新醫(yī)院財務制度實施中醫(yī)院預算管理的探討

隨著醫(yī)改的深入和財政體制改革的日益深化，新醫(yī)改方案也對醫(yī)院預算管理提出了嚴格要求，如今新醫(yī)院財務制度實施已有一段時間，新制度的實施使醫(yī)院不斷加強全面預算管理，嚴格醫(yī)療機構財務管理，規(guī)范業(yè)務活動，完善運行機制，推動加快了公立醫(yī)院改革的進程[1-2]。

一、新舊醫(yī)院財務制度下醫(yī)院預算管理的區(qū)別

醫(yī)院預算管理是以全方位的視角進行全員性的動員所開展的一種合理優(yōu)化配置醫(yī)療資源以提高組織運作效率的過程[3-4]。

舊的醫(yī)院預算管理制度中的財務預算更看重預算的結果，忽略預算編制的過程。新的醫(yī)院預算管理制度明確了國家對醫(yī)院實行“核定收支、定項補助、超支不補、結余按規(guī)定使用”的預算管理辦法，強調(diào)在著重財務預算的基礎上必須實施全面預算，加強資產(chǎn)配置預算管理，將大型設備、房屋土地等重大資產(chǎn)購置事項統(tǒng)一納入預算申報管理，強調(diào)定期開展預算執(zhí)行情況分析和建立健全預算考核體系，考核預算結果、成本控制目標實現(xiàn)情況和業(yè)務工作效率等一并納入內(nèi)部業(yè)務綜合考核，作為年終評比、內(nèi)部收入分配的依據(jù)之一。

二、醫(yī)院預算管理存在的不足

盡管新制度較舊制度在醫(yī)院預算管理編制、審核、執(zhí)行、調(diào)整、決算、分析與考核等方便提出了更高的要求，強調(diào)了全面預算管理在新醫(yī)改后公立醫(yī)院財務管理和內(nèi)部控制中的重要性和特殊性，但是在實際的執(zhí)行過程中仍未能引起高度重視，且依然存在編制粗放、執(zhí)行隨意、考核缺失等多方面的問題。

(一)醫(yī)院領導重視程度有所改善，但預算編制仍流于形式

雖然新《醫(yī)院財務制度》下很多醫(yī)院在預算管理開始強調(diào)全員參與、全環(huán)節(jié)、多層次管理，但預算管理參與度仍然不高，執(zhí)行力仍然不強，主要表現(xiàn)在兩個方面，一是仍然依靠財務部門參與預算編制的全過程，即便是出于醫(yī)院管理制度或要求，在預算編制時相關科室也只是流于形式，走個過場，僅限于充數(shù)參與編制討論會議等，其組織、編制、取數(shù)等工作全是財務部門完成，最后將預算編制結果通報院領導或職工代表就代表全員已參與其中。原因是相關參與科室或以不懂編制、不明要求、以前年度從未參與過等借口拒絕實際工作[5]。二是一味強調(diào)預算參與，從而使預算管理變成“虎頭蛇尾”的局面，即重編制，輕執(zhí)行。醫(yī)院組織相關科室開會、討論，確定編制項目、編制內(nèi)容和編制金額等，最終形成一套完美、合理的全面預算報表，但由于很多醫(yī)院在全面預算編制方面只停留在年度，未分解到月份及科室，導致全面預算編制完成后，對預算的執(zhí)行、分析、審核、監(jiān)督等工作無從開展，執(zhí)行沒有時間觀念，分析流于表面現(xiàn)象，審核監(jiān)管形同虛設[6]。

(二)預算編制不規(guī)范，不科學，缺乏可行性

此次國家醫(yī)改是為了解決群眾看病難、看病貴的問題，一方面財政資金予以支持，更多的是在鼓勵醫(yī)院，因此就會出現(xiàn)以下情況：有些醫(yī)院可能會為了爭取更多的補助而盡力壓縮收入而增加支出，結果使醫(yī)院的實際經(jīng)營狀況與編報時的預算出入很大，缺乏科學性和合理性；有些醫(yī)院根據(jù)上年度決算數(shù)據(jù)乘以一定增長比率推算而成，而未能對上年度預算執(zhí)行情況進行分析、研究；有些醫(yī)院在所謂的全面預算中僅僅讓各科室自己預算本科室今年收支數(shù)據(jù)，而各科室以不懂預算、不會預算等理由隨便寫個收支數(shù)據(jù)就當本科室今年預算，未能結合各個科室和職能部門新時期的計劃和發(fā)展趨勢采用合理的方法進行預算的編制，使得預算編制和實際數(shù)據(jù)偏差較大，失去了編制預算應有的作用[7]。

(三)缺乏相應的評價考核機制

雖然新《醫(yī)院財務制度》要求建立醫(yī)院預算績效考評制度，但目前的真實情況是，不少醫(yī)院雖然編制了比較完整預算，同時也制定了預算考評制度等，但預算評價考核機制也僅僅只是停留上白紙黑字上，未能認真意義落實并進行約束，在預算執(zhí)行中不能嚴格按照預算進行日常的控制和管理，對預算隨意調(diào)整、追加，預算的編制和執(zhí)行情況也未能與科室績效掛鉤，預算考評機制缺失，這種流于形式的預算管理在耗費人力、物力的同時，不僅讓人們對預算管理失去信心，還嚴重影響到醫(yī)院全員、全額、全過程預算管理目標的實現(xiàn)。

三、完善預算管理制度，落實新《醫(yī)院財務制度》

在新制度對公立醫(yī)院預算管理的明確要求下，結合現(xiàn)階段實施情況中存在的問題，提出以下完善思路和建議。

(一)建立全面預算管理組織體系并且責任落實到位

組織保障體系的建立和完善是醫(yī)院預算管理工作的制度性的保障，預算管理工作要能取得實質(zhì)性的效果，組織保障體系起著十分重要的引領作用[8-9]。因此，醫(yī)院的預算管理應改變目前的普遍存在的財務搭臺、財務唱戲的局面，建立、完善醫(yī)院預算管理委員會，由單位主要領導牽頭，職能科室負責人、主要業(yè)務科室負責人組成的一個管理型的機構，主要負責醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃；醫(yī)院年度、短期經(jīng)營目標的制定或確定；醫(yī)院年度、短期經(jīng)營目標的調(diào)整；醫(yī)院預算執(zhí)行情況的分析、評估；醫(yī)院預算執(zhí)行結果的考核等。醫(yī)院預算管理委員會應明確分工責任，減少財務部門以往工作內(nèi)容和責任，各個部門各司其職，避免管理機構虛設，形同空架。

(二)對預算經(jīng)費進行歸口管理，嚴格預算控制

日常工作中的經(jīng)費支出預算由相關職能科室部門結合當年發(fā)展、規(guī)劃等各各方面情況編制，并且在執(zhí)行過程中嚴格按預算控制支出[10]。比如：人事部門負責工資、津補貼、人才培訓等經(jīng)費；總務和設備部門負責耗材、設備的采購、維修、保養(yǎng)及水電氣等經(jīng)費；保衛(wèi)部門負責醫(yī)院消防、安全等經(jīng)費；院辦負責公務接待等經(jīng)費；科研管理部門負責科研經(jīng)費。這樣避免各類經(jīng)費的隨意支出，降低經(jīng)費管理監(jiān)控難度，減少不必要的浪費。

(三)引進全面預算管理信息系統(tǒng)

隨著國家對預算管理工作越來越高的要求，以及全面預算管理工作覆蓋全面，涉及數(shù)據(jù)較多，使得全面預算管理信息系統(tǒng)的使用顯得更是必不可少及迫在眉睫[11]。各醫(yī)院可以根據(jù)自身實際情況，購買或者自行開發(fā)適合醫(yī)院實際情況的全面預算軟件。在利用軟件的編制醫(yī)院預算收支預算、提取數(shù)據(jù)的同時，也可以充分利用軟件自身優(yōu)點進行預算事中控制，比如設置預算自動預警功能，當某項經(jīng)費支出超過收入預算時，軟件將自動預警提示，醫(yī)院可根據(jù)本院預算考核管理制度要求停止該項經(jīng)費之后的所有支出或在績效考核中體現(xiàn)。

(四)健全預算績效考評機制，并落實到實處

要想真正意義上的實現(xiàn)醫(yī)院全面預算，就必須將采取預算考評落實到實處，考核對象以科室為單元，將責任落實到具體科室和責任人，與科室和職工利益結合起來。結合國家預算考核點時間要求，醫(yī)院可進行季度考核，做的好獎勵，做的差處罰，從而體現(xiàn)預算考核對預算管理的執(zhí)行力和約束力。獎勵的方法有多種，比如：與科室或者個人的經(jīng)濟利益掛鉤，或者與科室或者個人的榮譽(先進集體、優(yōu)秀團隊、先進個人等)掛鉤，以此激勵和推動全員上下對預算目標的實現(xiàn)。

(四川大學華西第四醫(yī)院，四川 成都 610100)

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