中國急救醫(yī)療服務需要和利用及資源分布的地區(qū)公平性研究

蔣 祎，劉亞蘭，鄧 境，練婧曦，曹 誠，王婷婷，汪曾子，嚴 可

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·數據研究分享·

中國急救醫(yī)療服務需要和利用及資源分布的地區(qū)公平性研究

蔣 祎，劉亞蘭，鄧 境，練婧曦，曹 誠，王婷婷，汪曾子，嚴 可*

背景隨著人口老齡化程度日益加深、工業(yè)和交通運輸業(yè)的快速發(fā)展，心腦血管疾病和各種災害、事故的急救需求迅速增長。目的分析我國(不含港澳臺)東、中、西部地區(qū)間急救醫(yī)療服務的需要、利用和資源分布的公平性，提出改善公平性的建議。方法查閱中國疾病預防控制中心全國疾病監(jiān)測系統(tǒng)死因監(jiān)測網絡報告數據庫、中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒、中國統(tǒng)計年鑒，收集2010—2014年我國循環(huán)系統(tǒng)疾病、傷害、消化系統(tǒng)疾病死亡率，急診人次數和急診利用率、急救中心(站)的數量，人口和區(qū)域面積信息。采用集中指數描述地區(qū)間急救醫(yī)療服務需要、利用是否公平以及公平性程度，以Gini系數描述地區(qū)間急救醫(yī)療服務資源分布是否公平以及公平性程度。結果2010—2014年，循環(huán)系統(tǒng)疾病死亡率集中指數由正值變?yōu)樨撝?，傷害和消化系統(tǒng)疾病死亡率集中指數均為負值，集中指數分別為-0.150 4～-0.124 1和-0.227 9～-0.192 1。5年間，急救醫(yī)療服務利用的集中指數均為正值，并從0.107 4下降到0.082 4。從人口公平性角度看，急救醫(yī)療服務資源分布的Gini系數為0.092 2～0.120 0；從區(qū)域面積公平性角度看，資源分布的Gini系數為0.548 1～0.569 6，基本呈升高趨勢。結論我國急救醫(yī)療服務存在地區(qū)間不公平性，未能滿足患者需要。應當從加大經濟發(fā)展水平低的地區(qū)急救醫(yī)療投入、完善急救車配置、提高急救醫(yī)護人員專業(yè)素質等方面著手，改善急救醫(yī)療服務地區(qū)間的公平性。

急救醫(yī)療服務；衛(wèi)生資源；區(qū)域公平

衛(wèi)生服務公平性一直是國際衛(wèi)生政策關注的熱點，并已逐步成為衛(wèi)生改革與發(fā)展的主要目標。近年來,隨著人口老齡化的進展和疾病譜的改變，以及工業(yè)、交通運輸業(yè)的快速發(fā)展，心腦血管疾病和各種災害、事故造成的傷亡人數正逐年增加，由此帶來的急救需求迅速增長[1]。2014年中國心血管病報告顯示，全國有心血管病患者2.9億，其中高血壓患者2.7億，腦卒中患者至少700萬例。2013年農村、城市心血管病死亡率分別為293.69/10萬、259.40/10萬，死亡構成比占所有死因的41%以上，居各種疾病之首[2]。意外傷害死亡構成比達8%，并逐年遞增，成為我國居民第4位死亡原因。世界衛(wèi)生組織指出，傷害已成為60歲以下人群最主要的死亡原因[3]。消化系統(tǒng)疾病一直是急診醫(yī)學科的常見病之一，死亡率居高不下，消耗大量急救醫(yī)療資源[4]。

快速而有效的急救工作，對挽救患者生命、降低醫(yī)院前期患者的病死率和傷殘率至關重要。事故發(fā)生后不能得到及時有效的急救醫(yī)療服務是造成傷者死亡的最主要原因，在貧困地區(qū)形勢尤為嚴重。研究顯示，急救死亡率根據醫(yī)療水平的不同有較大差異，及時有效的急救措施可減少80%的成年人意外傷害死亡和60%的兒童意外傷害死亡[5]。同時，做好院前急救，可節(jié)約后續(xù)治療資源，并降低致殘率、病死率。有研究表明，患者不利用急救醫(yī)療服務的主要原因是難以支付醫(yī)療費用、相關知識缺乏、急救資源和技術的匱乏[6-7]。實際上，鼓勵更多患者利用急救醫(yī)療服務，可通過降低運輸成本來降低急救醫(yī)療服務費用[8]。

當前，我國初步建立了以大中城市為核心的城市急救系統(tǒng)。急救醫(yī)療服務的主旨是為所有突遇緊急事件的患者提供及時有效的治療和照顧，但地區(qū)間急救水平的差異制約著急救醫(yī)療的進一步發(fā)展[9]。目前從患者的需要、利用、資源分布等方面討論急救醫(yī)療服務公平性的研究比較有限。本研究旨在綜合分析我國(不含港澳臺)經濟條件不同的地區(qū)間急救醫(yī)療服務需要、利用和資源分布的公平性，并提出合理的建議以改善我國急救醫(yī)療公平性。

1 資料與方法

1.1 數據來源 根據急救醫(yī)療的特點和數據的可得性，本研究選取急診科常見且死亡率較高的循環(huán)系統(tǒng)疾病、傷害和消化系統(tǒng)疾病，以其死亡率作為急救醫(yī)療服務需要的指標。死亡率數據來源于2010—2014年中國疾病預防控制中心全國疾病監(jiān)測系統(tǒng)死因監(jiān)測網絡報告數據庫。

采用急診人次數和急診利用率作為反映急救醫(yī)療服務利用的指標[10]，以急救中心(站)的數量作為反映急救醫(yī)療服務資源分布的指標，數據來源于2010—2014年中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒。人口、區(qū)域面積等信息來源于2010—2014年中國統(tǒng)計年鑒。

地區(qū)劃分根據地理位置和經濟發(fā)展水平確定，分為東、中、西部地區(qū)，其中東部地區(qū)包括北京、天津、河北、遼寧、上海、江蘇、浙江、福建、山東、廣東、海南等11個省、直轄市，中部地區(qū)包括山西、吉林、黑龍江、安徽、江西、河南、湖北、湖南等8個??；西部地區(qū)包括內蒙古、重慶、廣西、四川、貴州、云南、西藏、陜西、甘肅、青海、寧夏、新疆等12個省、自治區(qū)、直轄市。

2 結果

2.1 急救醫(yī)療服務需要現(xiàn)況及公平程度 2010—2014年，我國循環(huán)系統(tǒng)疾病總體死亡率上升了20.38%。中部地區(qū)循環(huán)系統(tǒng)疾病死亡率最高，西部地區(qū)死亡率上升最快，地區(qū)間死亡率差距由22.30%下降到12.02%(見圖1)。各地區(qū)傷害死亡率有較大差異，西部地區(qū)高于中部，中部地區(qū)高于東部。以2014年為例，西部、中部和東部地區(qū)傷害死亡率分別為58.05/10萬、48.14/10萬、45.69/10萬。其中西部地區(qū)傷害死亡率上升，東部地區(qū)下降，導致地區(qū)間死亡率差異由22.00%增加到27.05%(見圖2)。消化系統(tǒng)疾病死亡集中在西部地區(qū)，東部地區(qū)和中部地區(qū)死亡率較低。其中2014年西部、中部和東部地區(qū)消化系統(tǒng)疾病死亡率分別為21.69/10萬、11.57/10萬、12.55/10萬，2014年地區(qū)間死亡率差距高達72.83%(見圖3)。

圖1 2010—2014年中國東、中、西部地區(qū)循環(huán)系統(tǒng)疾病死亡率

Figure1 Mortality rates due to circulatory system diseases among China′s eastern,central and western regions during 2010 to 2014

圖2 2010—2014年中國東、中、西部地區(qū)傷害死亡率

Figure2 Mortality rates due to injuries among China′s eastern,central and western regions during 2010 to 2014

2010—2014年，循環(huán)系統(tǒng)疾病死亡率集中指數由正值變?yōu)樨撝担崾狙h(huán)系統(tǒng)疾病死亡的集中趨勢由經濟發(fā)達地區(qū)轉移到經濟欠發(fā)達地區(qū)；傷害和消化系統(tǒng)疾病死亡率集中指數均為負值，集中指數分別為-0.150 4～-0.124 1和-0.227 9～-0.192 1，死亡集中于經濟欠發(fā)達地區(qū)。5年間，傷害、消化系統(tǒng)疾病死亡率均在小范圍內波動變化，總體趨勢不變。提示經濟欠發(fā)達地區(qū)傷害和消化系統(tǒng)疾病死亡較集中，各地區(qū)間存在持續(xù)不公平性(見表1)。

圖3 2010—2014年中國東、中、西部地區(qū)消化系統(tǒng)疾病死亡率

Figure3 Mortality rates due to digestive system diseases among China′s eastern,central and western regions during 2010 to 2014

2.2 急救醫(yī)療服務利用現(xiàn)況及公平程度 2010—2014年，各地區(qū)急診人次數均呈現(xiàn)明顯的上升趨勢，各地區(qū)間急診利用率差距較大，其中東部地區(qū)急診利用率最高。5年間，急救醫(yī)療服務利用的集中指數均為正值，說明急救醫(yī)療服務利用集中于經濟水平較高的地區(qū)。同時，集中指數從0.107 4下降到0.082 4，提示急診醫(yī)療服務利用的公平性略有改善(見表2)。

表1 2010—2014年中國東、中、西部地區(qū)間急救醫(yī)療服務需要的集中指數

Table1 CI for the EMS needs among China′s eastern,central and western regions during 2010 to 2014

年份(年)循環(huán)系統(tǒng)疾病傷害消化系統(tǒng)疾病20100.0631-0.1241-0.192520110.0639-0.1504-0.22792012-0.0679-0.1422-0.19212013-0.0542-0.1332-0.20022014-0.1020-0.1471-0.2225

表2 2010—2014年中國東、中、西部地區(qū)間急救醫(yī)療服務利用的集中指數

Table2 CI for the EMS utilization among China′s eastern,central and western regions during 2010 to 2014

年份(年)西部中部東部急診人次數(萬人次)急診利用率(%)急診人次數(萬人次)急診利用率(%)急診人次數(萬人次)急診利用率(%)集中指數20102072.00.05621508.40.03574319.40.07850.107420112335.10.06451748.60.04134850.20.08750.099520122845.90.07812029.50.04775865.20.10500.099220133193.20.08722359.30.05536461.20.11500.092420143579.80.09722650.70.06196982.70.12350.0824

2.3 急救醫(yī)療資源分布的現(xiàn)況及公平程度 2010—2014年，各地區(qū)急救中心(站)數量均逐年增加，東部急救醫(yī)療服務資源分布最豐富，西部地區(qū)最少。從人口公平性角度看，資源分布的Gini系數為0.092 2～0.120 0，表明急救醫(yī)療服務資源分布人口公平性較好。但從區(qū)域面積公平性角度看，資源分布的Gini系數為0.548 1～0.569 6，基本呈升高趨勢，提示我國急救醫(yī)療服務的區(qū)域面積資源分布處于高度不公平狀態(tài)，并逐年增大(見表3)。

表3 2010—2014年中國東、中、西部地區(qū)間急救醫(yī)療服務資源分布的Gini系數

Table3 Gini coefficient for the distribution of EMS resources among China′s eastern,central and western regions during 2010 to 2014

年份(年)急救中心(站)數量(個)東部中部西部人口公平性Gini系數區(qū)域面積公平性Gini系數201012367550.09220.5481201114468580.12000.5657201215578620.10890.5646201316285650.11250.5674201416693660.10920.5696

3 討論

2010—2014年，我國循環(huán)系統(tǒng)疾病死亡率不斷增高，但地區(qū)間差距呈逐漸減小趨勢。有研究表明，飲食結構的改變，即高熱量、高脂肪、高肉類食物和含糖飲料的攝入，是引起循環(huán)系統(tǒng)疾病高發(fā)病率和高死亡率的主要原因[15]。傷害和消化系統(tǒng)疾病死亡率地區(qū)間差異明顯，在經濟發(fā)展落后的西部地區(qū)，這兩種疾病死亡率均更高。道路交通傷害是導致我國居民過早死亡的首要原因，也是影響居民傷殘調整壽命年的重要原因[16]。柳葉刀的研究表明，多數道路傷害的死亡者是行人和摩托車駕駛員[17]。在經濟欠發(fā)達的西部地區(qū)，摩托車是主要的交通工具。另外，不潔飲食可能是經濟發(fā)展相對落后地區(qū)急性消化道疾病和傳染病發(fā)病率較高的原因之一。

各地區(qū)循環(huán)系統(tǒng)疾病死亡率居高不下，傷害和消化系統(tǒng)疾病死亡率在經濟發(fā)展水平低的地區(qū)均較高。然而，急救醫(yī)療服務利用和資源分布情況均與經濟發(fā)展水平有關，經濟水平較低地區(qū)表現(xiàn)為“高需要、低利用、低提供”的特征。東部地區(qū)對急救醫(yī)療服務的利用更高，但地區(qū)間差異不大，且有逐年減小的趨勢，表明不公平性正得到改善。5年間，急救醫(yī)療服務資源分布的人口公平性較好，但區(qū)域面積公平性處于高度不公平狀態(tài)。根據上述結果，本研究對改善急救醫(yī)療服務的公平性提出如下建議。

3.1 完善經濟落后地區(qū)急救醫(yī)療站點建設，縮小急救半徑 本研究顯示，2010—2014年我國不同地區(qū)間急救醫(yī)療服務區(qū)域面積公平性Gini系數為0.548 1～0.569 6，急救醫(yī)療站點的設立處于高度不公平狀況，急救醫(yī)療服務資源集中分布于經濟發(fā)達地區(qū)。與此同時，經濟欠發(fā)達地區(qū)傷害和消化系統(tǒng)疾病死亡率始終處于較高水平，循環(huán)系統(tǒng)疾病死亡率也仍在升高。急救醫(yī)療服務不同于其他醫(yī)療服務，要求服務半徑小，出診反應快。在急救醫(yī)療服務發(fā)展較好的地區(qū)中，日本反應時間是4 min，美國是4～6 min，德國是7～10 min。在我國，上海反應時間是11 min，北京、廣州是12 min[18]。按衛(wèi)計委要求，急救分站服務半徑為3～5 km，人口密集的地區(qū)服務半徑可適當減小[19-20]。合理布點、科學建設急救分站，縮短院前急救反應時間對提高急救成功率至關重要。特別是在經濟欠發(fā)達地區(qū)，合理布局急救中心、分站和網點醫(yī)院，逐步增加站點、網點分布，加強各網點間溝通聯(lián)系，以改變急救機構區(qū)域分布失衡的狀況，降低急救醫(yī)療資源地理分布的不公平性。

在偏遠山區(qū)，可通過加強徒手心肺復蘇等急救技能的教育，培養(yǎng)居民的互救意識，以彌補急救反應時間較長的問題。但基本急救技能的普及不能僅限于特定地區(qū)，而值得在全國范圍內推廣。心搏、呼吸停止后，救治每延遲1 min，病死率將增加10%。2012年，上海開始在學校和地鐵站配置自動體外心臟除顫儀，值得各地借鑒。

3.2 根據各地疾病死亡譜，有針對性提高急救車配置 院前急救質量可從根本上影響患者病情的轉歸。如果急救車上配有經驗豐富的醫(yī)師和齊全的檢查、救護設備及藥品，院前給予危重患者恰當、有效的救治，待患者生命體征平穩(wěn)后便可直接轉入相關科室或重癥監(jiān)護室。根據各地區(qū)疾病死亡譜的不同，因地制宜的急救車配置能夠使得性價比最大化。李燈凱等[21]通過對某醫(yī)院3 210次急救出診情況進行分析發(fā)現(xiàn)，多數急救出診僅扮演搬運工的角色，專業(yè)的醫(yī)護人員多只給予簡單地包扎、止血和外固定的處理。從衛(wèi)生經濟學的角度看，這無疑是巨大的資源浪費。

隨著醫(yī)療改革的深入，急救車的配置已有較大改善。但在經濟欠發(fā)達地區(qū)，急救車仍存在藥物和設備不足的情況，制約著急救車發(fā)揮更大的作用。鑒于此，在經濟欠發(fā)達地區(qū)，救護車除配備出診箱、創(chuàng)傷箱、醫(yī)用氧氣瓶、車式擔架、常規(guī)急救藥品外，還應增加車載通訊系統(tǒng)、呼吸機、吸引器、便攜式心電圖機、創(chuàng)傷急救包、清創(chuàng)縫合包、胃腸減壓包、抗生素、解毒劑、止痛劑、局部麻醉劑、激素類藥物的配置比例，在中部地區(qū)急救車中增加車載通訊系統(tǒng)、呼吸機、心電監(jiān)測儀、自動除顫儀、氣管切開包，以及升壓降壓藥物、強心藥、抗心律失常藥、血管舒張藥、利尿脫水藥的配置比例[22]。

3.3 重視急救醫(yī)療醫(yī)護人員的培養(yǎng)和技能培訓 在急救醫(yī)療服務需要總量日益增加的同時，也面臨著急救人才匱乏的困境。與中等發(fā)達國家每1萬人配置1名急救人員相比，我國當前是每11萬人配置了1名急救人員，據此，預計到2020年，急救人才缺口將達到13.18萬人[23]。為此，自2015年，國家實施了急診醫(yī)師執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試的加分政策，但仍不足以完全解決當前困境。需要從根本上解決急救人員的培養(yǎng)和培訓，特別是在本就難以留住人才的經濟落后地區(qū)。一是參照鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構，由財政部門提供經費支援，教育部門給予招生指標支持，醫(yī)學院校提供培養(yǎng)所需資源，建立急救醫(yī)生的定向培養(yǎng)，保障專業(yè)素質強的急救人員的來源；二是結合院前急救醫(yī)療工作的實際特點，將原有的3年醫(yī)師規(guī)范化培訓縮短為2年，在第3年進行急診專業(yè)培訓；三是實施急救醫(yī)生職稱晉升、待遇傾斜政策，急救醫(yī)護人員的績效獎金應不低于該院各部門的平均獎金；四是由衛(wèi)生行政部門建立院前急救醫(yī)生轉崗制度，為院前急救醫(yī)生流出提供政策依據，允許40歲以上醫(yī)生自行決定是否轉到其他工作強度較小的科室工作，開辟院前急救醫(yī)生職業(yè)發(fā)展途徑，解決急救醫(yī)生的后顧之憂。

目前急救醫(yī)療服務的提供未能滿足患者的需要，東、中、西部地區(qū)間急救醫(yī)療服務狀況存在較大差距。首先，政府應為急救醫(yī)療資源配置方式出臺頂層設計，統(tǒng)一規(guī)劃急救站點，在考慮人口分布和地形特點的同時，盡可能縮小急救半徑。其次，直接提供急救醫(yī)療服務的主體是急救醫(yī)師和護士，面對急救醫(yī)師緊缺的現(xiàn)狀，政府、財政、學校和醫(yī)院之間應協(xié)同合作，采取定向培養(yǎng)、政策傾斜和績效獎勵等方式緩解急救醫(yī)師緊缺的現(xiàn)狀。再次，各地可根據疾病譜不同，有針對性地完善急救車的配置，使急救車發(fā)揮最大的效能。本研究中關于急救醫(yī)療服務利用和資源分布數據來自中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒，其中存在的樣本誤差和非樣本誤差同樣存在于本研究中，并可能影響研究結果。

作者貢獻：蔣祎進行文章的構思與設計、結果的分析與解釋，負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責，并監(jiān)督管理；劉亞蘭、嚴可進行研究的實施與可行性分析；鄧境、練婧曦、汪曾子進行數據收集；嚴可進行數據整理、統(tǒng)計學處理；蔣祎、嚴可撰寫論文；曹誠、王婷婷進行論文的修訂。

本文無利益沖突。

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BalanceofNeedsandUtilizationandDistributionEquityofEmergencyMedicalServicesamongDifferentRegionsinChina

JIANGYi,LIUYa-lan,DENGJing,LIANJing-xi,CAOCheng,WANGTing-ting,WANGZeng-zi，YANKe*

SchoolofPublicHealthandManagement,ResearchCenterforMedicineandSocialDevelopment，CollaborativeInnovationCenterofSocialRisksGovernanceinHealth，ChongqingMedicalUniversity,Chongqing400016,China

*Correspondingauthor：YANKe;E-mail:859075187@qq.com

BackgroundWith the increase of aging population,rapid development of industry and increasingly sophisticated transportation networks,the needs for emergency medical services (EMS) brought by cardiocerebrovascular diseases,disasters and accidents are significantly increased.ObjectiveTo analyze the balance of needs and utilization and distribution equity of EMS in China′s(except HongKong,Macao,Taiwan) eastern,central and western regions,and based on this,to put forward suggestions for improving the distribution equity of EMS.MethodsWe obtained the data of the mortality rates due to circulatory system diseases,injuries and digestive system diseases,emergency visits,utilization rates of EMS,number of emergency medical centers(stations),number of population and size of regions of China during 2010 to 2014 from National Disease Surveillance System Cause-of-death Surveillance and Reporting Database,Chinese Center for Disease Control and Prevention,China′s Health Statistics Yearbook,China Statistical Yearbook.Concentration index (CI) was used to measure the balance of needs and utilization of EMS among different regions.Gini coefficient was employed to describe distribution equity of EMS resources.ResultsBetween 2010 and 2014,the value of CI for the mortality rates due to circulatory system diseases shifted from positive to negative,the value of CI for mortality rate due to injuries (ranged from -0.150 4 to -0.124 1),and that for the mortality rate due to digestive system diseases (ranged from -0.227 9 to -0.192 1) were all negative.The values of CI for the utilization of EMS during 2010 to 2014 were all positive,and it decreased from 0.107 4 to 0.082 4.The Gini coefficient for EMS resources distribution against population size ranged from 0.092 2 to 0.120 0,and that for EMS resources distribution against the size of region ranged from 0.548 1 to 0.569 6,all showed an upward trend generally.ConclusionThere is inter-region inequitable distribution of EMS resources.And not all the needs for EMS are met as a result.In view of this,investment of EMS should be increased,emergency vehicle configuration should be enhanced and the professional capabilities of EMS providers should be improved in poor regions.

Emergency medical services;Health resources;Regional equity

R 459.7

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.00.075

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重慶市社科規(guī)劃培育項目(2014PY61)——急救醫(yī)療服務公平性研究；重慶市教委人文社科項目(15SKG027)——公共產品視角下重慶市農村急救醫(yī)療服務可及性研究

400016重慶市，重慶醫(yī)科大學公共衛(wèi)生與管理學院 醫(yī)學與社會發(fā)展研究中心 健康領域社會風險預測治理協(xié)同創(chuàng)新中心

*通信作者：嚴可；E-mail:859075187@qq.com

2016-12-20；

2017-08-29)

吳立波)