院查體：下唇唇紅處可見(jiàn)一陳舊性潰瘍，雙側(cè)頸部可觸及數(shù)枚腫大淋巴結(jié)伴明顯觸痛(左側(cè)大者如花生大小，右側(cè)大者如黃豆大小)，無(wú)粘連，光滑，活動(dòng)可，其他淺表淋巴結(jié)均未觸及。心肺聽(tīng)診無(wú)異常，腹軟無(wú)壓痛，肝脾肋下未觸及。住院期間有一過(guò)性全身彌漫性紅色丘疹(見(jiàn)圖1，本文彩圖詳見(jiàn)本刊官網(wǎng)www.chinagp.net電子期刊相應(yīng)文章)，以軀干為著，與發(fā)熱無(wú)明顯相關(guān)性。

血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)3.84×109/L〔參考范圍(4.00～10.00)×109/L〕，輕度減低，中性粒細(xì)胞百分比、淋巴細(xì)胞百分比、血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)均未見(jiàn)異常；肝腎功能示乳酸脫氫酶491 U/L(參考范圍100～310 U/L)，總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、清蛋白、肌酐、β2微球蛋白均未見(jiàn)異常；凝血功能示血漿D-二聚體1.41 mg/L(參考范圍<0.50 mg/L)，纖維蛋白降解產(chǎn)物7.70 mg/L(參考范圍<6.00 mg/L)，余未見(jiàn)異常；血流式細(xì)胞CD64指數(shù)6.32(參考范圍<2.00)；鐵蛋白1 790.70 μg/L(參考范圍22.00～275.00 μg/L)；紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白均無(wú)明顯升高；血培養(yǎng)未見(jiàn)致病菌；結(jié)核感染T淋巴細(xì)胞檢測(cè)陰性；乙肝表面抗原、丙肝抗體、梅毒抗體、HIV抗原及抗體均陰性。病毒系列檢查示風(fēng)疹病毒IgG抗體、EB病毒IgG抗體、單純皰疹病毒IgG抗體、巨細(xì)胞病毒IgG抗體陽(yáng)性(上述病毒IgM抗體均陰性)；自身抗體譜、腫瘤標(biāo)志物、免疫固定電泳、尿糞常規(guī)均未見(jiàn)明顯異常。

頸部淋巴結(jié)B超示雙側(cè)頸部數(shù)個(gè)淋巴結(jié)增大，右側(cè)最大1.9 cm×0.5 cm，左側(cè)最大2.1 cm×0.8 cm；胸部CT平掃示心肺膈未見(jiàn)明顯異常，脾稍大。PET-CT示雙側(cè)頸部、左鎖骨區(qū)、雙側(cè)腋下、縱隔、腹膜后、左側(cè)髂血管周圍、左側(cè)盆壁見(jiàn)異常腫大及代謝增高淋巴結(jié)影，最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值(SUVmax)=20.4；脾大，密度正常，放射性攝取增高，SUVmax=3.5，分布均勻(見(jiàn)圖2)；考慮淋巴瘤。

骨髓組織病理學(xué)檢查示骨髓增生較低下，未見(jiàn)明確淋巴瘤/白細(xì)胞等(見(jiàn)圖3)。骨髓細(xì)胞學(xué)檢查示組織細(xì)胞增多，占3%，可見(jiàn)吞噬血細(xì)胞(紅細(xì)胞、血小板)現(xiàn)象，考慮組織及嗜血細(xì)胞增多骨髓象。骨髓細(xì)胞免疫表型流式檢測(cè)示CD4/CD8=0.419，偏低。左側(cè)頸部淋巴結(jié)切除(3枚)活檢病理組織學(xué)檢查見(jiàn)淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)尚存，皮質(zhì)區(qū)、副皮質(zhì)區(qū)見(jiàn)多灶性凝固性壞死，可見(jiàn)大量核碎片，并見(jiàn)組織細(xì)胞吞噬核碎片，未見(jiàn)中性粒細(xì)胞(見(jiàn)圖4)，考慮HNL。左側(cè)頸部淋巴結(jié)免疫組織化學(xué)檢查示CD68(+，見(jiàn)圖5)、髓過(guò)氧化物酶(MPO，+，見(jiàn)圖6)、EZH2(50%)、Ki-67(60%)、CD20(少量灶性+)、CD19(少量灶性+)、Pax-5(少量灶性+)、CD3(部分+)、CD4(少量灶性+)、CD5(少量灶性+)、CD16(少量灶性+)、CD1239(少量+)、CD15(+)、CD30(-)、CD43(部分+)、LEF-1(灶性+)。診斷(左頸部淋巴結(jié))淋巴結(jié)炎性病變，傾向于HNL。

明確臨床診斷為HNL合并嗜血細(xì)胞綜合征，予注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉40 mg靜脈滴注1次/d，患者體溫迅速恢復(fù)正常，頸部腫大淋巴結(jié)縮小，疼痛消失。出院前復(fù)查血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)(6.49×109/L)恢復(fù)正常，鐵蛋白(559.46 μg/L)明顯下降，凝血功能示血漿D-二聚體(0.49 mg/L)、纖維蛋白降解產(chǎn)物(2.60 mg/L)均降至參考范圍。出院后予潑尼松30 mg/d，口服，每周減量5 mg直至5 mg/d，激素療程滿2個(gè)月后停藥。每2周復(fù)診，停藥1個(gè)月后，無(wú)發(fā)熱、皮疹、頸部淋巴結(jié)觸痛，B超未見(jiàn)腫大淋巴結(jié)，體質(zhì)量增加約5 kg。

圖1 患者住院期間有一過(guò)性全身彌漫性紅色丘疹

圖3 骨髓組織病理學(xué)檢查(HE染色，×100)

圖5 左側(cè)頸部淋巴結(jié)免疫組織化學(xué)檢查示CD68陽(yáng)性(免疫組織化學(xué)染色，×100)

Figure5 Expression of CD68in left side of the cervical lymph nodes was positive

圖6 左側(cè)頸部淋巴結(jié)免疫組織化學(xué)檢查示MPO陽(yáng)性(免疫組織化學(xué)染色，×100)

Figure6 Expression of MPO in left side of the cervical lymph node was positive

2 討論

2.2 臨床表現(xiàn) HNL是一種多系統(tǒng)受累、全身性、相對(duì)罕見(jiàn)的疾病，臨床表現(xiàn)多樣，最典型表現(xiàn)為長(zhǎng)期不明原因發(fā)熱伴痛性或觸痛性淋巴結(jié)腫大，以頸部淋巴結(jié)最為多見(jiàn)，然而累及腋窩、乳房[21]、腸系膜[22]、胸腺[23]、腹股溝、髂骨、腹腔、縱隔及胰周淋巴結(jié)[5]也有報(bào)道。淋巴結(jié)以外表現(xiàn)有皮疹、關(guān)節(jié)痛、肝脾大、盜汗、寒戰(zhàn)、肌痛、口腔潰瘍、咽痛、眼干及消瘦等[24-25]。該患者具有該病典型臨床表現(xiàn)，反復(fù)口腔潰瘍、持續(xù)高熱、畏寒、寒戰(zhàn)、雙側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大伴觸痛、咽痛、病程中有一過(guò)性全身彌漫性紅色丘疹、脾大、1個(gè)月內(nèi)消瘦5 kg。但根據(jù)該患者上述臨床表現(xiàn)，外院初診醫(yī)師考慮感染，并予較廣譜抗生素治療后無(wú)效，轉(zhuǎn)診至本院后首先考慮淋巴瘤，并積極行全身PET-CT檢查。上述誤診導(dǎo)致了抗生素的濫用、增加了患者輻射暴露及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。究其原因，主要是該病相對(duì)少見(jiàn)，多數(shù)臨床醫(yī)師未對(duì)該病有足夠的認(rèn)識(shí)及重視。

2.3 實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查 HNL實(shí)驗(yàn)室檢查缺乏特異性，主要為血白細(xì)胞計(jì)數(shù)下降，部分患者有輕度貧血、紅細(xì)胞沉降率增快[26]、轉(zhuǎn)氨酶及乳酸脫氫酶升高[27]。

HNL常規(guī)影像學(xué)檢查主要為B超及CT，可發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大，但亦缺乏特異性。有學(xué)者將HNL腫大淋巴結(jié)在B超下的表現(xiàn)歸納為低回聲、圓形或橢圓形、淋巴結(jié)門(mén)及邊界不清[28]。KWON等[29]總結(jié)出HNL的典型CT表現(xiàn)為腫大淋巴結(jié)密度均勻并存在周圍浸潤(rùn)。目前18F-FDG PET-CT廣泛應(yīng)用于惡性腫瘤的診斷及淋巴瘤的分期，一般認(rèn)為SUV大于2.5就需考慮惡性腫瘤的可能，且SUV越高，病變?yōu)閻盒钥赡苄栽酱骩30]。由于HNL早期通常被誤診為淋巴瘤、轉(zhuǎn)移瘤等疾病，故不少HNL患者接受18F-FDG PET-CT檢查。HNL也表現(xiàn)為高18F-FDG攝取值，這也可能反映了HNL的組織學(xué)特征，在壞死灶周圍存在大量代謝活躍的組織細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及巨噬細(xì)胞等。TSUJIKAWA等[31]通過(guò)對(duì)21例HNL患者PET-CT表現(xiàn)分析發(fā)現(xiàn)，HNL與淋巴瘤在淋巴結(jié)大小及SUV方面均不存在差異。雖然PET-CT的靈敏度幾乎達(dá)到100%，但其特異度較低。PET-CT在肉芽腫性疾病、炎性疾病等其他良性疾病中也存在較高的假陽(yáng)性率。所以僅根據(jù)PET-CT來(lái)鑒別HNL與惡性淋巴瘤、轉(zhuǎn)移瘤及其他炎性疾病顯然是不充分的。筆者認(rèn)為，對(duì)發(fā)熱伴痛性淺表淋巴結(jié)腫大患者，首先應(yīng)進(jìn)行淋巴結(jié)活檢，而非PET-CT檢查，原因?yàn)镻ET-CT費(fèi)用高，輻射大。本例患者表現(xiàn)發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大伴壓痛及消瘦，經(jīng)抗生素治療無(wú)效，多考慮淋巴瘤可能，行PET-CT檢查示全身多發(fā)淋巴結(jié)腫大伴代謝增高，SUVmax=20.4，HNL如此多部位淋巴結(jié)腫大且SUVmax如此之高在臨床實(shí)屬罕見(jiàn)，所以初步診斷為惡性淋巴瘤。為明確淋巴瘤病理類型，行頸部淋巴結(jié)活檢。上述診療思路看似清晰合理，但分析可發(fā)現(xiàn)，該患者頸部淋巴結(jié)壓痛明顯，而淋巴瘤的典型表現(xiàn)為進(jìn)行性無(wú)痛性淋巴結(jié)腫大，所以對(duì)該患者早期直接行PET-CT檢查并非十分合理，且PET-CT雖靈敏度高，但假陽(yáng)性率亦高，價(jià)格昂貴，輻射劑量大。臨床醫(yī)生如遇發(fā)熱伴淋巴結(jié)腫大患者，不能先入為主直接陷入淋巴瘤的思維定式，通過(guò)詳細(xì)的體格檢查并結(jié)合病史，應(yīng)考慮到本病及其他與淋巴結(jié)腫大相關(guān)疾病的可能，確診需行淋巴結(jié)活檢。

2.4 病理組織學(xué)及免疫組織化學(xué)檢查 HNL診斷主要依靠組織病理學(xué)及免疫組織化學(xué)檢查，病變主要位于淋巴結(jié)副皮質(zhì)區(qū)，有時(shí)侵犯皮質(zhì)，淋巴結(jié)被膜完整，含有大量核碎片的凝固性壞死灶是本病病變特征。病灶內(nèi)增生的新月體樣組織細(xì)胞、單核樣組織細(xì)胞、凋亡小體和周圍散在的T淋巴細(xì)胞，無(wú)或很少見(jiàn)中性粒細(xì)胞及嗜酸粒細(xì)胞[32]，可見(jiàn)組織細(xì)胞吞噬核碎片現(xiàn)象是HNL的超微結(jié)構(gòu)特點(diǎn)[33]。小灶性或簇狀CD68、MPO陽(yáng)性則是HNL的重要免疫組織化學(xué)特點(diǎn)[34]，且為T(mén)、B淋巴細(xì)胞混合性增生[35]。本例患者頸部淋巴結(jié)活檢病理組織學(xué)及免疫組織化學(xué)均符合HNL的典型表現(xiàn)，診斷明確。由于HNL臨床表現(xiàn)及病理組織學(xué)檢查均與淋巴瘤相似，尤其是病變區(qū)有大量免疫母細(xì)胞存在時(shí)，極易誤診為淋巴瘤，誤診率高達(dá)40%[4]。故病理科醫(yī)生亦需要提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，掌握HNL上述組織病理學(xué)及免疫組織化學(xué)特征，并與臨床醫(yī)生密切溝通合作，緊密結(jié)合患者的病史及臨床特點(diǎn)，減少誤診。

2.5 鑒別診斷 HNL缺乏特異性臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查，且相對(duì)少見(jiàn)，明確診斷主要依賴于組織細(xì)胞學(xué)檢查，極易誤診為惡性淋巴瘤、SLE、結(jié)核性淋巴結(jié)炎、惡性組織細(xì)胞病及傳染性單核細(xì)胞增多癥等疾病，誤診率可高達(dá)30%～80%[9]。因此鑒別診斷十分重要，現(xiàn)將鑒別要點(diǎn)歸納見(jiàn)表1。

2.6 治療 HNL誤診誤治率高，患者病初多接受長(zhǎng)時(shí)間抗生素治療，甚至有患者接受四聯(lián)抗結(jié)核治療長(zhǎng)達(dá)6周[36]。HNL為自限性疾病，抗生素、抗結(jié)核藥對(duì)該病無(wú)效，對(duì)糖皮質(zhì)激素較敏感[27]。國(guó)外多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，大部分患者不需要任何治療，或僅有16%的患者需要使用糖皮質(zhì)激素治療[37]。國(guó)內(nèi)大部分學(xué)者傾向于使用糖皮質(zhì)激素，一般認(rèn)為潑尼松用量為0.5 mg/kg，主張療程為4～6周[38]。但該病存在復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，有學(xué)者提出HNL復(fù)發(fā)與糖皮質(zhì)激素減量、停藥過(guò)早有關(guān)，主張HNL患者糖皮質(zhì)激素至少使用3個(gè)月[39]。對(duì)復(fù)發(fā)病例，糖皮質(zhì)激素仍然有效[40]。有報(bào)道，羥氯喹對(duì)初發(fā)及復(fù)發(fā)HNL均有顯著療效，且較安全，可避免長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)[41],對(duì)重癥患者靜脈使用免疫球蛋白效果較好[42]。本例患者全身多發(fā)淋巴結(jié)腫大、持續(xù)高熱不退及消瘦明顯，經(jīng)注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉40 mg靜脈滴注1次/d，體溫迅速恢復(fù)正常，觸診頸部淋巴結(jié)明顯減小，且各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)恢復(fù)或接近參考范圍，出院后改為潑尼松30 mg口服1次/d。出院后定期復(fù)診，隨訪病情變化，調(diào)整用藥策略。

表1 組織細(xì)胞壞死性淋巴結(jié)炎與惡性淋巴瘤、SLE、結(jié)核性淋巴結(jié)炎、惡性組織細(xì)胞病及傳染性單核細(xì)胞增多癥的鑒別診斷要點(diǎn)

Table1 Differential diagnosis of HNL and malignant lymphoma,systemic lupus erythematosus,tuberculous lymphadenitis,malignant histiocytosis and infectious mononucleosis

疾病臨床特征組織病理學(xué)免疫組織化學(xué)組織細(xì)胞壞死性淋巴結(jié)炎發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大伴或不伴壓痛病變主要位于淋巴結(jié)副皮質(zhì)區(qū),含有大量核碎片的凝固性壞死灶,組織細(xì)胞是病灶內(nèi)的主要細(xì)胞類型,可呈漿細(xì)胞樣、新月形等,?；煊忻庖吣讣?xì)胞。病灶中不見(jiàn)或少見(jiàn)中性粒細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞是該病重要特征CD68、MPO及CD123均陽(yáng)性,T、B淋巴細(xì)胞混合性增生惡性淋巴瘤進(jìn)行性無(wú)痛性淋巴結(jié)腫大或局部腫塊,伴或不伴發(fā)熱、盜汗、消瘦淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)消失,被膜破壞,細(xì)胞明顯異型性增生,可見(jiàn)病理性核分裂象,無(wú)灶性及成片碎屑狀壞死,缺乏吞噬碎片的組織細(xì)胞,尤其是新月體組織細(xì)胞呈現(xiàn)T淋巴細(xì)胞或B淋巴細(xì)胞單克隆增生。霍奇金淋巴瘤經(jīng)典型的瘤細(xì)胞CD15和CD30陽(yáng)性,結(jié)節(jié)性淋巴瘤為主型的中、大瘤細(xì)胞呈CD45、EMA和CD20陽(yáng)性SLE蝶形紅斑、盤(pán)狀紅斑、光過(guò)敏、口腔潰瘍、脫發(fā)、關(guān)節(jié)炎,腎臟、血液、神經(jīng)等系統(tǒng)受累,自身抗體,尤其是抗核抗體、抗dsDNA抗體、抗sm抗體陽(yáng)性位于壞死灶內(nèi)或附近的均勻一致的紫色小體及蘇木素小體為SLE的特征性表現(xiàn),如存在大量漿細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、纖維素樣壞死和動(dòng)脈炎更提示該病-結(jié)核性淋巴結(jié)炎常有肺結(jié)核等結(jié)核病史,有低熱、盜汗、消瘦、月經(jīng)不調(diào)等結(jié)核毒血癥狀,淋巴結(jié)破潰后可形成竇道,結(jié)核菌素試驗(yàn)、結(jié)核感染T淋巴細(xì)胞檢測(cè)陽(yáng)性干酪樣壞死完全、徹底,呈紅染顆粒狀。壞死灶及其周圍的上皮樣細(xì)胞、郎罕巨細(xì)胞、增生的淋巴細(xì)胞和纖維母細(xì)胞構(gòu)成典型的結(jié)核結(jié)節(jié)T、B淋巴細(xì)胞混合性增生惡性組織細(xì)胞病長(zhǎng)期高熱伴進(jìn)行性全身衰竭,淋巴結(jié)、肝、脾進(jìn)行性腫大,還可有黃疸、出血、皮膚損害及漿膜腔積液等組織細(xì)胞呈惡性克隆性增生,散在或簇狀分布,有吞噬紅細(xì)胞、細(xì)胞碎片及含鐵血黃素現(xiàn)象。骨髓涂片有數(shù)量不等、形態(tài)不正常的組織細(xì)胞、多核巨組織細(xì)胞CD68及l(fā)ysozyme陽(yáng)性傳染性單核細(xì)胞增多癥典型三聯(lián)征為發(fā)熱、咽峽炎、淋巴結(jié)腫大,可伴肝脾大、皮疹等,血清嗜異性凝集試驗(yàn)陽(yáng)性濾泡間區(qū)多形性浸潤(rùn)和擴(kuò)大,淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)破壞但沒(méi)有完全消失,B免疫母細(xì)胞增生,呈簇狀或片狀分布,核分裂易見(jiàn),極少壞死-

注：-無(wú)此內(nèi)容；SLE=系統(tǒng)性紅斑狼瘡，MPO=髓過(guò)氧化物酶

2.7 預(yù)后 HNL具有自限性，多數(shù)患者可在1～4個(gè)月自然緩解[43]，但有一定復(fù)發(fā)率(3.3%～7.1%[26])，且有向其他疾病轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)，甚至有死亡病例報(bào)道[44]。國(guó)外學(xué)者報(bào)道，多部位淋巴結(jié)受累、有潛在自身免疫性疾病風(fēng)險(xiǎn)(如有家族史)及首次發(fā)病癥狀持續(xù)時(shí)間超過(guò)2周可能是復(fù)發(fā)的高危因素[45]。HNL與自身免疫性疾病密切相關(guān)，有學(xué)者認(rèn)為該病是SLE的早期表現(xiàn)，部分患者最終可能發(fā)展為自身免疫性疾病[13]。王艷等[26]報(bào)道1例經(jīng)病理組織學(xué)確診為HNL的患者，隨訪17個(gè)月后發(fā)展為SLE。SOPENA等[46]報(bào)道2例患者，分別在確診HNL 2年和10年后發(fā)展為干燥綜合征。朱梅剛等[47]報(bào)道2例HNL，分別繼發(fā)急性淋巴母細(xì)胞淋巴瘤和T細(xì)胞淋巴瘤?？梢?jiàn)對(duì)HNL患者仍需進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，以盡早發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)或向其他疾病轉(zhuǎn)化。

綜上所述，臨床如遇到不明原因發(fā)熱伴淋巴結(jié)腫大，尤其是伴頸部痛性或觸痛性淋巴結(jié)腫大，外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)下降的患者，需考慮到HNL的可能，及早行淋巴結(jié)活檢甚至多部位淋巴結(jié)活檢，可明確診斷。切勿濫用抗生素及抗結(jié)核藥物。必要時(shí)結(jié)合功能影像定位方法，排除其他相關(guān)疾病。加強(qiáng)隨訪意識(shí)，了解其發(fā)展和轉(zhuǎn)歸。

作者貢獻(xiàn)：程小龍進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、撰寫(xiě)論文及修訂；蔡青進(jìn)行文章的可行性分析；吉連梅進(jìn)行文獻(xiàn)/資料收集；胡珍麗進(jìn)行文獻(xiàn)/資料整理；趙東寶負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；韓一平對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，并監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。

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HistiocyticNecrotizingLymphadenitisComplicatedwithHemophagocyticSyndrome:aCaseReportandLiteratureReview

CHENGXiao-long1,CAIQing2,ZHAODong-bao2,HUZhen-li3,JILian-mei2,HANYi-ping1,3*

1.DepartmentofGeneralPractice，ChanghaiHospital,theSecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai200433,China2.DepartmentofRheumatologyandImmunology，ChanghaiHospital,theSecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai200433,China3.DepartmentofRespiratoryMedicine，ChanghaiHospital,theSecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai200433,China

*Correspondingauthor：HANYi-ping，Chiefphysician,Professor,Doctoralsupervisor；E-mail:yphan2006@163.com

The etiology and pathogenesis of histiocytic necrotizing lymphadenitis(HNL) is still unknown now.It is mainly manifested as refractory fever,regional lymphadenopathy with or without tenderness and transient leucopenia.As its clinical manifestations,laboratory and imaging findings have no specific characteristics,it is easily be misdiagnosed as lymphoma,systemic lupus erythematosus or other kinds of diseases.Histopathological examination and immunohistochemistry are the main methods to confirm the final diagnosis.Here we reported the diagnostic procedure of a case of HNL with hemophagocytic syndrome.The patient manifested as persistent high fever,neck lymph nodes swollen combined with tenderness,weight loss,and nonresponse to antibiotic treatment.Moreover,18F-FDG PET-CT examination showed generalized lymphadenopathy,SUVmaxup to 20.4,so he was highly suspected with malignant lymphoma.However,the neck lymph node biopsy confirmed it was HNL,and bone marrow cytology prompted hemophagocytic cells increased.The above data made this case a final diagnosis as HNL complicated with hemophagocytic syndrome.

Histiocytic necrotizing lymphadenitis；Hemophagocytic syndrome；Positron-emission tomography；Pathology;Differential diagnosis

R 551.2

D

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.00.113

程小龍，蔡青，趙東寶，等.組織細(xì)胞壞死性淋巴結(jié)炎合并嗜血細(xì)胞綜合征一例報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2017，20(35)：4447-4453.[www.chinagp.net]

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1.200433上海市，第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院全科規(guī)培基地

2.200433上海市，第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院風(fēng)濕免疫科

3.200433上海市，第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院呼吸內(nèi)科

*通信作者：韓一平，主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師；E-mail:yphan2006@163.com

2017-06-18；

2017-08-31)

吳立波)