“調(diào)賠結(jié)合”醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)機(jī)制淺析
——以南充市為例

胡婧婷

(川北醫(yī)學(xué)院，四川 南充 637000)

“調(diào)賠結(jié)合”醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)機(jī)制淺析
——以南充市為例

胡婧婷

(川北醫(yī)學(xué)院，四川 南充 637000)

醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)作為當(dāng)前全國各地積極嘗試的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)形式，對解決醫(yī)療糾紛、促進(jìn)和諧醫(yī)患關(guān)系發(fā)展起到了一定的積極作用。本文聯(lián)系國內(nèi)外有關(guān)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)機(jī)制構(gòu)建的探索經(jīng)驗(yàn)，以南充市“調(diào)賠結(jié)合”醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)統(tǒng)保模式為研究對象，簡要分析“調(diào)賠結(jié)合”醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)機(jī)制的特點(diǎn)及相關(guān)問題，進(jìn)而提出針對性建議。

醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)；調(diào)賠結(jié)合；醫(yī)患糾紛

一、“調(diào)賠結(jié)合”醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)機(jī)制發(fā)展概況

(一)“調(diào)賠結(jié)合”醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)機(jī)制的基本定義

醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)療活動中，因執(zhí)業(yè)過失致使患者遭受人身損害的，由保險(xiǎn)公司依據(jù)保險(xiǎn)合同之約定向患者理賠。從建立這一險(xiǎn)種的初衷來看，該保險(xiǎn)主要確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)在診療、護(hù)理過程中不可預(yù)測的風(fēng)險(xiǎn)得以轉(zhuǎn)嫁處理，從而有利于緩解及解決因醫(yī)患糾紛引發(fā)的經(jīng)濟(jì)賠償矛盾。

在構(gòu)建醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)機(jī)制的過程中，國內(nèi)部分省市也在運(yùn)用人民調(diào)解方式解決醫(yī)療糾紛，除了成立專門的人民調(diào)解委員會處理醫(yī)患糾紛，化解醫(yī)患矛盾，還將人民調(diào)解和保險(xiǎn)賠付銜接起來，在某種程度上化解了醫(yī)患糾紛產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)賠償難題。而在實(shí)踐與探索中，又逐漸形成了“調(diào)賠結(jié)合”和“以調(diào)定賠”兩種不同的模式，其主要差別在于賠償標(biāo)準(zhǔn)不同，確定保險(xiǎn)金額的依據(jù)也不同。簡要概括起來，“調(diào)賠結(jié)合”模式是指以專業(yè)的醫(yī)療責(zé)任事故鑒定結(jié)果作為基礎(chǔ)，確定醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)賠償金額，以此開展人民調(diào)解；而“以調(diào)定賠”模式則是先以人民調(diào)解的結(jié)果來決定醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的賠償金額。從當(dāng)前情況看，多數(shù)地方采用了“調(diào)賠結(jié)合”這一模式來構(gòu)建醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)機(jī)制。

(二)國外經(jīng)驗(yàn)

美國是世界上率先實(shí)行醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的國家之一，早在上世紀(jì)20年代就開始探索醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)機(jī)制。到本世紀(jì)初，主要發(fā)達(dá)國家基本已建立起較完善的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)機(jī)制，且多數(shù)國家的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)機(jī)制中均有負(fù)責(zé)調(diào)解的專門機(jī)構(gòu)與負(fù)責(zé)理賠的保險(xiǎn)公司同時(shí)介入。其中，美國模式、日本模式和德國模式具有突出代表性。美國采用商業(yè)經(jīng)營模式，醫(yī)患糾紛雙方通過法律程序由保險(xiǎn)公司理賠，發(fā)生醫(yī)患糾紛，先由醫(yī)療評審與監(jiān)督委員會調(diào)解，調(diào)解不成可向法院起訴，由陪審團(tuán)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)生是否存在過錯做出判定，由法官判決確定賠償金額，該金額在醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)合同賠償限額內(nèi)全數(shù)由保險(xiǎn)公司承擔(dān)。而日本則采用由行業(yè)協(xié)會介入醫(yī)療糾紛調(diào)解的模式，1973年成立的醫(yī)生行業(yè)自治組織——日本醫(yī)學(xué)協(xié)會聯(lián)合5家保險(xiǎn)公司建立了醫(yī)師職業(yè)責(zé)任保險(xiǎn)制度，會員醫(yī)生繳納的會費(fèi)可作為投保費(fèi)用。這種模式最重要的特點(diǎn)是由行業(yè)組織牽頭，由保險(xiǎn)公司參與理賠，其賠償金額一般在 100 萬至 1 億日元，對超過這一限額的賠償，則通過另外的特約保險(xiǎn)來獲得補(bǔ)償。而德國于1975 年成立了專門的調(diào)停委員會和鑒定委員會作為醫(yī)療糾紛調(diào)解與鑒定機(jī)構(gòu)，并與承保醫(yī)生責(zé)任保險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司合作。從賠償標(biāo)準(zhǔn)來看，德國模式由調(diào)停委員會設(shè)定賠償限額，限額以內(nèi)根據(jù)鑒定結(jié)果由保險(xiǎn)公司賠償，超過限額的，患者可以通過訴訟途徑要求致害的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)生賠償。

綜合看來，美、日、德三種模式雖然賠償標(biāo)準(zhǔn)與具體流程有所不同，但均通過第三方醫(yī)療糾紛調(diào)解組織介入醫(yī)療糾紛調(diào)解，同時(shí)，保險(xiǎn)公司從案件調(diào)查到醫(yī)療責(zé)任及賠償金額的確定均全程參與。

(三)國內(nèi)發(fā)展?fàn)顩r

云南省于1999年初便開始試點(diǎn)醫(yī)療執(zhí)業(yè)責(zé)任綜合保險(xiǎn)，隨后2002年，上海實(shí)施醫(yī)療事故責(zé)任保險(xiǎn)。從保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)看，中國人民保險(xiǎn)公司和中國平安保險(xiǎn)公司于2000年初相繼推出醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的險(xiǎn)種，將醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)作為解決醫(yī)療糾紛經(jīng)濟(jì)賠償問題的有效方式，為“調(diào)賠結(jié)合”的醫(yī)患糾紛賠償協(xié)商機(jī)制的建立創(chuàng)造了條件。

此后，衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局、中國保監(jiān)會于2007年下發(fā)《關(guān)于推動醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)有關(guān)問題的通知》，為全國各省市推廣、建立醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)機(jī)制指明方向。同時(shí)，關(guān)于明確人民調(diào)解方式解決醫(yī)療糾紛的相關(guān)政策也得以出臺，司法部、衛(wèi)生部、保監(jiān)會于2010年出臺了《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療糾紛人民調(diào)解工作的意見》，提出建立醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會作為專門的糾紛調(diào)解機(jī)構(gòu)，要求各地行政部門組織或支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員積極投保醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)。此后，各省市陸續(xù)出臺了規(guī)范性文件及相關(guān)配套措施。

二、南充“調(diào)賠結(jié)合”醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)機(jī)制(“南充模式”)發(fā)展情況

(一)“南充模式”的建立與發(fā)展

縱觀全國范圍內(nèi)建立醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)機(jī)制的省市，四川省在此方面的探索與起步較晚，但大量借鑒了前期全國各地的試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)與有益探索，走上了一條較為快速的發(fā)展道路，而南充市在這一領(lǐng)域的步伐走在了全省前列。2014年6月，南充開始施行《南充市醫(yī)療糾紛預(yù)防與處置辦法》，明確提出在全市范圍成立醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會。其后，高坪區(qū)率先成立南充市首個(gè)醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會。至2016年5月，南充市醫(yī)患糾紛人民調(diào)解委員會成立。隨后南充市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會聯(lián)合司法局印發(fā)《關(guān)于建立醫(yī)患糾紛人民調(diào)解工作制度和推動醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)統(tǒng)保工作的通知》，進(jìn)一步明確在全市范圍內(nèi)成立醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會的同時(shí)，提出建立以“調(diào)賠結(jié)合”為核心內(nèi)容的醫(yī)責(zé)險(xiǎn)統(tǒng)保模式。計(jì)劃將醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)覆蓋全市二級以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和90%的二級以下(不含二級)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。2016年末，已基本完成所有二級以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保的目標(biāo)。

(二)具體處理流程

南充市“調(diào)賠結(jié)合”模式處理醫(yī)患糾紛主要有如下流程：

1.案件受理。案件一旦發(fā)生，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)護(hù)人員須同時(shí)向市醫(yī)患糾紛人民調(diào)解委員會和保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司報(bào)案。保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司受理后，將滿足保險(xiǎn)賠付條件的轉(zhuǎn)報(bào)保險(xiǎn)公司，并配合市醫(yī)患糾紛人民調(diào)解委員會調(diào)解。

2.召開事故評鑒會。立案后，醫(yī)患糾紛人民調(diào)解委員會主持召開事故評鑒會，由專家鑒定醫(yī)療責(zé)任。事故評鑒會會有保險(xiǎn)公司和保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司的代表參加，負(fù)責(zé)對事故定損、定責(zé)和計(jì)賠。

3.調(diào)解與輔助服務(wù)。調(diào)解階段，案件統(tǒng)一交由市醫(yī)患糾紛人民調(diào)解委員會處理。保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司可以派員提供輔助服務(wù)，例如經(jīng)紀(jì)和法律服務(wù)等。此外市醫(yī)患糾紛人民調(diào)解委員會也可以與經(jīng)紀(jì)公司等其他專業(yè)機(jī)構(gòu)一起為醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供風(fēng)險(xiǎn)防范服務(wù)。

4.理賠。理賠階段，保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司可協(xié)助投保的醫(yī)療機(jī)構(gòu)向保險(xiǎn)公司索賠，有效轉(zhuǎn)移投保人風(fēng)險(xiǎn)，也提高了理賠效率。

(三)“南充模式”的特點(diǎn)

南充“調(diào)賠結(jié)合”在重視調(diào)解的基礎(chǔ)上結(jié)合保險(xiǎn)理賠，由醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)事故評鑒會厘清糾紛雙方的責(zé)任，建立起轉(zhuǎn)移醫(yī)療職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)、化解醫(yī)患矛盾的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)統(tǒng)保機(jī)制，主要有以下幾個(gè)特點(diǎn)：

第一，既重政府推動，又重市場配合。先由政府牽頭建立“調(diào)賠結(jié)合”醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)機(jī)制，從組織上、制度上來保障落實(shí)，再由保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司協(xié)助投保人制定保險(xiǎn)方案，以招標(biāo)方式確定承保的保險(xiǎn)公司。

第二，既重糾紛調(diào)解，又重保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)?！罢{(diào)賠結(jié)合”模式最大的特點(diǎn)便在于醫(yī)調(diào)委與保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司以及保險(xiǎn)公司的全程參與，從案件受理開始，保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人即可為醫(yī)患雙方提供服務(wù)，通過醫(yī)調(diào)委調(diào)解，將投保人的經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任轉(zhuǎn)移至保險(xiǎn)公司，讓患方盡快得到賠償，避免醫(yī)患矛盾激化。

第三，既重糾紛化解，又重風(fēng)險(xiǎn)防范。醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)機(jī)制的以上特點(diǎn)，有助于醫(yī)調(diào)委及相關(guān)行政部門統(tǒng)一獲取醫(yī)患糾紛相關(guān)信息，便于調(diào)研本地區(qū)醫(yī)患糾紛成因和發(fā)展過程，分析其中存在的共性因素，從而在醫(yī)療制度管理等方面促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行相應(yīng)改進(jìn)與提高，總結(jié)教訓(xùn)，采取有效防范措施，不斷鉆研，積極提升醫(yī)療技術(shù)，避免類似糾紛的發(fā)生。

(四)“南充模式”的不足與問題

南充“調(diào)賠結(jié)合”醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)機(jī)制的實(shí)施與推廣雖然已取得了一定進(jìn)展，但仍存在不少不足與問題。第一，投保比例尚未達(dá)到預(yù)期。雖在政府推動下，二級以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本完成統(tǒng)保，但仍有一部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投保意愿不強(qiáng)。第二，即使是已經(jīng)投保的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在醫(yī)療糾紛發(fā)生后，主動提出采用這一機(jī)制解決糾紛的也占少數(shù)。第三，相較全國已經(jīng)先期建立這一機(jī)制的省市而言，南充在推進(jìn)“調(diào)賠結(jié)合”醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)機(jī)制方面積累的經(jīng)驗(yàn)仍顯不足，在規(guī)范保險(xiǎn)公司、保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司的地位和作用方面以及優(yōu)化理賠流程等方面存在經(jīng)驗(yàn)缺失的先天不足，案件流轉(zhuǎn)仍不順暢，調(diào)解與理賠的效率仍不夠高效、快捷，也是造成適用比例偏低的重要因素。

三、關(guān)于“南充模式”的改進(jìn)建議

針對南充市“調(diào)賠結(jié)合”醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)機(jī)制建立與發(fā)展以來出現(xiàn)的問題，結(jié)合國內(nèi)外的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，筆者提出以下幾點(diǎn)改進(jìn)建議以供參考：

首先，進(jìn)一步加大宣傳力度。就南充市的實(shí)施情況來看，采用“調(diào)賠結(jié)合”模式解決醫(yī)療糾紛的案例仍然偏少，比例偏低，這主要與醫(yī)患糾紛雙方對這一機(jī)制的認(rèn)識與理解不足有密切相關(guān)，醫(yī)患雙方對醫(yī)調(diào)委、保險(xiǎn)公司以及保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司加入調(diào)解進(jìn)程需要一個(gè)適應(yīng)過程，這就需要向患者方加大“調(diào)賠結(jié)合”模式的宣傳力度，令其認(rèn)同和接受。

其次，進(jìn)一步規(guī)范保險(xiǎn)公司的責(zé)任與義務(wù)。固然現(xiàn)有醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)合同中對保險(xiǎn)公司的應(yīng)盡義務(wù)已有約定，但醫(yī)患糾紛發(fā)生后，保險(xiǎn)公司通常并沒盡到引導(dǎo)醫(yī)患雙方走保險(xiǎn)理賠程序的義務(wù)，沒有迅速介入。所以今后的實(shí)施過程中有關(guān)部門需要督促保險(xiǎn)公司加強(qiáng)履行職責(zé)與義務(wù)。

第三，進(jìn)一步優(yōu)化處理流程。實(shí)際操作中，調(diào)解和理賠環(huán)節(jié)之間的銜接仍欠順暢，還需進(jìn)一步優(yōu)化糾紛處理流程，提高調(diào)解效率，使患者盡快獲得理賠，讓保險(xiǎn)加入的優(yōu)勢充分體現(xiàn)。

[1] 呂群蓉，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度法理基礎(chǔ)與制度構(gòu)建[M].北京：中國政法大學(xué)出版社，2014年6月.

[2] 曾言，李祖全，醫(yī)療責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)制度研究[M].長沙：湖南師范大學(xué)出版社，2009.

[3] 李華，王振維，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)調(diào)處醫(yī)療糾紛的現(xiàn)狀和對策建議[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2011年第9期.

[4] 王平，郭玉娟，姚聶，不斷完善醫(yī)療糾紛賠償機(jī)制的思考[J].中國衛(wèi)生法制，2013年第3期.

[5] 石旭雯，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)法律制度構(gòu)建研究[J].廣西社會科學(xué)，2014年第12期.

[6] 李笑雷，醫(yī)療糾紛“調(diào)賠結(jié)合”和“以調(diào)定賠”調(diào)解模式比較[J].中國醫(yī)院，2015年第8期.