福建省新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度全民健康覆蓋程度的定量研究

陳燕麗，李躍平，盧若艷

·論著·

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福建省新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度全民健康覆蓋程度的定量研究

陳燕麗，李躍平*，盧若艷

目的定量測(cè)量2011—2015年福建省新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡(jiǎn)稱新農(nóng)合)制度全民健康覆蓋程度，分析其發(fā)展趨勢(shì)。方法于福建省新農(nóng)合監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)信息平臺(tái)、福建省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)網(wǎng)站以及《福建省衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》《福建省衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)匯編》摘取2011—2015年福建省新農(nóng)合制度有關(guān)數(shù)據(jù)，包括縣域內(nèi)參合率、住院構(gòu)成比、住院實(shí)際補(bǔ)償比、藥品目錄和診療目錄。采用乘法模型評(píng)價(jià)全民健康覆蓋程度，并通過(guò)改變各指標(biāo)的不同取值，分析影響全民健康覆蓋得分的因素。結(jié)果2011—2015年福建省農(nóng)村居民新農(nóng)合參合率逐年遞增，且均達(dá)99.00%以上；縣域內(nèi)住院構(gòu)成比呈波動(dòng)下降趨勢(shì)；住院實(shí)際補(bǔ)償比呈波動(dòng)上升趨勢(shì)。2011—2015年福建省新農(nóng)合藥品目錄和診療目錄保障水平未發(fā)生明顯變化，分別穩(wěn)定在52.00%～55.00%和76.00%～78.00%，處于緩慢發(fā)展階段。乘法模型顯示，2011—2015年福建省新農(nóng)合全民健康覆蓋得分分布于1.19～1.57分，呈現(xiàn)逐年遞增趨勢(shì)，但增加幅度不明顯，發(fā)展緩慢。若2015年福建省新農(nóng)合參合率為100.00%，住院構(gòu)成比提高至85.00%，藥品目錄和診療目錄保障水平以及住院實(shí)際補(bǔ)償比均提高至80.00%，則新農(nóng)合全民健康覆蓋得分可達(dá)2.37分，提高了50.82%。結(jié)論2011—2015年福建省新農(nóng)合全民健康覆蓋已達(dá)到中等水平，但發(fā)展速度較為緩慢，多維度指標(biāo)聯(lián)動(dòng)對(duì)提高全民健康覆蓋效果更為明顯。

社會(huì)保障；新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度；全民健康覆蓋；定量測(cè)量

2005年第58屆世界衛(wèi)生大會(huì)世界衛(wèi)生組織正式提出“全民健康覆蓋”的概念，將其定義為“所有人都應(yīng)當(dāng)享有所需要的有質(zhì)量的衛(wèi)生服務(wù)，并且不因利用這些服務(wù)出現(xiàn)經(jīng)濟(jì)困難”[1]。該定義從衛(wèi)生服務(wù)的可及性、衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)3個(gè)維度強(qiáng)調(diào)實(shí)現(xiàn)全民健康的重要性。全民健康覆蓋的核心本質(zhì)是為了健康，而維護(hù)健康是一切衛(wèi)生政策的終極目的[2-4]。隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作的全面推進(jìn)，為實(shí)現(xiàn)到2020年建成基本醫(yī)療衛(wèi)生制度和人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)，我國(guó)醫(yī)療保障制度不斷完善發(fā)展，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋率達(dá)95%以上，《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》提出，到2030年，全民醫(yī)保體系成熟定型[5]。多數(shù)學(xué)者對(duì)中國(guó)醫(yī)療保障制度全民健康覆蓋實(shí)現(xiàn)程度的評(píng)價(jià)以定性研究為主，較少涉及定量評(píng)價(jià)中國(guó)醫(yī)療保障制度在全民健康覆蓋進(jìn)程中的實(shí)現(xiàn)程度。

第6次全國(guó)人口普查數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)有農(nóng)業(yè)人口67 414萬(wàn)人，占50.32%[6]。因此，在農(nóng)業(yè)人口基數(shù)較大的背景下，新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡(jiǎn)稱新農(nóng)合)制度在保障農(nóng)村居民健康和確保醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)公平性方面發(fā)揮了不可替代的作用。本研究以福建省新農(nóng)合為例，從縣域內(nèi)住院的角度，嘗試建立縣域內(nèi)新農(nóng)合全民健康覆蓋的定量測(cè)量模型，以期為進(jìn)一步提高全民健康覆蓋提供參考和依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來(lái)源 2011—2015年福建省參合居民在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和縣級(jí)醫(yī)院的住院指標(biāo)數(shù)據(jù)來(lái)源于福建省新農(nóng)合監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)信息平臺(tái)、福建省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)網(wǎng)站以及《福建省衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》《福建省衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)匯編》。

為進(jìn)一步分析新農(nóng)合全民健康覆蓋程度的變化，結(jié)合福建省新農(nóng)合全民健康覆蓋的發(fā)展進(jìn)程以及國(guó)內(nèi)外學(xué)者關(guān)于全民統(tǒng)一健康保障的評(píng)價(jià)原則，嘗試建立福建省2011—2015年全民健康覆蓋分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。本研究采用乘法模型的各項(xiàng)指標(biāo)之間呈現(xiàn)累積效用，得分相對(duì)較低，按2.5倍擴(kuò)大后與周志男等[8]應(yīng)用加法模型(得分0～5分)所得2011年中國(guó)全民統(tǒng)一健康保障程度得分接近，該研究所得2011年中國(guó)全民統(tǒng)一健康保障程度得分為2.60分，認(rèn)為處于半程狀態(tài)。據(jù)此本研究確定福建省新農(nóng)合全民健康覆蓋程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：<1.00分為低水平，1.00～<1.40分為中等水平，≥1.40分為高水平。

2 結(jié)果

2.1 模型中主要參數(shù)水平

2.1.1 縣域內(nèi)參合率、住院構(gòu)成比、住院實(shí)際補(bǔ)償比 2011—2015年福建省農(nóng)村居民新農(nóng)合參合率逐年遞增，且均達(dá)99.00%以上，幾乎實(shí)現(xiàn)了制度全覆蓋?？h域內(nèi)住院構(gòu)成比呈波動(dòng)下降趨勢(shì)，2012年達(dá)到70.04%，之后逐年降低。住院實(shí)際補(bǔ)償比呈波動(dòng)上升趨勢(shì)，2013、2014年有所下降，但2015年實(shí)際補(bǔ)償比較2011年明顯提高(見(jiàn)表1)。

表1 2011—2015年福建省縣域內(nèi)新農(nóng)合制度參合率、住院構(gòu)成比、住院實(shí)際補(bǔ)償比(%)

Table1 Joining rate,hospitalization constituent ratio and actual hospitalization compensation rate based on NCMS in Fujian province from 2011 to 2015

年份(年)參合率住院構(gòu)成比住院實(shí)際補(bǔ)償比201199.3868.7754.66201299.7170.0462.40201399.9268.2461.46201499.9565.9258.15201599.8963.8072.20

2.1.2 藥品目錄和診療目錄保障水平 2011—2015年福建省新農(nóng)合藥品目錄和診療目錄保障水平未發(fā)生明顯變化，分別穩(wěn)定在52.00%～55.00%和76.00%～78.00%，處于緩慢發(fā)展階段(見(jiàn)表2、3)。

表2 2011—2015年福建省新農(nóng)合藥品目錄保障水平

注：以2011年為例，藥品目錄保障水平為〔14 284×(100%-0)+8 943×(100%-5%)+1 640×(100%-10%)+517×(100%-15%)+88×(100%-40%)〕/47 344×100%=52.27%；-無(wú)此項(xiàng)

表3 2011—2015年福建省新農(nóng)合診療目錄保障水平

注：以2011年為例，診療目錄保障水平為〔4 250×(100%-0)+3×(100%-5%)+183×(100%-10%)+656×(100%-20%)+1×(100%-30%)+5×(100%-35%)+4×(100%-60%)〕/6 441×100%=76.82%;-無(wú)此項(xiàng)

2.2 全民健康覆蓋得分 乘法模型顯示，2011—2015年福建省新農(nóng)合全民健康覆蓋得分分別為1.19、1.37、1.36、1.27、1.57分，其中，2011—2014年處于中等水平，2015年達(dá)到高水平，但5年間全民健康覆蓋得分未發(fā)生明顯轉(zhuǎn)變，且發(fā)展速度較緩。

2.3 指標(biāo)聯(lián)動(dòng)效應(yīng)下的全民健康覆蓋得分測(cè)算 以2015年為例，運(yùn)用乘法模型對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行模擬賦值計(jì)算，具體分析如下。

2.3.1 縣域內(nèi)住院構(gòu)成比的影響 其他參數(shù)水平不變，若縣域內(nèi)住院構(gòu)成比每提高1個(gè)百分點(diǎn)，則福建省縣域內(nèi)新農(nóng)合全民健康覆蓋得分可提高0.38%{計(jì)算公式：〔(99.89%+64.80%)×(54.78%+77.76%)×72.20%-1.57〕/1.57×100%=0.38%}；同理，假設(shè)縣域內(nèi)住院構(gòu)成比達(dá)85.00%，則2015年福建省縣域內(nèi)新農(nóng)合全民健康覆蓋達(dá)到1.57分，提高了12.69%，為高水平覆蓋程度。

2.3.2 藥品目錄和診療目錄保障水平的影響 其他參數(shù)水平不變，若縣域內(nèi)藥品目錄和診療目錄保障水平分別提高1個(gè)百分點(diǎn)，則福建省新農(nóng)合全民健康覆蓋得分均可提高0.52%。若達(dá)到國(guó)家將縣域內(nèi)報(bào)銷(xiāo)比例提高到80.00%的醫(yī)改目標(biāo)，則2015年福建省新農(nóng)合全民健康覆蓋得分分別達(dá)到1.86、1.59分，分別提高了18.47%和1.46%。

2.3.3 縣域內(nèi)住院實(shí)際補(bǔ)償比 其他參數(shù)水平保持不變，若縣域內(nèi)住院實(shí)際補(bǔ)償比提高1個(gè)百分點(diǎn)，則福建省新農(nóng)合全民健康覆蓋得分可提高1.15%。若縣域內(nèi)住院實(shí)際補(bǔ)償比增加至80.00%，則2015年福建省新農(nóng)合全民健康覆蓋得分達(dá)到1.74分，提高了10.86%。

2.3.4 各項(xiàng)指標(biāo)的聯(lián)動(dòng)效應(yīng) 若同時(shí)提高各水平，即參合率為100.00%，住院構(gòu)成比提高至85.00%，藥品目錄和診療目錄保障水平以及住院實(shí)際補(bǔ)償比均提高至80.00%，則福建省新農(nóng)合全民健康覆蓋得分可達(dá)2.37分，提高了50.82%，覆蓋程度明顯擴(kuò)大。

3 討論

3.1 從定量的角度分析醫(yī)保制度受益程度 自2005年世界衛(wèi)生組織提出全民健康覆蓋的概念，國(guó)際社會(huì)和學(xué)術(shù)界分別從不同的角度對(duì)全民健康覆蓋的測(cè)量框架進(jìn)行了探索。2013年世界衛(wèi)生組織從定性的角度，基于寬度、深度和高度構(gòu)建全民健康覆蓋的測(cè)量框架，表明實(shí)現(xiàn)全民健康覆蓋不能依靠單一的方式，而應(yīng)平衡各項(xiàng)指標(biāo)之間的發(fā)展，全面、統(tǒng)籌、協(xié)調(diào)提高整體全民健康覆蓋[6]。本研究以新農(nóng)合為背景，從定量的角度重點(diǎn)分析縣域內(nèi)該項(xiàng)制度的執(zhí)行情況及農(nóng)村居民的受益情況，探討新農(nóng)合在實(shí)現(xiàn)全民健康覆蓋中的作用；多維度探索全民健康覆蓋的實(shí)現(xiàn)程度，并提出定量測(cè)量模型，量化了全民健康覆蓋的定義。研究發(fā)現(xiàn)，至2015年，乘法模型測(cè)量的福建省新農(nóng)合全民健康覆蓋已達(dá)到高水平階段。在現(xiàn)有政策、制度下，應(yīng)用定量分析法能夠更全面評(píng)價(jià)2011—2015年新農(nóng)合制度的進(jìn)展情況，為其他統(tǒng)籌縣(市、區(qū))客觀測(cè)量基本醫(yī)療保障制度的受益程度具有一定的參考價(jià)值和指導(dǎo)意義。

3.2 福建省新農(nóng)合全民健康覆蓋仍處于中等水平 目前，中國(guó)建立了世界上覆蓋人群最多的新農(nóng)合制度，形成了以縣醫(yī)院為龍頭、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為樞紐、村衛(wèi)生室為網(wǎng)底的農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)，提高了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)公平性和可及性[9]。

經(jīng)10余年的探索和發(fā)展，福建省新農(nóng)合制度幾乎實(shí)現(xiàn)了農(nóng)村居民的全覆蓋，基本醫(yī)療保障制度從“面”的覆蓋逐步走向“立體”的覆蓋，保障內(nèi)容逐步擴(kuò)大，補(bǔ)償比例逐年提高，調(diào)動(dòng)了農(nóng)村患者看病就醫(yī)的積極性，減輕了醫(yī)療負(fù)擔(dān)。根據(jù)乘法模型的測(cè)量結(jié)果發(fā)現(xiàn)，縣域內(nèi)全民健康覆蓋已達(dá)到中等水平，發(fā)展趨勢(shì)較為樂(lè)觀。但從縱向發(fā)展看，2011—2015年全民健康覆蓋未取得突破性進(jìn)展，尚未實(shí)現(xiàn)深層次、高水平的全覆蓋，發(fā)展速度較為緩慢。究其原因?yàn)?，全省以縣級(jí)統(tǒng)籌為主，統(tǒng)籌縣(市、區(qū))執(zhí)行政策不統(tǒng)一，尤其是藥品目錄和診療目錄條目及可報(bào)銷(xiāo)比例不同，沿海和內(nèi)陸因經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平差異較大，且大病補(bǔ)償政策存在較大差距，碎片化的管理形式不利于全民健康覆蓋快速提高。因此，應(yīng)進(jìn)一步提高統(tǒng)籌層次和保障水平，縮小地區(qū)差異性，加大對(duì)患者縣域內(nèi)就醫(yī)的補(bǔ)償力度，拉開(kāi)縣域內(nèi)外看病就醫(yī)的補(bǔ)償比例，合理引導(dǎo)患者的就診流向。

3.3 多維度指標(biāo)聯(lián)動(dòng)對(duì)提高全民健康覆蓋的效果更明顯 指標(biāo)聯(lián)動(dòng)效應(yīng)下的測(cè)算結(jié)果表明，若單一提高某一指標(biāo)水平，則全民健康覆蓋未發(fā)生顯著變化；若同時(shí)提高5項(xiàng)指標(biāo)水平，在多因素的協(xié)同作用下，全民健康覆蓋程度顯著提高。因此，多舉措?yún)f(xié)同作用的效果明顯優(yōu)于單項(xiàng)政策作用產(chǎn)生的效果，表明在推動(dòng)實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合制度全民健康覆蓋的過(guò)程中，尚有多方面進(jìn)一步調(diào)整和改善的空間，而不僅是提高報(bào)銷(xiāo)比例和擴(kuò)大覆蓋范圍等方面，還需解決醫(yī)療保障管理效率和制度保障問(wèn)題[10-11]。多維度提高全民健康覆蓋是實(shí)現(xiàn)2020年建成基本醫(yī)療衛(wèi)生制度、實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、實(shí)現(xiàn)更好的健康福祉、促進(jìn)人類(lèi)發(fā)展的有效途徑，直接影響這一進(jìn)程的發(fā)展以及基本醫(yī)療保障制度的公平。

3.4 提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力建設(shè) 國(guó)家醫(yī)療體制改革“?；?、強(qiáng)基層、建機(jī)制”的總體要求充分體現(xiàn)了基層衛(wèi)生工作的重要性。然而，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人才隊(duì)伍是“激活”基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)活力及解決衛(wèi)生服務(wù)可提供性、可及性和可獲得性的前提和基礎(chǔ)。首先，實(shí)行基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生人才的引進(jìn)、培養(yǎng)、考核、使用和管理制度[12]，政府鼓勵(lì)醫(yī)學(xué)院校培養(yǎng)全科醫(yī)學(xué)生，且對(duì)畢業(yè)后前往基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就業(yè)的學(xué)生給予政策傾斜，改善基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人才結(jié)構(gòu)，提高人才素養(yǎng)。其次，實(shí)行“引進(jìn)來(lái)”戰(zhàn)略，定期邀請(qǐng)大型醫(yī)院各學(xué)科專(zhuān)家前往基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展相關(guān)的臨床醫(yī)學(xué)技能講座；采取“走出去”戰(zhàn)略，縣域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與大型醫(yī)院簽訂培訓(xùn)進(jìn)修合作協(xié)議，定期派遣基層全科醫(yī)生到大醫(yī)院學(xué)習(xí)進(jìn)修，學(xué)習(xí)新技能。通過(guò)“引進(jìn)來(lái)”和“走出去”相結(jié)合，提高患者對(duì)縣域內(nèi)醫(yī)療技術(shù)的信任感，合理控制、引導(dǎo)患者的就醫(yī)流向。

隨著全民健康覆蓋概念的不斷深入發(fā)展，醫(yī)療保障制度成為實(shí)現(xiàn)全民健康覆蓋進(jìn)程的一項(xiàng)重要制度保障，新農(nóng)合制度對(duì)保障農(nóng)村居民的健康和減輕疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)具有重要作用[13]。本研究結(jié)果表明，2011—2015年福建省農(nóng)村居民全民健康覆蓋已發(fā)展至中等水平，但發(fā)展速度較為緩慢，多維度指標(biāo)聯(lián)動(dòng)對(duì)提高全民健康覆蓋效果更為明顯。因此，應(yīng)全方位、多維度、深層次的發(fā)展全民健康覆蓋，從而更快、更好地實(shí)現(xiàn)全民健康覆蓋。

作者貢獻(xiàn)：陳燕麗負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集、處理與論文撰寫(xiě)；李躍平負(fù)責(zé)指導(dǎo)數(shù)據(jù)分析處理、論文撰寫(xiě)及修訂；盧若艷輔助數(shù)據(jù)收集和處理。

本文無(wú)利益沖突。

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QuantitativeStudyonUniversalHealthCoveragebasedontheNewRuralCooperativeMedicalSysteminFujianProvince

CHENYan-li，LIYue-ping*，LURuo-yan

SchoolofPublicHealth,FujianMedicalUniversity,Fuzhou350108,China

*Correspondingauthor:LIYue-ping,Professor；E-mail：fmulyp@163.com

ObjectiveTo measure quantitatively of the universal health coverage (UHC)and its development trend based on new rural cooperative medical system(NCMS) in Fujian province from 2011 to 2015.MethodsThe relevant data of NCMS were collected from NCMS monitoring platform of Fujian province,the official website of Fujian provincial Health and Family Planning Commission,Yearbook of Health Statistics of Fujian province and Health Statistics Compilation of Fujian province from 2011 to 2015 including joining rate,hospitalization constituent ratio,actual hospitalization compensation rate,drug catalog and diagnosis catalog.The multiplicative model was adopted to evaluate the coverage of universal health care and to analyze the influencing factors of the UHC score through changing the values of each index.ResultsThe joining rate of NCMS of Fujian province increased and was over 99.00% annually from 2011 to 2015.The hospitalization constituent ratio showed a wavelike decrease while the actual hospitalization compensation rate presented a fluctuating upward trend in Fujian province from 2011 to 2015.No obvious changes were found in the security level of drug catalog and diagnosis catalog.The security level of drug catalog was between 52.00% and 55.00% and the security level of diagnosis catalog was between 76.00% and 78.00%.Both of them were in the slow development stage in Fujian province from 2011 to 2015.The multiplicative model showed that the UHC scores based on NCMS were between 1.19 and 1.57 in Fujian province from 2011 to 2015 presenting a slow annual development trend.The UHC score based on NCMS in Fujian province could be 2.37 with a 50.82% increase in 2015 if the joining rate was 100.00%，the hospitalization constituent ratio was 85.00%，the security level of drug catalog and diagnosis catalog and the actual hospitalization compensation rate were 80.00%.ConclusionThe UHC based on NCMS has reached a moderate level with a slow speed of development from 2011 to 2015.The linkage of multi-dimensional indexes obviously can improve the effect of the UHC in Fujian province.

Social security；New rural cooperative medical system;Universal health coverage;Quantitative measurement

R 19

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.00.053

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2015年福建省軟科學(xué)基金項(xiàng)目(2015R0033)；2011年福建省教育廳社會(huì)科學(xué)重點(diǎn)研究項(xiàng)目(JA11151S)

350108福建省福州市，福建醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院

*通信作者：李躍平，教授；E-mail：fmulyp@163.com

2017-02-11；

2017-08-09)

吳立波)