不同手術(shù)方式對(duì)原發(fā)性肝癌患者血清炎癥因子、肝功能及CRP等指標(biāo)的影響

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(1.西安大興醫(yī)院普外科，陜西 西安 710016；2.西京醫(yī)院肝膽外科；3.咸陽市第一人民醫(yī)院外科)

·臨床醫(yī)學(xué)·

不同手術(shù)方式對(duì)原發(fā)性肝癌患者血清炎癥因子、肝功能及CRP等指標(biāo)的影響

馮建勇1，劉軍2，李山林3*

(1.西安大興醫(yī)院普外科，陜西 西安 710016；2.西京醫(yī)院肝膽外科；3.咸陽市第一人民醫(yī)院外科)

目的比較腹腔鏡肝切除術(shù)與傳統(tǒng)開腹肝切除術(shù)治療原發(fā)性肝癌患者的炎癥因子、肝功能及c反應(yīng)蛋白的差異。方法根據(jù)患者肝切除方式的不同，836例原發(fā)性肝癌患者分為腹腔鏡肝切除術(shù)組(77例)和傳統(tǒng)開腹肝切除術(shù)組(759例)，對(duì)比分析兩組患者的血清炎癥因子、肝功能及C反應(yīng)蛋白(CRP)水平的差異。結(jié)果在術(shù)前，兩組患者的血清炎癥因子、肝功能及CRP水平無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；而在術(shù)后1、3、7天，腹腔鏡肝切除術(shù)患者的血清指標(biāo)水平均顯著低于傳統(tǒng)開腹肝切除術(shù)組。結(jié)論對(duì)于原發(fā)性肝癌患者的治療，相較傳統(tǒng)開腹肝切除術(shù)，腹腔鏡肝切除術(shù)引起的炎性應(yīng)激以及肝臟損傷更輕。

腹腔鏡肝切除術(shù)、傳統(tǒng)開腹肝切除術(shù)； 炎癥因子； 肝功能； C反應(yīng)蛋白

原發(fā)性肝癌是常見的惡性腫瘤，其死亡率在所有惡性腫瘤居第二位，每年至少新增一百萬原發(fā)性肝癌患者[1]。根據(jù)病理學(xué)分類，原發(fā)性肝癌主要分為肝細(xì)胞肝癌、肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌及混合細(xì)胞癌。其中，肝細(xì)胞肝癌是最常見的類型，約占原發(fā)性肝癌總數(shù)的70%～85%[2]。原發(fā)性肝癌的治療方式主要是傳統(tǒng)的開腹肝切除術(shù)。1991年，Reich等首次報(bào)道將腹腔鏡肝切除術(shù)用于肝臟疾病的治療。研究表明，腹腔鏡肝切除術(shù)治療只對(duì)部分原發(fā)性肝癌患者安全有效[3]，其原因尚待查明。本文通過比較腹腔鏡肝切除術(shù)與傳統(tǒng)開腹肝切除術(shù)治療原發(fā)性肝癌患者的血清炎癥因子、肝功能及C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)的差異說明兩種術(shù)式的治療效果差異。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧2010年1月～2015年12月西京醫(yī)院肝膽外科、西安大興醫(yī)院普外科、咸陽市第一人民醫(yī)院外科收治的需要行肝切除術(shù)的原發(fā)性肝癌患者836例，其中男性477例，女性359例，年齡在35～78歲之間，平均年齡57.35±11.28歲。其中，腹腔鏡肝切除術(shù)組77例，男43例，女34例，年齡在35～75歲之間，平均年齡55.91±12.96歲，child分級(jí)A級(jí)54例，B級(jí)23例。傳統(tǒng)開腹肝切除術(shù)組759例，男434例，女325例，年齡在36～78歲之間，平均年齡58.47±11.01歲，child分級(jí)A級(jí)544例，B級(jí)215例。兩組一般資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)(1)既往無上腹部手術(shù)史；(2)患者術(shù)前均通過增強(qiáng)CT結(jié)合甲胎蛋白確診；(3)患者術(shù)后病理診斷證實(shí)為原發(fā)性肝癌；(4)病灶位于除尾狀葉的一個(gè)或兩個(gè)肝段內(nèi)，最大直徑≤8cm，無轉(zhuǎn)移灶或衛(wèi)星灶；(5)肝功能child分級(jí)為A級(jí)或B級(jí)。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)(1)具有手術(shù)禁忌癥的患者；(2)入院時(shí)生命體征不平穩(wěn)的患者；(3)擬行腹腔鏡肝切除但由于某些原因中轉(zhuǎn)開腹的患者；(4)有肝內(nèi)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者。

1.4手術(shù)方式腹腔鏡肝切除術(shù)組：患者全麻氣管插管后，采取頭高腳低右側(cè)臥位，經(jīng)典四孔法打孔，氣腹維持在11～14 mmHg。進(jìn)入腹腔后，首先探查病灶部位、大小、有無侵犯臨近組織或發(fā)生轉(zhuǎn)移。然后用超聲刀切斷周圍韌帶，使病灶充分暴露。再使用電凝刀在距離腫瘤邊緣2cm處劃出預(yù)切線，繼續(xù)使用超聲刀離斷肝實(shí)質(zhì)，創(chuàng)面進(jìn)行止血，給予夾閉或縫合。為避免種植轉(zhuǎn)移的發(fā)生，立即將腫瘤標(biāo)本裝入標(biāo)本袋中，并經(jīng)切口取出。沖洗腹腔，放置腹腔引流管，關(guān)閉氣腹，縫合并消毒切口。

傳統(tǒng)開腹肝切除術(shù)組：患者氣管插管全麻后，根據(jù)腫瘤位置的不同，選擇上腹部正中切口或Benz切口。電刀游離肝周韌帶，充分暴露病灶。距離腫瘤邊緣2cm處劃出預(yù)切割線，用電刀由淺入深離斷肝實(shí)質(zhì)，采用夾閉或縫合的方法對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行止血。取出標(biāo)本，沖洗腹腔，創(chuàng)面噴灑止血粉，留置引流管，逐層關(guān)閉腹腔。

1.5觀察指標(biāo)

1.5.1 基本臨床觀察指標(biāo) 記錄術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間，同時(shí)記錄術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，如出血、感染、膽瘺等。

1.5.2 炎癥因子 收集患者術(shù)前及術(shù)后1、3、7天血清，采用ELISA法檢測(cè)患者血清中白介素6(interleukin-6，IL-6)及腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)水平。

1.5.3 肝功能及CRP 收集患者術(shù)前及術(shù)后第1、3、7天外周血，全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)谷丙轉(zhuǎn)氨酶(alanine aminotransferase，ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(aspartate transaminase，AST)、總膽紅素(total bilirubin，TBil)及CRP水平。

1.6統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS17.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差的形式表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1基本臨床觀察指標(biāo)兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，腹腔鏡肝切除術(shù)組有8例患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，其中出血3例、感染1例、膽瘺4例，而傳統(tǒng)開腹肝切除術(shù)組中，有81例患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，其中出血29例、感染9例、膽瘺43例。而腹腔鏡肝切除術(shù)組的術(shù)后住院天數(shù)明顯少于傳統(tǒng)開腹肝切除術(shù)組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者基本臨床觀察指標(biāo)結(jié)果比較

2.2炎癥因子比較術(shù)前兩組患者血清炎癥因子(IL-6及TNF-α)水平無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；術(shù)后，兩組患者血清炎癥因子均顯著升高，且在術(shù)后1、3、7天，腹腔鏡肝切除術(shù)組炎癥因子(IL-6及TNF-α)水平均明顯低于傳統(tǒng)開腹肝切除術(shù)組(P<0.05)。見表2和3。

表2 術(shù)前及術(shù)后兩組血清IL-6水平(pg/mL)

表3 術(shù)前及術(shù)后兩組血清TNF-α水平(pg/mL)

2.3肝功能及C反應(yīng)蛋白術(shù)前兩組患者ALT、AST、TBil及CRP的水平均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；在術(shù)后1天，兩組患者的ALT、AST及CRP均急劇升高，在術(shù)后3天及7天，該指標(biāo)均逐漸恢復(fù)；而兩組患者的TBil則在3天左右達(dá)到高峰，然后再逐漸下降。然而，在術(shù)后1、3、7天，腹腔鏡肝切除術(shù)組這些指標(biāo)水平均明顯低于傳統(tǒng)開腹肝切除術(shù)組(P<0.05)。見表4、5、6和7。

表4 術(shù)前及術(shù)后兩組患者ALT水平(U/L)

表5 術(shù)前及術(shù)后兩組患者AST水平(U/L)

表6 術(shù)前及術(shù)后兩組患者TBil水平(umol/L)

表7 術(shù)前及術(shù)后兩組患者CRP水平(mg/L)

3 討 論

肝切除術(shù)主要用于治療原發(fā)性肝癌、肝血管瘤以及肝內(nèi)膽管結(jié)石等疾病[4]。對(duì)于原發(fā)性肝癌，以往醫(yī)生主要采取開腹進(jìn)行肝切除術(shù)的的方式切除病灶，然而對(duì)于患者來說，該術(shù)式創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥多、術(shù)后恢復(fù)緩慢，同時(shí)也增加患者及其家屬的負(fù)擔(dān)[5]。目前，隨著臨床醫(yī)生使用腹腔鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步，腹腔鏡肝切除術(shù)已被認(rèn)為是一項(xiàng)安全有效的治療某些原發(fā)性肝癌的手段。在腹腔鏡肝切除術(shù)與開腹肝切除術(shù)治療肝臟惡性腫瘤方面，循證醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為[6-9]：對(duì)于某些原發(fā)性肝癌患者，腹腔鏡肝切除術(shù)也可取得很好的治療效果。Yin，等[10]通過比較兩者的短期和長期預(yù)后發(fā)現(xiàn)：相較于傳統(tǒng)開腹肝切除術(shù)，腹腔鏡肝切除術(shù)可能有更好的短期預(yù)后效果，如更少的術(shù)中出血量以及更低的術(shù)后死亡率，而遠(yuǎn)期預(yù)后則沒有沒有明顯差異。Kevin RP等[11]比較腹腔鏡肝切除術(shù)和開腹肝切除術(shù)治療原發(fā)性肝癌的遠(yuǎn)期預(yù)后發(fā)現(xiàn)：兩者治療原發(fā)性肝癌后，患者的1、3、5年生存率沒有明顯差異。

IL-6及TNF-α屬于細(xì)胞炎癥因子，是由細(xì)胞內(nèi)核轉(zhuǎn)錄因子核因子活化B細(xì)胞κ輕鏈增強(qiáng)子(nuclearfactorkappa light chain enhancerofactivatedBcells，NF-κB)入核后轉(zhuǎn)錄翻譯的產(chǎn)物，然后分泌到細(xì)胞外。而細(xì)胞外高水平的IL-6及TNF-α反過來可引起級(jí)聯(lián)放大的炎性反應(yīng)，造成炎性應(yīng)激。患者接受肝切除術(shù)后，損傷的肝細(xì)胞釋放IL-6及TNF-α到外周血中。因此，血清中IL-6及TNF-α水平可間接反映患者肝臟炎癥情況。肝功能指標(biāo)(ALT、AST及TBil)是臨床上用于判斷肝臟損傷的常規(guī)指標(biāo)，ALT、AST及TBil升高反映患者肝臟受損，而且，這些指標(biāo)的水平與肝臟損傷程度呈正相關(guān)。CRP是指在機(jī)體受到感染或組織損傷時(shí)血漿中一些急劇上升的蛋白質(zhì)。在外科手術(shù)后，該指標(biāo)可顯著升高，且常作為急性時(shí)相反應(yīng)的一個(gè)極靈敏的指標(biāo)。

本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡肝切除術(shù)組手術(shù)時(shí)間、出血量、并發(fā)癥發(fā)生率與傳統(tǒng)開腹肝切除術(shù)組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而住院時(shí)間明顯短于傳統(tǒng)開腹肝切除術(shù)組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。與其他報(bào)道一致[12]，同時(shí)術(shù)后1、3、7天腹腔鏡肝切除術(shù)組IL-6、TNF-α、CRP水平均顯著優(yōu)于傳統(tǒng)開腹肝切除術(shù)組，與其他研究結(jié)果均表現(xiàn)出腹腔鏡肝切除術(shù)能夠顯著改善患者的炎癥情況，降低相關(guān)炎癥因子的表達(dá)水平[13-14]。此外本研究監(jiān)測(cè)了患者肝功能相關(guān)指標(biāo)ALT、AST及TBil水平的變化情況，進(jìn)一步說明了腹腔鏡肝切除術(shù)能夠減少患者的肝損傷，更有利于患者的術(shù)后恢復(fù)。

總之，在原發(fā)性肝癌的治療方面，腹腔鏡肝切除術(shù)可引起更低的血清炎癥因子，更小的肝臟損害，從這些方面來看，腹腔鏡肝切除術(shù)要優(yōu)于傳統(tǒng)開腹肝切除術(shù)。

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Effectsofdifferentsurgicalmethodsonseruminflammatoryfactors,liverfunctionandCRPinpatientswithprimarylivercancer

FENG Jianyong,LIU Jun,LI Shanlin*

(Departmentofgeneralsurgery,Xi’anDaxingHospital,Xi’an710016,Shaanxi,China)

ObjectiveTo compare the differences of inflammatory factors,liver function and C reactive protein in patients with primary liver cancer treated by laparoscopic hepatectomy and conventional open hepatectomy.Methods836 cases of primary liver cancer patients with liver resectiondivided into laparoscopic liver resection group (77 cases) and conventional open hepatectomy group (759 cases) according to the different operation ways,serum inflammatory factors,liver function and C reactive protein (CRP) were analyzed.ResultsBefore operation,there was no significant difference in serum inflammatory factor,liver function and CRP in the patients of the two groups,and after the day 1,3,7,serum indexes of laparoscopic liver resection group were significantly lower than traditional open liver resection group.ConclusionFor the treatment of primary liver cancer patients,compared with the traditional open hepatectomy,the inflammatory stress and liver damage caused by laparoscopic liver resection are lighter.

laparoscopic liver resection,traditional open hepatectomy; inflammatory factors; liver function; C reactive protein

10.15972/j.cnki.43-1509/r.2017.06.014

2016-11-28；

2017-07-06

*通訊作者，E-mial：576565287@qq.com.

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