規(guī)范HIV感染者和艾滋病患者參與治療，實(shí)現(xiàn)“90-90-90”戰(zhàn)略目標(biāo)

周 婧，李現(xiàn)紅，張 慈

·述評(píng)·

【編者按】 2017-12-01，是第30個(gè)“世界艾滋病日”，日前國(guó)務(wù)院防治艾滋病工作委員會(huì)明確我國(guó)2017年“世界艾滋病日”宣傳活動(dòng)主題是“共擔(dān)防艾責(zé)任，共享健康權(quán)利，共建健康中國(guó)”。截至2015年底，中國(guó)發(fā)現(xiàn)存活的HIV感染者和艾滋病患者共計(jì)57.7萬(wàn)人，2015年新發(fā)病例115 465例。艾滋病患者在治療過(guò)程中的依從性直接影響治療效果，當(dāng)治療依從性達(dá)到95%時(shí)，才能保證80%的病毒被抑制，依從性差的患者不僅達(dá)不到有效的治療效果，還易產(chǎn)生耐藥性，導(dǎo)致治療失敗。因此，為實(shí)現(xiàn)聯(lián)合國(guó)艾滋病規(guī)劃署“90-90-90”戰(zhàn)略目標(biāo)，既需政府組織領(lǐng)導(dǎo)，也需全社會(huì)貢獻(xiàn)力量，重要的是患者持續(xù)參與治療，形成“政府領(lǐng)導(dǎo)，部門合作，人人參與，共建共享”的良好局面，共同努力實(shí)現(xiàn)健康中國(guó)建設(shè)目標(biāo)。

規(guī)范HIV感染者和艾滋病患者參與治療，實(shí)現(xiàn)“90-90-90”戰(zhàn)略目標(biāo)

周 婧，李現(xiàn)紅*，張 慈

較高的持續(xù)參與治療度可以降低艾滋病發(fā)病率、死亡率、疾病潛在傳播風(fēng)險(xiǎn)、耐藥性的發(fā)生以及治療成本，但中國(guó)HIV感染者和艾滋病患者參與治療現(xiàn)狀尚不理想，其影響因素是多層級(jí)的，本文主要從患者相關(guān)因素、治療相關(guān)因素、衛(wèi)生保健體系相關(guān)因素以及社會(huì)與政策層面的因素進(jìn)行分析。

獲得性免疫缺陷綜合征；HIV；病人醫(yī)護(hù)連續(xù)性；影響因素分析

中國(guó)自1985年首次報(bào)告艾滋病患者以來(lái)，雖然艾滋病疫情的增長(zhǎng)趨勢(shì)有所減緩，但新發(fā)病例仍保持在較高的數(shù)量。截至2015年底，中國(guó)發(fā)現(xiàn)存活的HIV感染者和艾滋病患者共計(jì)57.7萬(wàn)人，2015年新發(fā)病例115 465例[1]，經(jīng)估算全國(guó)人群總感染率為0.06%，即每1萬(wàn)人中有6人“染艾”[2]，并且中國(guó)的艾滋病流行趨勢(shì)從以前的經(jīng)靜脈注射毒品共用針具和血液途徑傳播，轉(zhuǎn)為以性途徑傳播為主，青年男男性接觸群體和老年群體中HIV感染率上升速度明顯，因此，中國(guó)的艾滋病防治仍面臨嚴(yán)峻的考驗(yàn)。

為終結(jié)艾滋病流行，聯(lián)合國(guó)艾滋病規(guī)劃署(the Joint United Nations Programme on HIV and AIDS，UNAIDS)于2014年提出“90-90-90”戰(zhàn)略目標(biāo)[3]。這一目標(biāo)的達(dá)成，全球至少73%的HIV感染者和艾滋病患者能得到病毒抑制。而實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的關(guān)鍵是較高的持續(xù)參與治療度(continuum of engagement in care)，目前已成為全球艾滋病研究領(lǐng)域的重點(diǎn)之一[4]。本文就中國(guó)HIV感染者和艾滋病患者持續(xù)參與治療的現(xiàn)狀及其影響因素進(jìn)行綜述，以期為今后開展相關(guān)研究以及提高參與治療度提供相關(guān)證據(jù)。

1 相關(guān)概念

1.1 參與治療(engagement in care) 廣義的HIV感染者和艾滋病患者參與治療的概念，包括4個(gè)方面：最大限度地發(fā)現(xiàn)感染者、確診后盡早開始治療、維持治療以及再介入治療[5](見圖1)。美國(guó)國(guó)家衛(wèi)生資源服務(wù)部(Health Resources and Services Administration，HRSA)提出的參與治療包括上述后3個(gè)方面：確診后盡早開始治療、維持治療以及再介入治療[6]。

注：ART=抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療

圖1 艾滋病參與治療框架圖：從首次確診到長(zhǎng)期臨床治療結(jié)果

Figure1 Diagram for HIV/AIDS patients′ continuum of engagement in care：requisite processes from initial diagnosis to long-term clinical outcomes

1.2 確診后盡早開始治療(linkage to care) 幫助確診患者盡早獲取艾滋病相關(guān)醫(yī)療服務(wù)，包括首次CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)檢測(cè)和相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，以及首次抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療(ART)和相關(guān)健康教育等，多以首次CD4細(xì)胞檢測(cè)率、及時(shí)率以及抗病毒治療覆蓋率進(jìn)行測(cè)量。2012年之前，僅CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)<350個(gè)/mm3的患者開始ART，而這之間存在一定的時(shí)間間隔，導(dǎo)致部分患者脫失，或延遲ART。2016年，美國(guó)衛(wèi)生與人類服務(wù)部(Department of Health and Human Services,DHHS)修訂了治療標(biāo)準(zhǔn)，所有HIV感染者一經(jīng)確診即開始ART[7]，因此，該指標(biāo)理論上將越來(lái)越趨近于100%。

1.3 維持治療(retention in care) 幫助患者于首次ART后仍嚴(yán)格遵守醫(yī)務(wù)人員制定的醫(yī)療計(jì)劃進(jìn)行治療，包括定期參加隨訪、定時(shí)進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查。多以服藥依從性進(jìn)行測(cè)量。

服藥依從性指嚴(yán)格遵從醫(yī)務(wù)人員的ART方案，包括以正確的方式在正確的時(shí)間服用正確劑量，并不包括檢查、隨訪等項(xiàng)目。服藥依從性是維持治療的重要組成部分。

需要注意的是，治療維持性和服藥依從性存在一定的概念上的差異?；谝陨隙x，患者可能堅(jiān)持定期隨訪，但不一定有良好的服藥依從性。但服藥依從性差者，治療維持性一般也較差，而較高的服藥依從性是達(dá)到最佳治療效果的關(guān)鍵。兩者在測(cè)量方法上也有很大的區(qū)別，服藥依從性的測(cè)量方法通常分為直接法和間接法，直接法包括直接督導(dǎo)下治療以及血藥濃度監(jiān)測(cè)，間接法包括病毒載量檢測(cè)、患者自述、藥片計(jì)數(shù)以及配藥室記錄等?？紤]其可行性，現(xiàn)實(shí)中通常使用間接測(cè)量法[8]。治療維持性的監(jiān)測(cè)則依賴于可靠的患者信息追蹤系統(tǒng)，用于確定患者是處于維持治療期間還是轉(zhuǎn)介，或者是死亡[9]。治療維持性不僅關(guān)注正在接受ART的患者，也關(guān)注已參與治療但未開始ART的人群，對(duì)于艾滋病的預(yù)防與控制具有重要意義。

1.4 再介入治療(re-engagement in care) 幫助停止相關(guān)治療一段時(shí)間的患者重新開始規(guī)律治療。該指標(biāo)較難測(cè)量。

1.5 病毒抑制(viral suppressed) 病毒抑制是維持治療和再介入治療的療效評(píng)價(jià)，也是艾滋病ART的最終目標(biāo)，即病毒載量低于檢測(cè)下限或<50拷貝/ml，即達(dá)到完全的病毒抑制。該指標(biāo)并未統(tǒng)一進(jìn)行測(cè)量[10-12]。

1.6 “90-90-90”戰(zhàn)略目標(biāo) 為提高HIV感染者和艾滋病患者參與治療度，2016年聯(lián)合國(guó)艾滋病高級(jí)別會(huì)議采納了UNAIDS提出的提高參與治療度最關(guān)鍵的3個(gè)環(huán)節(jié)：即到2020年，90%的感染者被診斷(即參與治療中的第1個(gè)環(huán)節(jié))、90%發(fā)現(xiàn)的感染者得到ART(即參與治療中的“l(fā)inkage to care”)、90%接受治療的感染者達(dá)到病毒抑制(即參與治療中的“retention in care”和“re-engagement in care”的主要療效評(píng)價(jià))。

2 艾滋病患者參與治療現(xiàn)狀

2.1 國(guó)際現(xiàn)狀 終結(jié)艾滋病流行的關(guān)鍵在于使所有HIV感染者和艾滋病患者獲得治療，而根據(jù)UNAIDS最新數(shù)據(jù)，截至2015年底，全球估計(jì)有3 670萬(wàn)HIV感染者，在治者1 700萬(wàn)人，全球ART覆蓋率僅為46%[13]。讓所有HIV感染者接受治療仍然是一項(xiàng)嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。受艾滋病疫情影響最大的地區(qū)——非洲東南部，治療覆蓋率從2010年的24%上升至2015年的54%，僅南非就有340萬(wàn)在治者，成為世界上艾滋病在治者最多的地區(qū)。截至2015年，“90-90-90”戰(zhàn)略目標(biāo)僅實(shí)現(xiàn)了一半，約有54%的HIV感染者需要ART，且大多數(shù)患者并不清楚自身感染狀況[13]。瑞典成為第1個(gè)實(shí)現(xiàn)此目標(biāo)的國(guó)家，達(dá)到90.0%診斷，95.1%治療，94.7%有效[12]。瑞士雖然約有19.0%的感染者不清楚自身感染狀況，但有87.8%確診患者得到ART，96.3%達(dá)到病毒抑制[14]。美國(guó)這3項(xiàng)目標(biāo)完成率分別為86.0%、43.0%、81.1%[15]。在南非，約有50.7%的感染者獲得艾滋病醫(yī)療服務(wù)，23.8%的感染者達(dá)到病毒抑制[11]。即使是發(fā)達(dá)國(guó)家，想要完全實(shí)現(xiàn)“90-90-90”戰(zhàn)略目標(biāo)也存在一定的挑戰(zhàn)。

現(xiàn)有的多數(shù)研究主要集中在“確診后盡早開始治療”和“維持治療”方面，因?yàn)閷?duì)于脫失和失訪的定義無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[16-17]，失訪率難以量化，少有研究關(guān)注“再介入治療”。

2.2 國(guó)內(nèi)現(xiàn)狀 隨著政府對(duì)艾滋病防治的重視以及相關(guān)知識(shí)的普及，HIV感染者和艾滋病患者參與治療情況逐漸好轉(zhuǎn)，但距完全實(shí)現(xiàn)“90-90-90”戰(zhàn)略目標(biāo)還有一定距離。據(jù)中國(guó)疾病預(yù)防控制中心性艾中心報(bào)告：截至2015年底，我國(guó)“90-90-90”戰(zhàn)略目標(biāo)的完成率分別為67%、68%、91%[10]，基本實(shí)現(xiàn)治療90%有效。新診斷HIV感染者中確診后6個(gè)月內(nèi)CD4檢測(cè)率為57.1%，檢測(cè)及時(shí)率從2006年的10.9%上升至2012年的46.1%，晚發(fā)現(xiàn)率從46.9%下降至30.7%[18]。ART后脫失率于治療后12、18、24個(gè)月和60個(gè)月分別為9%、13%、16%、24%[17]。云南和廣西確診后6個(gè)月內(nèi)CD4檢測(cè)率為37%，低于全國(guó)水平[19]。北京市[20]和玉溪市[21]CD4檢測(cè)及時(shí)率、晚發(fā)現(xiàn)率分別為68.1%、17.1%和36.62%、25.25%。研究表明，隨著治療時(shí)間延長(zhǎng)，HIV感染者和艾滋病患者維持治療率隨之下降，終止治療累積發(fā)生率隨之上升[22-23]。長(zhǎng)沙市接受ART的維持率僅為58.1%[24]，南京市治療后3、12個(gè)月和8年的終止治療累積發(fā)生率分別為3.01%、7.47%和28.72%[23]。達(dá)到較高的持續(xù)參與治療度還需要各方面的努力。

3 影響因素

3.1 患者相關(guān)因素

3.1.1 人口學(xué)因素 (1)年齡：TANG等[18]和ZHANG等[19]研究結(jié)果顯示，年齡與CD4檢測(cè)率有關(guān)，年長(zhǎng)者檢測(cè)率較低，可能與現(xiàn)有的有關(guān)老年患者的研究較少有關(guān)，在中國(guó)，這一群體通常不被認(rèn)為是HIV感染的高危群體。于榮輝等[25]和閆存玲等[26]研究中，年長(zhǎng)者服藥依從性較差。但張冰等[27]研究發(fā)現(xiàn)，隨著年齡增長(zhǎng)，服藥依從性隨之提高，可能與年長(zhǎng)者臨床癥狀更明顯，促使其規(guī)范用藥有關(guān)。(2)婚姻狀況：有研究指出，未婚、離異或喪偶的人群持續(xù)參與治療度較低，可能與獨(dú)居、生活不規(guī)律、缺少家人提醒有關(guān)[17，21，26]。(3)文化程度：多項(xiàng)研究表明，文化程度與參與治療度相關(guān)[18-19，21，24]。較低的文化程度是影響患者參與治療的不利因素，其原因可能與文化程度過(guò)低，導(dǎo)致患者對(duì)艾滋病相關(guān)知識(shí)以及維持治療的重要性了解較少有關(guān)。但也有研究報(bào)道，文化程度的高低與參與治療度并無(wú)顯著關(guān)系[28]。其他的社會(huì)人口學(xué)因素如性別、月收入和職業(yè)等也影響患者的持續(xù)參與治療度，如男性[18]，收入低[27]，無(wú)業(yè)、農(nóng)民或外來(lái)務(wù)工人員[18]持續(xù)參與治療度較低，但也有研究發(fā)現(xiàn)這些因素與持續(xù)參與治療度無(wú)相關(guān)性[25，28-29]。

3.1.2 生理因素 首次CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)對(duì)持續(xù)參與治療度的影響，不同學(xué)者的研究結(jié)果尚存在差異。鄭連雪等[30]研究指出首次CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)越高，患者服藥依從性越佳，但該研究樣本量偏小，使用自行設(shè)計(jì)的依從性調(diào)查問(wèn)卷，且未報(bào)告研究工具的信效度，因而在推論研究結(jié)果時(shí)應(yīng)該審慎。李萌[23]的研究則表明，治療開始時(shí)CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)越高，患者的停藥風(fēng)險(xiǎn)越大，死亡風(fēng)險(xiǎn)越小。ZHU等[17]調(diào)查發(fā)現(xiàn)開始治療時(shí)CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)較高者在治療過(guò)程中更容易脫失。而YANG等[24]研究中，CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)<50個(gè)/mm3者維持治療率更高。

3.1.3 認(rèn)知和心理因素 研究發(fā)現(xiàn)，“自覺(jué)健康狀態(tài)良好”和“恐懼藥物不良反應(yīng)”為HIV感染者和艾滋病患者未接受治療的主要原因[28，31]。這兩種心理活動(dòng)的產(chǎn)生可能與患者不了解ART有關(guān)，自行通過(guò)癥狀判斷是否需要開始治療，很大程度上會(huì)延誤最佳治療時(shí)機(jī)?；颊咴谥委熎陂g常存在悲觀、絕望、抑郁等消極的心理狀態(tài)，在一定程度上會(huì)影響患者堅(jiān)持治療的信心，加速免疫功能的下降，導(dǎo)致錯(cuò)服、漏服現(xiàn)象的發(fā)生[32]，影響治療效果。與消極情緒相反，對(duì)家人的擔(dān)憂以及責(zé)任感促使其主動(dòng)參與治療[33]。

3.1.4 行為習(xí)慣因素 遵循醫(yī)護(hù)人員關(guān)于服藥、飲食和/或生活習(xí)慣方面的建議，有利于保持較高的治療依從性[34]。研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)靜脈注射毒品[18]、男男同性性途徑[19]感染者首次CD4檢測(cè)率較低，且比異性性途徑感染者停藥風(fēng)險(xiǎn)更大、更容易脫失[23]，分析其原因可能與靜脈吸毒者和同性戀者被社會(huì)邊緣化，承受較多的歧視，心理壓力大，以及吸毒者居無(wú)定所，從而無(wú)法順利獲取相關(guān)醫(yī)療服務(wù)有關(guān)[17]。李萌[23]、葛銳等[35]研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)常吸煙、飲酒也會(huì)影響患者的服藥依從性，發(fā)生漏服、停藥等現(xiàn)象。

一些艾滋病高發(fā)區(qū)，以靜脈注射毒品為主要傳播途徑，HIV感染者和艾滋病患者中吸毒人群較多，有研究發(fā)現(xiàn)參與社區(qū)美沙酮維持治療(mathadone maintenance treatment，MMT)對(duì)HIV感染者和艾滋病患者參與艾滋病治療起到積極作用[33，36]。參與MMT的HIV感染者和艾滋病患者對(duì)MMT有家的感覺(jué)，無(wú)歧視、充滿關(guān)懷的環(huán)境使其更愿意配合隨訪工作[36]，部分HIV感染者和艾滋病患者認(rèn)為美沙酮對(duì)于保證ART依從性有重要作用[33]。因此，擴(kuò)大MMT的布局，加強(qiáng)管理，有利于規(guī)范吸毒人群的艾滋病治療。

3.2 治療相關(guān)因素 抗病毒治療要求終身服藥，但隨著治療時(shí)間延長(zhǎng)，患者服藥依從性也隨之下降。古賢德等[22]研究顯示堅(jiān)持治療率在6、12個(gè)月時(shí)分別為82.2%、68.6%。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)累積服藥時(shí)間達(dá)10個(gè)月后服藥依從性持續(xù)下降，抗病毒治療產(chǎn)生的不良反應(yīng)主要包括頭痛、惡心、嘔吐、肝功能損傷等[29]。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，治療過(guò)程中藥物不良反應(yīng)是造成患者服藥依從性差的主要原因之一[23，30，33]。因藥物不良反應(yīng)大，無(wú)法耐受，從而造成漏服、停服等現(xiàn)象。馬媛媛等[37]研究也支持這一觀點(diǎn)，但不排除服藥依從性與不良反應(yīng)間的相互作用。同時(shí)抗病毒治療產(chǎn)生的相關(guān)費(fèi)用，如檢測(cè)費(fèi)、機(jī)會(huì)性感染和藥物不良反應(yīng)治療費(fèi)、交通費(fèi)等，也是影響患者服藥依從性的相關(guān)因素[22，31]。

3.3 衛(wèi)生保健體系相關(guān)因素

3.3.1 衛(wèi)生人力資源 對(duì)HIV感染者和艾滋病患者的醫(yī)學(xué)隨訪是落實(shí)醫(yī)療計(jì)劃的關(guān)鍵，持續(xù)隨訪能提高患者ART的耐受性和依從性[38]，而人力資源是完成這項(xiàng)工作的關(guān)鍵，但我國(guó)相關(guān)工作人員普遍不足。在云南某些HIV感染和艾滋病高發(fā)地區(qū)，疾病預(yù)防控制中心專職隨訪工作的人員平均每人負(fù)責(zé)數(shù)千例患者[36]，許多隨訪工作無(wú)法完成。在非疫情嚴(yán)重的地區(qū)，隨訪人員平均每人負(fù)責(zé)的患者在100例以上[39]。衛(wèi)生人力資源不足，使許多患者未能得到專業(yè)的隨訪，削弱了隨訪對(duì)規(guī)范艾滋病治療的積極作用。同時(shí)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)人員整體學(xué)歷、職稱以及自身專業(yè)技術(shù)水平較低也影響患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的利用以及對(duì)治療的接受度[40-41]。

3.3.2 治療標(biāo)準(zhǔn) 為最大限度地為HIV感染者和艾滋病患者盡早提供ART，降低艾滋病死亡率，我國(guó)ART標(biāo)準(zhǔn)不斷完善，2004年為CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)≤200個(gè)/mm3即可接受免費(fèi)ART，2008年更改為CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)≤350個(gè)/mm3，2014年為CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)≤500個(gè)/mm3，最新的治療標(biāo)準(zhǔn)面對(duì)所有的患者，即“發(fā)現(xiàn)即治療”，為我國(guó)實(shí)現(xiàn)“90-90-90”戰(zhàn)略目標(biāo)提供政策保障。中國(guó)疾病預(yù)防控制中心性艾中心報(bào)告：ART覆蓋率從2005年的9.8%上升至2015年的67.0%[10]。

3.3.3 CD4檢測(cè)設(shè)備情況 及時(shí)有效的CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)檢測(cè)有利于醫(yī)護(hù)人員明確患者免疫系統(tǒng)的受損情況，并對(duì)其進(jìn)行針對(duì)性的治療。我國(guó)CD4檢測(cè)設(shè)備有限，分布不均衡，實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)能力不足是影響CD4檢測(cè)率、及時(shí)率的客觀原因[21，42]。玉溪市10家疾病預(yù)防控制中心僅有2家具備CD4檢測(cè)的能力[21]。我國(guó)現(xiàn)有500臺(tái)以上的CD4檢測(cè)設(shè)備投入使用，相較于應(yīng)檢測(cè)人數(shù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，且一些設(shè)備使用時(shí)間超過(guò)15年，檢測(cè)能力不穩(wěn)定。CD4檢測(cè)覆蓋范圍過(guò)小，在一定程度上影響了患者定期隨訪的積極性。

3.3.4 服務(wù)模式 “艾滋病檢測(cè)與治療一站式服務(wù)”(簡(jiǎn)稱“一站式服務(wù)”)是經(jīng)實(shí)踐探索出的降低病死率的有效措施。廣西鐘山縣試行1年后工作效果顯著，患者從初篩到ART的時(shí)間間隔縮短為8 d，治療覆蓋率從實(shí)施前的70.04%提高至94.62%，病死率降低至7.61%[43]。貴州省某縣實(shí)施該服務(wù)后，從確診到開始ART的時(shí)間間隔縮短為4 d，CD4檢測(cè)率達(dá)到100%，參與ART的比例上升至87.88%[44]?！耙徽臼椒?wù)”不僅能夠幫助HIV感染者盡早確診，同時(shí)提高了艾滋病治療的可及性、及時(shí)性以及覆蓋面，增強(qiáng)了患者隨訪和治療的依從性。一項(xiàng)在男男性行為者間開展的同伴陪同干預(yù)研究顯示，與疾病預(yù)防控制中心相比，通過(guò)社區(qū)草根組織確診的HIV陽(yáng)性患者比例(98.1%與72.6%)以及確診后盡早開始治療的比例(90.4%與42.0%)均較高，提示此模式能有效提高中國(guó)男男性行為者間HIV檢測(cè)率，改善早期接受治療的情況[45]。

3.3.5 HIV檢測(cè)方法 通過(guò)對(duì)我國(guó)HIV檢測(cè)效率分析發(fā)現(xiàn)，自愿咨詢檢測(cè)(HIV voluntary counseling & testing，VCT)發(fā)現(xiàn)率最高(1.361%)[10]。有研究發(fā)現(xiàn)，VCT來(lái)源病例晚發(fā)現(xiàn)率低于醫(yī)療機(jī)構(gòu)[46]，通過(guò)VCT檢測(cè)發(fā)現(xiàn)HIV感染的人群首次CD4檢測(cè)率較高[19]，且更愿意接受ART[47]。VCT作為主動(dòng)篩查的方法對(duì)患者參與治療有積極作用。

3.4 社會(huì)與政策層面的因素

3.4.1 社會(huì)歧視和社會(huì)支持 我國(guó)頒布的《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》《艾滋病防治條例》等明確了反歧視條例，HIV感染者和艾滋病患者的合法權(quán)益受法律保護(hù)，社會(huì)歧視有所減少，但由于其操作細(xì)則并不明確，且社會(huì)大眾對(duì)艾滋病仍存在偏見。一項(xiàng)研究顯示，33.7%的患者曾遭受過(guò)艾滋病相關(guān)歧視[48]?；颊吒惺艿降钠缫晻?huì)影響其情感體驗(yàn)，從而影響參與治療的行為。因歧視而無(wú)法順利獲取艾滋病相關(guān)醫(yī)療服務(wù)[48]、“不想被他人發(fā)現(xiàn)服藥”而漏服藥[26，33]、“擔(dān)心身份暴露”而拒絕醫(yī)生隨訪[36]。來(lái)自家人、朋友、社會(huì)的支持能提高患者的治療依從性[30，49]。良好的社會(huì)支持使患者能更好地感知生命的意義、緩解抑郁情緒，增強(qiáng)應(yīng)對(duì)壓力的能力，并積極配合治療。有研究顯示，HIV感染者和艾滋病患者客觀支持偏低[29，49]，說(shuō)明患者缺乏物質(zhì)上的支持以及穩(wěn)定的社會(huì)聯(lián)系，提示應(yīng)加大社會(huì)支持的力度，從而擴(kuò)大社會(huì)支持對(duì)艾滋病患者參與治療的影響。

3.4.2 基本醫(yī)療保障政策 我國(guó)現(xiàn)行的“四免一關(guān)懷”醫(yī)療保障政策對(duì)HIV感染者和艾滋病患者提供免費(fèi)的ART和一定的生活保障，極大地提高了艾滋病治療的覆蓋率和維持治療率。因此，我國(guó)91%的艾滋病治療已經(jīng)達(dá)到了病毒抑制狀態(tài)，提前完成WHO提出的“90-90-90”戰(zhàn)略目標(biāo)的第3個(gè)目標(biāo)。但是，作為發(fā)展中國(guó)家，居民的生活水平有限，而長(zhǎng)期的ART帶來(lái)的不良反應(yīng)、艾滋病引起的機(jī)會(huì)性感染等相關(guān)費(fèi)用不在保障范圍內(nèi)，從而導(dǎo)致部分患者負(fù)擔(dān)過(guò)重，減少就醫(yī)機(jī)會(huì)[31]。我國(guó)ART原則為“就地治療原則”，而HIV感染者和艾滋病患者中流動(dòng)人口所占比例較大[38，50]，其異地治療問(wèn)題日益凸顯。部分HIV感染者和艾滋病患者為追求優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，避免身份暴露而主動(dòng)選擇異地治療[50-51]，而部分患者不愿回戶籍所在地參與治療而選擇終止治療[52]。總體來(lái)說(shuō)，流動(dòng)艾滋病患者醫(yī)療保障不完善、各地優(yōu)惠補(bǔ)助政策存在差異，異地治療問(wèn)題亟待解決。因此，完善HIV感染者和艾滋病患者的醫(yī)療保障制度有利于規(guī)范治療，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高持續(xù)參與治療度。

4 小結(jié)與展望

HIV感染者和艾滋病患者的持續(xù)參與治療度除受上述因素影響外，還可能受到治療方案、服藥提醒工具以及治療效果等影響。研究結(jié)果不同可能與樣本量不同、個(gè)體差異、地域差異等有關(guān)。同時(shí)對(duì)服藥依從性時(shí)間的界定以及計(jì)算方法的不統(tǒng)一、脫失以及失訪界定標(biāo)準(zhǔn)不同也使得研究結(jié)果間無(wú)可比性。但經(jīng)靜脈注射吸毒以及男男性行為對(duì)HIV感染者和艾滋病患者參與治療存在影響，政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及社會(huì)組織應(yīng)加強(qiáng)對(duì)以上人群的干預(yù)。

今后，醫(yī)護(hù)人員和公共衛(wèi)生人員可以考慮從以下幾個(gè)方面提高HIV感染者和艾滋病患者的治療參與度：首先，從服務(wù)體系上，加大力度普及艾滋病相關(guān)知識(shí)以及完善、宣傳醫(yī)療保障政策，加快“一站式服務(wù)”的建設(shè)與推行以及適當(dāng)增加CD4檢測(cè)設(shè)備的數(shù)量，合理布局，擴(kuò)大CD4檢測(cè)的覆蓋范圍，將有利于HIV感染者和艾滋病患者積極主動(dòng)地接受艾滋病治療，提高持續(xù)參與治療度。其次，降低社會(huì)歧視，尤其是VCT服務(wù)點(diǎn)、HIV門診的醫(yī)療性歧視，使具有高危性行為的人群前來(lái)檢測(cè)時(shí)，不會(huì)因?yàn)槠涓呶Ｐ孕袨槎惺艿狡缫暋Ｔ俅?，探索多種途徑提高重點(diǎn)人群的檢測(cè)率，如試點(diǎn)研究HIV自我檢測(cè)的可行性等問(wèn)題，最大限度地發(fā)現(xiàn)HIV感染者，提高“90-90-90”戰(zhàn)略目標(biāo)的第1個(gè)目標(biāo)，這是最關(guān)鍵，也是最難的，是實(shí)現(xiàn)后兩個(gè)“90”的基礎(chǔ)。最后，參與艾滋病治療的醫(yī)護(hù)工作者，也應(yīng)盡可能地探索更可行的、提高HIV感染者和艾滋病患者服藥依從性和治療維持的方法，比如建立良好的醫(yī)-護(hù)-患關(guān)系、簡(jiǎn)化治療方案、提供服藥提醒服務(wù)等，這是實(shí)現(xiàn)第3個(gè)“90”目標(biāo)的關(guān)鍵，也是實(shí)現(xiàn)UNAIDS提出的“2030年終結(jié)艾滋病流行”目標(biāo)的重要方面。

作者貢獻(xiàn)：周婧、李現(xiàn)紅進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、文章的可行性分析；周婧、張慈進(jìn)行文獻(xiàn)/資料收集和整理；周婧撰寫論文、進(jìn)行論文的修訂；李現(xiàn)紅負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。

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StandardizingHIV/AIDSPatients′ContinuumofEngagementinCare,andAchieving"90-90-90"StrategicTarget

ZHOUJing,LIXian-hong*,ZHANGCi

XiangYaNursingSchool,CentralSouthUniversity,Changsha410013,China

*Correspondingauthor：LIXian-hong,Mastersupervisor;E-mail：xianhong_li228@hotmail.com

Adequate continuum of engagement in AIDS care can decrease morbidity,mortality,potential risk of transmission,drug resistances and cost effectiveness of treatment.However,HIV/AIDS patients′ continuum of engagement in care in China is unsatisfactory,its multilevel associated factors found by mainly include factors of patients themselves,treatment,the health care system,society and policy.

Acquired immunodeficiency syndrome;HIV;Continuity of patient care;Root cause analysis

R 512.91

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.00.008

周婧，李現(xiàn)紅，張慈.規(guī)范HIV感染者和艾滋病患者參與治療，實(shí)現(xiàn)“90-90-90”戰(zhàn)略目標(biāo)[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2017，20(35)：4354-4361.[www.chinagp.net]

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國(guó)家社會(huì)科學(xué)青年基金資助項(xiàng)目(15CSH037)；中南大學(xué)創(chuàng)新驅(qū)動(dòng)計(jì)劃項(xiàng)目(505019121)

410013湖南省長(zhǎng)沙市，中南大學(xué)湘雅護(hù)理學(xué)院

*通信作者：李現(xiàn)紅，碩士生導(dǎo)師；E-mail：xianhong_li228@hotmail.com

2017-04-19；

2017-07-17)

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