醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理問題研究

1.我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理存在的問題

1.1 保值增值問題

當(dāng)前，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理經(jīng)營(yíng)工作中呈現(xiàn)出的明顯特征在于負(fù)債經(jīng)營(yíng)，伴隨市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的快速迅猛發(fā)展，使得醫(yī)療保險(xiǎn)基金承受著較大的經(jīng)濟(jì)壓力。當(dāng)前，一些機(jī)構(gòu)沒有樹立良好的保值增值思維意識(shí)，在履行法規(guī)制度過程中無法呈現(xiàn)出良好的積極性。依照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，社?；鸢词罩蓷l線進(jìn)行管理，每日所收基金需要完全存至專用賬戶之中。而當(dāng)前管理過程中，專用賬戶通常存儲(chǔ)了大量的活期資金，定期存儲(chǔ)量不多。另外，財(cái)務(wù)制度還要求，專用賬戶基金排除兩個(gè)月預(yù)留期的周轉(zhuǎn)金后需要完全轉(zhuǎn)為定期或購買債券。而實(shí)踐工作中用戶買國(guó)債的基金并不多，而大部分則變成定期存儲(chǔ)，該類單一保值增值模式制約了我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金應(yīng)用效率的有效提升。另外，政府雖制定了較多有關(guān)保險(xiǎn)基金的優(yōu)惠利率標(biāo)準(zhǔn)，然而該政策的執(zhí)行落實(shí)效果卻并不理想。

1.2 監(jiān)督管理問題

當(dāng)前，通過醫(yī)保定點(diǎn)藥店進(jìn)行空刷醫(yī)?？ㄌ兹♂t(yī)保基金的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，足以顯現(xiàn)出我國(guó)對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理監(jiān)督包含一定的漏洞問題。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際上為醫(yī)保的重要載體，由于他們過于追求利益，而經(jīng)常采用不合法的方式，例如增加住院期、藥店私自銷售不滿足報(bào)銷要求的生活用品以取得更大的經(jīng)濟(jì)效益。有關(guān)部門對(duì)待該類問題的監(jiān)督管理欠缺合理的控制對(duì)策，無法發(fā)揮良好的威懾影響作用。再者，由內(nèi)部控制管理層面來講，則欠缺良好的內(nèi)控體系。通過近期評(píng)估調(diào)研可進(jìn)一步明確，超過百分之六十的醫(yī)保基金管理部門設(shè)置的內(nèi)控制度往往流于形式。一些部門出現(xiàn)一人多崗的問題，或是沒有制定科學(xué)的量化對(duì)策。由外部管理監(jiān)督審視，當(dāng)前，針對(duì)醫(yī)?；鸸芾盹@現(xiàn)出忽視外在監(jiān)控與廣泛監(jiān)督的問題，這恰恰反應(yīng)出醫(yī)保基金的管理運(yùn)作欠缺量化的透明性。

1.3 預(yù)算管理問題

隨著我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)體制的不斷改革創(chuàng)新，階段性成果逐步顯現(xiàn)，基金管理則更加綜合化與多元化，由此加強(qiáng)預(yù)算管理尤為必要。然而，實(shí)踐工作中我們卻發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)沒有全面重視預(yù)算管理，細(xì)化工作標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致預(yù)算管理方向性不強(qiáng)。編制預(yù)算環(huán)節(jié)通常欠缺政策性亦不具備預(yù)見性，沒能充分考量如何有效分配公民收入，顯現(xiàn)出粗放管理的弊端。執(zhí)行階段中則呈現(xiàn)出明顯的隨意性：一些部門任意調(diào)節(jié)預(yù)算科目、變更經(jīng)費(fèi)用途。一些單位違背有關(guān)要求做好收入以及開支的確認(rèn)，導(dǎo)致考核以及激勵(lì)管理效果不盡如人意。

1.4 基礎(chǔ)管理問題

縱觀我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金基礎(chǔ)管理不難看出，負(fù)責(zé)該項(xiàng)工作的人員專業(yè)素養(yǎng)水平有待進(jìn)一步提升，同時(shí)管理制度也應(yīng)進(jìn)一步健全與完善。為推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)以及基金管理的持續(xù)改革創(chuàng)新，具體工作人員應(yīng)主動(dòng)更新思想意識(shí)、儲(chǔ)備豐富的應(yīng)用知識(shí)。然而，由于醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)性質(zhì)決定員工崗位通常比較穩(wěn)定，因此他們并不重視自我的完善與再提升。一些部門則欠缺針對(duì)性、目標(biāo)性的人才培養(yǎng)，不能為基金管理營(yíng)造全面、多方位的人才。日常工作中由于基層單位欠缺嚴(yán)格控制制度，基金管理無法達(dá)到信息公開、相關(guān)的咨詢服務(wù)、報(bào)銷管理水平有限，使得部分社會(huì)人員對(duì)保險(xiǎn)基金管理形成了誤解，也影響了日常工作效率。

2.我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理科學(xué)對(duì)策

2.1 擴(kuò)充保值增值渠道，合理應(yīng)用優(yōu)惠政策

醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的有效保值增值對(duì)提升防御風(fēng)險(xiǎn)水平、確保醫(yī)保系統(tǒng)持續(xù)正常運(yùn)轉(zhuǎn)尤為重要，因此相關(guān)單位應(yīng)在正確解讀具體政策的同時(shí)，持續(xù)拓寬保值增值渠道。該過程中應(yīng)把握安全基本原則，促進(jìn)投資管理多元化。依照投資組合理論，可在既定收益標(biāo)準(zhǔn)下追求風(fēng)險(xiǎn)最低，采用高風(fēng)險(xiǎn)以及低風(fēng)險(xiǎn)收益組合的投資方法。例如，可將醫(yī)療保險(xiǎn)基金用于地方建設(shè)或通過地方政府購買債券。再者，應(yīng)把握流動(dòng)性，有效平衡不同投資渠道的劃分比例。例如，基層醫(yī)?；鸸芾聿块T，將居民消費(fèi)增長(zhǎng)、可支配收入增長(zhǎng)、國(guó)民總值增長(zhǎng)等百分比作為基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，利用方差模型等不同經(jīng)濟(jì)計(jì)算方式分析各類投資的分配比例。同時(shí)，針對(duì)部門實(shí)際運(yùn)行發(fā)展標(biāo)準(zhǔn)，最終合理確定了投資的平衡份額，以贏得更高的股息或是利息收入，而非通過差價(jià)買賣進(jìn)行投機(jī)經(jīng)營(yíng)。另外，還應(yīng)合理把握我國(guó)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金不同投資方法的利率優(yōu)惠政策，在進(jìn)行收益分析或是采用組合投資方式的過程中，不可忽視該類因素的重要影響作用。

2.2 多維度加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)督管理

為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理，首先應(yīng)由醫(yī)療定點(diǎn)單位入手。政府單位則應(yīng)做好有關(guān)社保法規(guī)制度的政策宣傳，進(jìn)一步健全處理違規(guī)、違法問題的工作流程，提升整治力度，不可單純的采用經(jīng)濟(jì)層面的處罰。再者，應(yīng)進(jìn)一步做好日常工作監(jiān)督。例如，某省縣級(jí)市，為有效預(yù)防并整治醫(yī)保定點(diǎn)單位違規(guī)進(jìn)行刷卡的問題，創(chuàng)建形成了群眾監(jiān)督員的工作體系，經(jīng)常對(duì)各地工作場(chǎng)所做突擊核查，并利用工作人員暗訪買藥的方式核查該單位是否出現(xiàn)違規(guī)刷卡的問題。通過一年的聯(lián)合檢查與治理，共查處百分之十一的藥店存在違規(guī)行為，并對(duì)涉事藥店進(jìn)行了嚴(yán)厲的懲處。為進(jìn)一步明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)具體收費(fèi)狀況，該地方政府還形成專家聯(lián)合監(jiān)督審查管理系統(tǒng)，定期對(duì)醫(yī)院患病人員病例以及具體的治療費(fèi)用進(jìn)行審核，同時(shí)將得出的結(jié)果通過醫(yī)療行業(yè)公示的方法，達(dá)到了良好的監(jiān)督警示作用。另外，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理部門應(yīng)進(jìn)一步健全監(jiān)督管理制度，使基金的支付與具體的應(yīng)用更加科學(xué)化以及制度化。利用創(chuàng)建完善嚴(yán)格的應(yīng)用、支付等內(nèi)控流程制度，積極開展單位之中的基金監(jiān)督管理互動(dòng)。例如，通過行政規(guī)范審批、科學(xué)設(shè)置工作崗位、風(fēng)險(xiǎn)防控機(jī)制，針對(duì)可能出現(xiàn)的違規(guī)問題、風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)進(jìn)行評(píng)估與考察，真正將違規(guī)支付管理、基金應(yīng)用或是挪作他用的問題控制在初始階段。另外，針對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金應(yīng)用狀況應(yīng)制定信息透明公開制度。這一方面，歐美地區(qū)國(guó)家有大量成功經(jīng)驗(yàn)，特別在應(yīng)用基金狀況上進(jìn)行了公開管理，信息化系統(tǒng)更加完善，建立了健全的信息共享平臺(tái)。對(duì)此，我國(guó)應(yīng)充分借鑒他們的做法，健全完善自身信息公開系統(tǒng)，確保社會(huì)監(jiān)督體現(xiàn)更好的威懾性。

2.3 確保醫(yī)保基金預(yù)算管理更加精細(xì)化與規(guī)范化

醫(yī)?；鸺訌?qiáng)預(yù)算管理可更清晰的映射出一段時(shí)間之中基礎(chǔ)的基金計(jì)劃規(guī)模，同時(shí)也可為管控基金收支、考核經(jīng)營(yíng)業(yè)績(jī)提供必要的參考。由規(guī)范化視角來說，醫(yī)?；痤A(yù)算管理牽涉多個(gè)部門、流程較為復(fù)雜，為此管理單位進(jìn)一步規(guī)范預(yù)算管理流程，并通過文件進(jìn)行頒布，為廣大員工日常工作提供科學(xué)的指引，預(yù)防形成隨意執(zhí)行管理的問題。由精細(xì)化視角審視，依照自身內(nèi)部機(jī)構(gòu)任務(wù)進(jìn)行劃分，就各個(gè)部門負(fù)責(zé)工作編制預(yù)算，進(jìn)行監(jiān)督并做好執(zhí)行與控制，實(shí)施預(yù)算管理考核并做好激勵(lì)管理，加強(qiáng)事后階段預(yù)算差異的研究，進(jìn)而漸漸構(gòu)成了完善的體系，內(nèi)部實(shí)現(xiàn)了良性循環(huán)。我們應(yīng)注意的問題是，醫(yī)保基金預(yù)算管理關(guān)系到我國(guó)基礎(chǔ)醫(yī)療水平，為此要實(shí)現(xiàn)精細(xì)化預(yù)算管理便應(yīng)形成科學(xué)精確的數(shù)據(jù)。因而在信息、指標(biāo)數(shù)據(jù)的收集環(huán)節(jié)應(yīng)做到充分與細(xì)致，實(shí)施多維度分析與統(tǒng)計(jì)。例如可基于各自不同的指標(biāo)角度進(jìn)行研究，還可由宏觀經(jīng)濟(jì)、保險(xiǎn)結(jié)構(gòu)、微觀層面以及社會(huì)發(fā)展的視角制定預(yù)算科目標(biāo)準(zhǔn)、經(jīng)費(fèi)組合比例等，進(jìn)而為后續(xù)預(yù)算管理的細(xì)化完善打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

2.4 強(qiáng)化基礎(chǔ)管理，夯實(shí)基礎(chǔ)保障

醫(yī)保基金部門應(yīng)全面注重培養(yǎng)員工專業(yè)能力與素養(yǎng)，為他們更新知識(shí)結(jié)構(gòu)、學(xué)習(xí)前沿技術(shù)開創(chuàng)良好環(huán)境，并為單位的有效經(jīng)營(yíng)管理提供更加完整全面的人才。例如，某地為提升醫(yī)?；鸸芾硇?，全面組織員工培訓(xùn)，令他們?cè)诮?jīng)費(fèi)籌集、應(yīng)用以及支付等環(huán)節(jié)能夠做到綜合把控，加強(qiáng)預(yù)算管理，合理進(jìn)行投資分析，并進(jìn)一步完善內(nèi)控制度，著力組織員工分析配套管理機(jī)制建設(shè)。目標(biāo)在于令員工能夠突破限制，以全局視角進(jìn)行工作的掌控，進(jìn)而提升實(shí)踐效率。為此，基層管理單位可利用同學(xué)者以及專家溝通應(yīng)對(duì)管理階段的難點(diǎn)問題，開創(chuàng)人才庫。日常階段中，應(yīng)跟著提供高效、優(yōu)質(zhì)服務(wù)的原則強(qiáng)化管控，對(duì)經(jīng)常出現(xiàn)的問題或是新頒布的政策應(yīng)快速整理、第一時(shí)間公示，進(jìn)而將咨詢投訴以及反饋付諸實(shí)踐，全面發(fā)揮應(yīng)有的功能。

3.結(jié)語

總之，醫(yī)?；鸸芾聿坏c我國(guó)醫(yī)保系統(tǒng)改革發(fā)展密切相關(guān)，更影響到我國(guó)國(guó)民醫(yī)療整體質(zhì)量與全面生活水平。為此，醫(yī)?；鸸芾聿块T應(yīng)全面重視該環(huán)節(jié)問題，在加強(qiáng)基礎(chǔ)環(huán)節(jié)的同時(shí)進(jìn)一步優(yōu)化投資管理模式，引入組合模式，強(qiáng)化基金監(jiān)督管理，通過有效的控制措施全面提升工作質(zhì)量與水平，促進(jìn)醫(yī)保系統(tǒng)的健康與持續(xù)發(fā)展。

(睢寧縣人力資源和社會(huì)保障局醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心，江蘇 徐州 221200)

[1] 劉紅紅：新時(shí)期醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理探討[J].行政事業(yè)資產(chǎn)與財(cái)務(wù)，2014(15).

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