聯(lián)合治療肺透明細(xì)胞癌1例報(bào)告

熊志舉 楊中傳 高發(fā)明

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聯(lián)合治療肺透明細(xì)胞癌1例報(bào)告

熊志舉 楊中傳 高發(fā)明

肺透明細(xì)胞癌(clear cell carcinoma)按WHO肺癌的組織學(xué)分類(2005年版)屬大細(xì)胞癌的亞型，近年來(lái)在文獻(xiàn)報(bào)道中極為少見(jiàn)。我院近期發(fā)現(xiàn)1例，現(xiàn)報(bào)告如下。

病例資料

患者男性,37歲 ,因間斷咯血2月余于2011年10 月6 日入院。曾在外院診斷為“支氣管擴(kuò)張”，給予止血、抗感染治療無(wú)效?？┏鲅撼术r紅色，偶夾雜有褐色血凝塊。無(wú)發(fā)熱、胸痛、呼吸困難癥狀。查體雙肺呼吸音稍粗，右肺呼吸音低于左肺，雙肺未聞及明顯啰音。血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、腫瘤相關(guān)抗原、胸片均未見(jiàn)異常。患者行胸部增強(qiáng)CT報(bào)告: 右主支氣管上距隆突下緣1 cm 的位置可見(jiàn)一腫塊影，密度均勻，呈類圓形，向管腔突出， CT 值為45 Hu，與周圍組織界限不清楚。增強(qiáng)掃描后，腫塊影強(qiáng)化明顯，密度變得不均，CT 值為67 Hu。影像學(xué)檢查報(bào)告:血管瘤。多次行痰細(xì)胞學(xué)檢查后，發(fā)現(xiàn)異形細(xì)胞。為進(jìn)一步明確診斷，行支氣管鏡檢查：見(jiàn)右主支氣管內(nèi)距隆突1cm處可見(jiàn)類圓形一新生物，有蒂，質(zhì)軟，表面不光滑，血管豐富，觸之易出血。右主支氣管僅余一縫隙，支氣管鏡不能伸入(見(jiàn)圖1、2)。因血供豐富，故采取支氣管鏡下針吸活檢，但出血量較多，針吸活檢病理報(bào)告未發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞。本擬行支氣管鏡下圈套治療，請(qǐng)胸外科會(huì)診后，考慮惡性腫瘤可能性較大，不排除血管瘤可能，為能更好的明確診斷及達(dá)到腫瘤根治的目的，并解除氣道梗阻，故決定行右主支氣管袖式切除+氣管重建術(shù)，術(shù)中見(jiàn)右主支氣管內(nèi)腫塊約 3×2×1 cm大小 ,腫瘤成粉紅色，邊界不清，切面呈灰白色，粘連氣管，已侵及臟層胸膜 , 縱隔中見(jiàn)多個(gè)2× 1× 1 cm大小淋巴結(jié) ,行右主支氣管腫塊切除加縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)后病理報(bào)告：在顯微鏡下觀察，檢測(cè)物實(shí)質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)透明細(xì)胞，其中含有大量糖原，行HE 染色后，為分化不成熟的細(xì)胞，未見(jiàn)核異型，可見(jiàn)透明胞漿，細(xì)胞間質(zhì)構(gòu)成物為纖維組織。病理報(bào)告：右肺透明細(xì)胞癌(見(jiàn)圖3)。遂明確診斷為右肺透明細(xì)胞癌(T3，N2,M0)Ⅲa期。術(shù)后予放射治療(總劑量60Gy)。放射治療結(jié)束一個(gè)月后，復(fù)查支氣管鏡，發(fā)現(xiàn)手術(shù)部位有復(fù)發(fā)傾向，遂在氣管鏡下行二氧化碳冷凍治療。治療方法：治療儀器為奧林巴斯電子鏡(BF-1T150型)；愛(ài)爾博冷凍治療儀(Erbokryo CA)及冷凍可彎曲探頭(直徑19mm)，冷凍氣源為液態(tài)二氧化碳。冷凍溫度為-56→-79℃，術(shù)前行血常規(guī)、凝血五項(xiàng)、感染性疾病、心電圖等檢查，給予患者霧化吸入利多卡因麻醉后操作?；颊呷⊙雠P位，建立靜脈通路，同時(shí)行心電及血氧飽和度監(jiān)測(cè)。支氣管鏡進(jìn)入氣道到達(dá)病灶上方后，冷凍探針前伸2-3 cm，用力將探頭與殘留物中央表面緊密接觸，同時(shí)注意避免接觸正常組織，啟動(dòng)制冷[1]，30秒可完成一個(gè)凍融。采取多點(diǎn)冷凍治療，覆蓋全部手術(shù)瘢痕(見(jiàn)圖4)。每周一次冷凍治療，共治療10次。8個(gè)月后復(fù)查氣道內(nèi)未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)(見(jiàn)圖5)。隨訪至今仍健在，無(wú)復(fù)發(fā)傾向。

圖1 右主支氣管內(nèi)距隆突圖1 cm處可見(jiàn)類圓型一新生物 圖2 右主支氣管類圓型腫瘤，出血較多，管腔僅余一縫隙，支氣管鏡不能伸入

討 論

原發(fā)性肺透明細(xì)胞癌發(fā)病率低，占原發(fā)性支氣管肺癌的0.8%-3.4%[2]。我們檢索CHKD 期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)，2011年以來(lái)國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)道僅4 例。我們需加強(qiáng)對(duì)其診斷及治療方式的認(rèn)識(shí)。本例患者肺部增強(qiáng)CT可見(jiàn)右主支氣管占位，強(qiáng)化明顯，而痰液細(xì)胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)異形細(xì)胞，故惡性腫瘤可能性較大。為達(dá)到明確腫瘤病理類型及盡快解除氣道梗阻之目的，故采取手術(shù)切除方式。在病理診斷明確后，給予放射治療。放射治療結(jié)束后，復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)手術(shù)部位有復(fù)發(fā)傾向，故多次行二氧化碳冷凍治療，從而到達(dá)根治目的。有文獻(xiàn)報(bào)道，支氣管內(nèi)早期肺癌患者采用支氣管內(nèi)腔內(nèi)凍融的方法根除，1年內(nèi)根治率為91%，4年內(nèi)局部復(fù)發(fā)率為28%，療效不低于開(kāi)胸手術(shù)[3]。原發(fā)性肺透明細(xì)胞癌生長(zhǎng)部位多見(jiàn)于周圍型，其生長(zhǎng)方式為上皮腫瘤，腔內(nèi)浸潤(rùn)，可早期出現(xiàn)淋巴或血行轉(zhuǎn)移，而本例則為中央型透明細(xì)胞癌，行組織病理學(xué)檢查明確其病理診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。其光鏡下特點(diǎn)為癌變細(xì)胞排列方式呈蜂巢狀，透明細(xì)胞是其主要構(gòu)成成分，形態(tài)呈多邊或圓形，胞質(zhì)透明且豐富，含有PAS陽(yáng)性的黏液樣物質(zhì)；胞核明顯異性，核分裂象多見(jiàn)。腫瘤細(xì)胞未分化或不成熟，組織結(jié)構(gòu)上又不具備鱗癌、腺癌或小細(xì)胞癌特征，即凡是腫瘤細(xì)胞未分化或不成熟，病理檢查又不能診斷為鱗癌、腺癌和小細(xì)胞癌，且在組織切片中透明細(xì)胞的成分占半數(shù)以上，方可診斷為透明細(xì)胞癌，同時(shí)需排除肺鱗癌、腺癌伴有透明細(xì)胞者。因此，需注意與肺透明細(xì)胞瘤(糖原瘤)，肺鱗癌、腺癌的透明細(xì)胞變異型相鑒別[4]。其臨床表現(xiàn)較其他類型肺癌無(wú)特異性，多表現(xiàn)為咳嗽、咯血、胸痛、胸悶、呼吸困難等。影像學(xué)檢查X片表現(xiàn)多為單發(fā)孤立性結(jié)節(jié)，偶見(jiàn)雙肺播散型。CT 檢查中，腫瘤形態(tài)為球形或類圓形，其內(nèi)無(wú)空洞，密度均勻分布，多有分葉征或毛刺征、胸膜凹陷征[5]。原發(fā)性肺透明細(xì)胞癌多無(wú)明顯外侵，腫塊相對(duì)鱗癌、腺癌較小，預(yù)后對(duì)比同類的大細(xì)胞癌較好，有文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)5年生存率達(dá)66.7%[6],最終多死于腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。原發(fā)性透明細(xì)胞癌的治療可按照非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)的治療原則，即按病理分期，采取放射治療、化學(xué)治療、手術(shù)切除等綜合治療[7]。近十年來(lái)，我國(guó)介入肺臟病學(xué)蓬勃發(fā)展，對(duì)氣道惡性腫瘤的腔內(nèi)介入治療做了許多探索?，F(xiàn)在可進(jìn)行肺癌的經(jīng)皮介入射頻消融、氬氣刀、冷凍、微波及組織間放射性粒子植入治療，為肺癌的聯(lián)合治療提供了新的思路。本例患者我們采用手術(shù)切除聯(lián)合放射治療及后期采用二氧化碳凍融序貫治療，現(xiàn)患者已經(jīng)有效存活4年，無(wú)復(fù)發(fā)傾向，達(dá)到了治療的目的，可供同行參考。

圖3 病理檢查結(jié)果(病理組織：可見(jiàn)透明細(xì)胞，其中含有大量糖原，行HE 染色后為分化不成熟的細(xì)胞，未見(jiàn)核異型，可見(jiàn)透明胞漿，細(xì)胞間質(zhì)構(gòu)成物為纖維組織，考慮：右肺透明細(xì)胞癌) 圖4 右主支氣管腫瘤袖式切除術(shù)后瘢痕，術(shù)口部可見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，CO2冷凍治療覆蓋手術(shù)全部瘢痕

圖5 術(shù)后8個(gè)月復(fù)查支氣管鏡，未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)

[1] 楊中傳，熊志舉，王濤. 經(jīng)電子支氣管鏡二氧化碳冷凍法氣管內(nèi)水蛭取出1例[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2015,11(21)：1229.

[2] 張毅，潘鐵成. 原發(fā)性肺透明細(xì)胞癌的外科治療[J].臨床肺科雜志，2009，14(6):716-718.

[3] 王洪武，金發(fā)光，柯明耀.支氣管鏡介入治療[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2012:81．

[4] 中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)肺癌專業(yè)委員會(huì).2007中國(guó)肺癌臨床指南[S].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:10-35．

[5] 王云華,劉小兵.原發(fā)性肺透明細(xì)胞癌的影像學(xué)表現(xiàn)[J].臨床醫(yī)學(xué)研究, 2004,21(11):1280.

[6] 張遜，王增林，姚計(jì)方，等. 原發(fā)性肺透明細(xì)胞癌的診斷與治療[J].中國(guó)腫瘤臨床，1995，22(2):127.

[7] NCCN非小細(xì)胞肺癌臨床實(shí)踐指南(中國(guó)版)專家組.非小細(xì)胞肺癌臨床實(shí)踐指南(中國(guó)版)[DB/OL].https://www.nccn.org/,2008:1-14.

10.3969/j.issn.1009-6663.2016.12.057

671003 云南 大理，解放軍第六十中心醫(yī)院呼吸內(nèi)科

楊中傳，E-mail：yangzc918@sina.com

2016-04-07]