全視網(wǎng)膜光凝術(shù)聯(lián)合雷珠單抗對糖尿病性黃斑水腫患者最佳矯正視力的影響

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(1.石家莊市第一醫(yī)院眼科,河北 石家莊 050000；2.石家莊市第一醫(yī)院老年病一科)

·臨床醫(yī)學(xué)·

全視網(wǎng)膜光凝術(shù)聯(lián)合雷珠單抗對糖尿病性黃斑水腫患者最佳矯正視力的影響

殷莉1,張德龍2,孫朝暉1*,任騫1,蘇憲1

(1.石家莊市第一醫(yī)院眼科,河北 石家莊 050000；2.石家莊市第一醫(yī)院老年病一科)

目的研究全視網(wǎng)膜光凝術(shù)(PRP)聯(lián)合雷珠單抗對糖尿病性黃斑水腫患者最佳矯正視力的治療效果。方法125例患者(合計125只眼)被分為兩組，即觀察組(n=62)與對照組(n=63)。對照組接受PRP進行治療，而觀察組患者聯(lián)合使用PRP與雷珠單抗進行治療。結(jié)果相比較對照組，觀察組治療后(3個月、6個月)最佳矯正視力明顯增高，視網(wǎng)膜新生血管滲漏面積、中心區(qū)視網(wǎng)膜厚度、黃斑總體積明顯更低。且觀察組治療有效率明顯高于對照組(90.48%vs67.44%，P<0.05)，同時無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論PRP聯(lián)合雷珠單抗治療糖尿病性黃斑水腫安全有效，值得推廣。

全視網(wǎng)膜光凝術(shù)； 雷珠單抗； 糖尿病性黃斑水腫； 最佳矯正視力； 治療效果

由于糖尿病引起的微血管病變最終導(dǎo)致視網(wǎng)膜相關(guān)疾病，臨床上將其稱為糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy，DR)。研究結(jié)果表明，大部分人群致盲均與此有關(guān)，而引起糖尿病性視網(wǎng)膜病變患者視力下降的主要原因為糖尿病性黃斑水腫(diabetic macular edema，DME)[1]。糖尿病性黃斑水腫的傳統(tǒng)治療方法包含有玻璃體內(nèi)注射曲安奈德、PRP以及玻璃體切除術(shù)等，而上述治療方法均存在一定缺陷[2]。雷珠單抗是一種抗血管內(nèi)皮生長因子類藥物，為了研究該藥物與PRP聯(lián)合應(yīng)用于糖尿病黃斑水腫的治療效果，選取我院收治的125例患者(合計125只眼)為研究對象，其中對照組中患者接受PRP進行治療，而觀察組患者聯(lián)合使用PRP與雷珠單抗進行治療，觀察其治療效果?，F(xiàn)將其研究結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本文選取2015年12月至2016年12月期間來我院診治的125例患者(合計125只眼)作為研究對象，患者入選標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病視網(wǎng)膜病變患者(非增殖期)，且合并黃斑水腫并具有臨床治療意義。黃斑水腫(具臨床意義)診斷標(biāo)準(zhǔn)如下[3]：(1)距離黃斑中心不超過500 μm位置出現(xiàn)硬性滲出，同時鄰近視網(wǎng)膜出現(xiàn)增厚現(xiàn)象；(2)視網(wǎng)膜增厚程度最小達到1個視盤直徑(disk diameter，DD)，且所有病變均距離黃斑中心1DD內(nèi)；(3)視網(wǎng)膜水腫增厚距離黃斑中心不超過500 μm。患者排除標(biāo)準(zhǔn)[4]：(1)合并放射性視網(wǎng)膜病變或老年黃斑變性或視網(wǎng)膜靜脈阻塞、視網(wǎng)膜動脈阻塞等其他視網(wǎng)膜血管疾病患者；(2)并發(fā)玻璃體黃斑牽拉征者或其他黃斑區(qū)病變患者；(3)熒光素眼底血管造影(fundus flourescein angiography,FFA)造影結(jié)果表明黃斑區(qū)嚴(yán)重缺血患者；(4)屈光間質(zhì)不透明，不利于激光光凝治療或眼底觀察患者；(5)患者全身情況較差，隨訪檢查不能完成；(6)治療完成后未定期接受隨訪患者。將上述患者分為觀察組(n=62，合計62只眼)與對照組(n=63，合計63只眼)。在觀察組中，男性患者30例，女性患者32例?；颊吣挲g55歲至80歲，平均年齡為61.6±5.4歲?；疾r間介于1年至10年，平均患病時間為6.4±2.4年。在對照組中，男性患者31例，女性患者32例。患者年齡54歲至79歲，平均年齡為61.1±4.5歲?；疾r間介于1.6年～10.5年，平均患病時間為6.8±2.2年。兩組患者于上述基本資料間無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法對照組患者接受PRP進行治療，即：術(shù)前給予患者充分散瞳處理。使用氪黃激光(Zeiss多波長激光治療儀)，波長設(shè)置為568 nm(該治療過程均由同一名醫(yī)師進行同樣操作)。首先于黃斑區(qū)域(距離黃斑中心凹至少500 μm，以避免損傷乳斑束)作“C”形格柵樣光凝(光凝2至3排)，光凝直徑大小在50至100 μm之間，曝光時間設(shè)置為0.1 s，功率最小50 mw，最大不超過100 mw，達到Ⅰ級光凝反應(yīng)，光凝100至200個。1周后使用PRP進行治療，同樣選擇氪黃激光作為光凝，且光斑大小最大為500 μm ，最小200 μm，光凝斑數(shù)量1200點至1600點(根據(jù)無灌注區(qū)的范圍大小以及病變嚴(yán)重程度決定)。曝光時間設(shè)置為0.15 s～0.2 s，根據(jù)Ⅱ級中度灰白色光斑反應(yīng)對輸出功率進行設(shè)置(適度即可)。光斑需要均勻分布，且相鄰光斑間應(yīng)距離一個光斑。每周光凝治療一次，每次光凝數(shù)量300點至500點，整個治療過程分3次完成。

觀察組患者玻璃體內(nèi)腔雷珠單抗注射后10天行PRP治療。即：手術(shù)過程中給予患者行常規(guī)消毒鋪巾處理，患者面部朝上，并保持仰臥位姿勢于手術(shù)臺上，使用5%聚維酮碘對患眼進行消毒，然后進行常規(guī)鋪巾處理，然后使用開瞼器將患眼的眼瞼撐開，并在其上方12點鐘位置離角膜緣4毫米的睫狀體平坦部行玻璃體腔內(nèi)注射雷珠單抗。注射進針過程中，需將針頭對準(zhǔn)眼球中心，進針深度達到6毫米至8毫米，然后推注入0.05 mL藥物，且動作稍緩慢。最后將針頭拔出，并使用棉簽輕輕按壓住注射部位，避免藥物返流現(xiàn)象的發(fā)生，同時給予氧氟沙星眼膏對患眼進行包扎。觀察兩組患者治療情況以及不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.3療效評價療效評價指標(biāo)：①最佳矯正視力(在距離ETDRS視力表2米范圍測得視力，然后采用標(biāo)準(zhǔn)驗光步驟獲得最佳矯正視力字母數(shù)，記錄數(shù)據(jù)并對其進行分析)；②視網(wǎng)膜新生血管滲漏面積(準(zhǔn)備好3毫升濃度為200 g/L的熒光素鈉，然后按照常規(guī)注射方法將其通過肘靜脈注射入體內(nèi)，整個過程需4～5 s內(nèi)完成，最后在整個造影檢查過程中(海德堡眼底熒光血管造影機)對不同時間段的眼底像進行詳細(xì)拍攝，記錄眼底的變化以及黃斑區(qū)滲漏情況)；③黃斑區(qū)中心區(qū)視網(wǎng)膜厚度、距離黃斑中心凹6毫米范圍內(nèi)黃斑總體積(給予患者進行充分散瞳處理后，以黃斑中心凹為中心，使用OCT檢查儀快速掃描檢查黃斑。選擇3次滿意的掃描圖像并進行存儲，同時使用OCT軟件測量如下指標(biāo)：中心凹處視網(wǎng)膜內(nèi)表面至視網(wǎng)膜色素上皮之間的距離，即黃斑中心視網(wǎng)膜厚度；距離黃斑中心凹6毫米范圍內(nèi)黃斑總體積，記錄數(shù)據(jù)并對其進行分析)。

療效評價標(biāo)準(zhǔn)[5]：眼底檢查結(jié)果顯示出現(xiàn)黃斑區(qū)水腫皺褶及中心凹反射、水腫基本消退，F(xiàn)FA顯示黃斑區(qū)滲漏減少甚至消失，同時視力至少提高2行(一行為0.02),即為顯效；眼底檢查結(jié)果顯示黃斑部水腫有所減輕，同時眼底滲出、出血部分得到吸收．微血管瘤明顯減少。FFA顯示黃斑區(qū)滲漏部分消失，視力提高不超過2行或視力未提高，即為有效；病情無明顯變化甚至加重，即為無效?？傆行藬?shù)為顯效人數(shù)與有效人數(shù)之和。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者治療前、后最佳矯正視力的比較在最佳矯正視力方面，兩組患者治療前無明顯差異(P>0.05)；與對照組比較，治療后(3個月、6個月)觀察組最佳矯正視力明顯更高(P<0.05)。結(jié)果見表1。

表1 兩組患者治療前、后最佳矯正視力的比較

2.2兩組患者治療前、后視網(wǎng)膜新生血管滲漏面積的比較在視網(wǎng)膜新生血管滲漏面積方面，兩組患者治療前無明顯差異(P>0.05)；與對照組比較，治療后(3個月、6個月)觀察組視網(wǎng)膜新生血管滲漏面積明顯更低(P<0.05)。結(jié)果見表2。

表2 兩組患者治療前、后視網(wǎng)膜新生血管滲漏面積的比較

2.3兩組患者治療前、后黃斑區(qū)中心區(qū)視網(wǎng)膜厚度的比較如表3所示，在黃斑區(qū)中心區(qū)視網(wǎng)膜厚度方面，兩組患者治療前無明顯差異(P>0.05)；與對照組比較，治療后(3個月、6個月)觀察組黃斑區(qū)中心區(qū)視網(wǎng)膜厚度明顯更低(P<0.05)。

表3 兩組患者治療前、后黃斑區(qū)中心區(qū)視網(wǎng)膜厚度的比較

2.4兩組患者治療前、后距離黃斑中心凹6毫米范圍內(nèi)黃斑總體積的比較在距離黃斑中心凹6毫米范圍內(nèi)黃斑總體積方面，兩組患者治療前無明顯差異(P>0.05)；相比較對照組，治療后(3個月、6個月)觀察組黃斑中心凹厚度明顯更低(P<0.05)。結(jié)果見表4。

表4 兩組患者治療前、后黃斑總體積的比較

2.5兩組患者臨床療效的比較觀察組治療有效率明顯高于對照組(90.48%vs67.44%，P<0.05),結(jié)果見表5。

表5 兩組患者臨床療效的比較(例，%)

2.6兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況兩組患者均未發(fā)現(xiàn)眼部嚴(yán)重并發(fā)癥：感染性眼內(nèi)炎、脈絡(luò)膜脫離、孔源性視網(wǎng)膜脫離、合并白內(nèi)障、玻璃體積血、眼內(nèi)壓增高、視網(wǎng)膜色素上皮撕裂等。

3 討 論

隨著人們生活水平近年來不斷提高及老年化趨勢的加重，糖尿病發(fā)病率也呈現(xiàn)逐年增高的趨勢[6]。作為糖尿病患者較為常見的一種微血管并發(fā)癥，DR下降患者視力，嚴(yán)重情況下使其致盲。臨床研究結(jié)果表明，DR的眼底可呈現(xiàn)出視網(wǎng)膜血管病變、硬性滲出、棉絮斑、出血斑、微血管瘤、黃斑病變?nèi)鐫B出、黃斑水腫、缺血等多種表現(xiàn)，而其中以DME為主要并發(fā)癥，臨床上若不對此進行及時有效治療，則會對患者視力造成嚴(yán)重影響甚至失明[7]。目前臨床上針對DME的治療有多種方法，其中以黃斑區(qū)格柵光凝治療最為常用，然而該方法不僅無法改善部分患者視力，同時對其他原因所致的黃斑水腫(彌漫性糖尿病性視網(wǎng)膜病變)也無法達到較好的治療效果[8]。因此，積極探索糖尿病性黃斑水腫有效治療方法，對于改善患者病情，提高患者視力具有重要臨床意義。

為了研究該藥物與PRP聯(lián)合應(yīng)用于糖尿病黃斑水腫的治療效果，選取我院收治的125例患者(合計125只眼)為研究對象，其中對照組中患者接受PRP進行治療，而觀察組患者聯(lián)合使用PRP與雷珠單抗進行治療，其結(jié)果表明：兩組患者治療前最佳矯正視力、視網(wǎng)膜新生血管滲漏面積、黃斑區(qū)中心區(qū)視網(wǎng)膜厚度、黃斑總體積方面，無明顯差異。相比較對照組，觀察組治療后(3個月、6個月)最佳矯正視力明顯更高，視網(wǎng)膜新生血管滲漏面積、中心區(qū)視網(wǎng)膜厚度、黃斑總體積明顯更低。且觀察組治療有效率明顯高于對照組，同時無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

作為新一代抗血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)的重組單克隆抗體，雷珠單抗治療眼底疾病的有效性與安全性已在大量研究中得到了證實，該藥目前在臨床上已得到了廣泛使用[9-10]。本文研究結(jié)果也表明雷珠單抗在治療糖尿病性黃斑水腫表現(xiàn)出一定優(yōu)越性，上述結(jié)果可能與雷珠單抗藥理學(xué)特點有關(guān)。于患者玻璃體腔內(nèi)局部注射雷珠單抗，通過與活化形式的VEGF-A作用，抑制其與內(nèi)皮細(xì)胞表面受體的結(jié)合，使內(nèi)皮細(xì)胞分裂減少，抑制視網(wǎng)膜新生血管的形成，使視網(wǎng)膜水腫、滲出、出血等癥狀減輕，進而改善黃斑水腫。另外，雷珠單抗能夠有效降低患者中央視網(wǎng)膜厚度，減少其視網(wǎng)膜血管滲漏情況，提高患者視力，進而降低其致盲的發(fā)生率。

綜上所述，PRP聯(lián)合雷珠單抗治療糖尿病性黃斑水腫，降低患者視網(wǎng)膜新生血管滲漏面積、黃斑區(qū)中心區(qū)視網(wǎng)膜厚度、黃斑總體積，改善患者最佳矯正視力，安全有效，值得推廣。

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EffectofPRPcombinedwithlucentisonthebestcorrectedvisualacuityinpatientswithdiabeticmacularedema

YIN Li,ZHANG Delong,SUN Zhaohui,et al

(DepartmentofOphthalmology,theFirstHospitalofShijiazhuang,Shijiazhuang050000,Hebei,China)

ObjectiveTo study the effect of panretinal photocoagulation (PRP) combined with lucentis on the best corrected visual acuity in patients with diabetic macular edema.Methods125 patients (125 eyes) with diabetic macular edema were divided into two groups,63 patients were treated with PRP (control group),while 62 patients were used PRP combined with lucentis for treatment (observation group).ResultsAfter treatment (3 and 6 months later),the best corrected visual acuity in the observation group were significantly higher than that in the control group, while the value of index was lower in the observation group including leakage area of retinal neovascularization,central macular thickness and total macular volume;The clinical efficacy of the observation group was significantly higher than that of the control group (90.48% vs 67.44%，P<0.05) with no serious adverse reactions between these two groups.ConclusionPRP combined with lucentis is used to treat patients with diabetic macular edema.The treatment method is safe and effective,which is worthy of further promotion and use in clinical.

PRP; lucentis; diabetic macular edema; best corrected visual acuity; treatment effect

10.15972/j.cnki.43-1509/r.2017.05.014

2017-01-19；

2017-07-12

河北省衛(wèi)計委課題(ZD20140014).

*通訊作者，E-mail：82041577@qq.com.

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秦旭平)