輸尿管軟鏡技術(shù)在腎結(jié)石治療中的應(yīng)用

許羽龍，趙玉保

（太鋼總醫(yī)院泌尿外科，山西太原030008）

腎結(jié)石（calculus of kidney）指發(fā)生于腎盞、腎盂及腎盂與輸尿管連接部的結(jié)石，是一種常見的泌尿系統(tǒng)多發(fā)病，且多見于青壯年男性，大部分的腎結(jié)石患者會(huì)伴有不同程度的腰痛，部分會(huì)出現(xiàn)感染、血尿甚至腎功能下降或衰竭等癥狀，給患者帶來了極大痛苦，嚴(yán)重危害患者的身心健康［1］。

隨著醫(yī)療設(shè)備的不斷更新和臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，腎結(jié)石的治療方法也在不斷發(fā)生改變，逐漸由創(chuàng)傷面積極大的開放手術(shù)變成創(chuàng)傷面積極小的微創(chuàng)手術(shù)。微創(chuàng)治療主要包括輸尿管軟鏡碎石術(shù)（flexible ureteroscopic lithotripsy，F(xiàn)URL）和經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）［2］。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)雖然具有凈石率高、手術(shù)時(shí)間短等特點(diǎn)，但穿刺位置不當(dāng)容易造成大出血甚至引起腎功能衰退，導(dǎo)致術(shù)后恢復(fù)比較困難［3］。

輸尿管軟鏡碎石術(shù)首次提出于1964年，一般經(jīng)輸尿管通過逆行等方式將軟鏡置入腎盂腎盞，在直視的情況下應(yīng)用激光技術(shù)粉碎或取出結(jié)石［4］。由于輸尿管軟鏡碎石術(shù)是在人體天然腔道的基礎(chǔ)上操作，其損傷程度遠(yuǎn)小于開放手術(shù)及經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，因此具有創(chuàng)傷面積小、可重復(fù)進(jìn)行、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)［5］。近年來隨著新型輸尿管鏡的研發(fā)和相關(guān)輔助設(shè)備制造技術(shù)的進(jìn)步及激光碎石技術(shù)應(yīng)用，輸尿管軟鏡碎石術(shù)被臨床醫(yī)生越來越多地應(yīng)用于腎結(jié)石的診治。

為了評(píng)估輸尿管軟鏡碎石術(shù)在腎結(jié)石中的臨床應(yīng)用效果，本課題研究將2014年10月-2016年10月我院收治的98例腎結(jié)石患者進(jìn)行隨機(jī)分組，兩組分別采取輸尿管軟鏡碎石術(shù)和經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療，通過比較兩組的術(shù)中情況、術(shù)后情況及住院時(shí)間來評(píng)估兩者的臨床效果，進(jìn)而為腎結(jié)石的治療提供一些經(jīng)驗(yàn)和參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

研究對象來源于2014年10月-2016年10月收治的98例腎結(jié)石患者，所有患者均伴有不同程度的腰背區(qū)疼痛，部分出現(xiàn)血尿等癥狀，經(jīng)超聲、靜脈腎盂造影、腹部平片、CT尿路成像確診為腎結(jié)石，患者與家屬自愿參加研究調(diào)查，在此同時(shí)簽署了知情同意書。現(xiàn)將患者隨機(jī)分成軟鏡組與經(jīng)皮腎鏡組，每組49例。軟鏡組男32例，女17例；年齡 27~78歲，平均（50.81±9.13）歲；結(jié)石直徑為 9~38 mm，平均（20.26±9.63）mm；其中，左側(cè)結(jié)石31例，右側(cè)結(jié)石18例；完全鑄型結(jié)石16例，不完全鑄型結(jié)石33例。經(jīng)皮腎鏡組男31例，女18例；年齡 28~78歲，平均（49.90±11.34）歲；結(jié)石直徑為 10~38 mm，平均（18.26±12.51）mm；左側(cè)結(jié)石 30例，右側(cè)結(jié)石19例；完全鑄型結(jié)石17例，不完全鑄型結(jié)石32例。兩組患者性別、年齡、結(jié)石部位及類型等基線資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

術(shù)前準(zhǔn)備：所有患者均進(jìn)行術(shù)前全面檢查，例如免疫和生化檢查、血尿常規(guī)、泌尿系B超及CT等，充分了解患者身體情況及結(jié)石的數(shù)目、大小及部位，根據(jù)患者情況選擇合適的試驗(yàn)方案；術(shù)前12 h需禁食、禁水，進(jìn)行常規(guī)腸道準(zhǔn)備，術(shù)前30 min左右注射抗生素以預(yù)防感染。

軟鏡組手術(shù)方法：采用FURL治療。具體方法為：病人取截石位，并于術(shù)前2 w留置雙J管，術(shù)中給予全身麻醉后于輸尿管硬鏡下進(jìn)行觀察，并上行至腎盂留置0.035鎳鈦超滑導(dǎo)絲，退出輸尿管硬鏡，沿著導(dǎo)絲將輸尿管軟鏡外鞘置入，后置入輸尿管軟鏡，明確結(jié)石情況，置入200 μm或365 μm鈥激光光纖進(jìn)行碎石，將結(jié)石粉碎至2 mm以下，退出軟鏡和擴(kuò)張鞘，留置雙J管和三腔氣囊導(dǎo)尿管，術(shù)畢［6］。

經(jīng)皮腎鏡組：采用PCNL治療。具體方法為：病人采取俯臥位并行全身麻醉，然后進(jìn)行B超定位，明確腎結(jié)石位置、大小等基本情況后進(jìn)行腎穿刺，并擴(kuò)張通道至16～24 F，建立經(jīng)皮腎取石通道后將輸尿管硬鏡置入腎盂，利用鈥激光碎石進(jìn)行碎石，留置 5F 雙 J管和腎造瘺管，術(shù)畢［7］。

術(shù)后處理：所有患者進(jìn)行術(shù)后常規(guī)治療并抗感染，3 d左右撤去腎造瘺管，2～4 w內(nèi)拔除雙J管。

1.3 觀察與監(jiān)測指標(biāo)

觀察并記錄兩組術(shù)中情況，例如手術(shù)時(shí)間、出血量、下床時(shí)間；術(shù)后情況，例如血肌酐、血紅蛋白含量、凈石率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后住院時(shí)間及滿意度調(diào)查。結(jié)石取凈標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)石無殘留或殘留結(jié)石碎片小于3 mm，且無明顯臨床癥狀，則為碎石成功。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究數(shù)據(jù)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，其中計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示并進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中情況比較

與經(jīng)皮腎鏡組相比，軟鏡組的手術(shù)時(shí)間相對較短，出血量更低，下床活動(dòng)時(shí)間更短，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)果見表 1。

表1 兩組術(shù)中情況比較 （±s）

表1 兩組術(shù)中情況比較 （±s）

注：與經(jīng)皮腎鏡組比較，1）P＜0.05

組別 手術(shù)時(shí)間（min） 出血量（mL）下床活動(dòng)時(shí)間（h）軟鏡組 60.16±11.841） 32.59±9.321） 35.91±6.141）經(jīng)皮腎鏡組 74.43±13.75 67.67±11.56 48.71±7.52

2.2 術(shù)后情況比較

與經(jīng)皮腎鏡組相比，軟鏡組的術(shù)后血肌酐及血紅蛋白含量相似，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與經(jīng)皮腎鏡組相比，軟鏡組的凈石率較高，高達(dá)97.96%；并發(fā)癥發(fā)生率較低，僅為10.20%。兩組凈石率及并發(fā)癥發(fā)生率比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)果見表2、表3。

表2 兩組術(shù)后血肌酐、血紅蛋白含量比較 （±s）

表2 兩組術(shù)后血肌酐、血紅蛋白含量比較 （±s）

組別 血肌酐（μmol/L） 血紅蛋白（g/L）軟鏡組 134.02±11.53 93.56±14.32經(jīng)皮腎鏡組 134.09±10.62 94.07±15.56

表3 兩組凈石率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 （例）

2.3 住院時(shí)間比較

軟鏡組患者的住院時(shí)間短于經(jīng)皮腎鏡組患者住院時(shí)間，患者滿意率高于經(jīng)皮腎鏡患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)果見表 4。

表4 兩組住院時(shí)間及滿意度比較 （±s）

表4 兩組住院時(shí)間及滿意度比較 （±s）

注：與軟鏡組比較，1）P＜0.05

組別 住院時(shí)間（d） 患者滿意率（%）軟鏡組 7.84±2.61 97.96經(jīng)皮腎鏡組 4.93±1.751） 92.861）

3 討論

隨著社會(huì)現(xiàn)代工業(yè)化的進(jìn)展，環(huán)境氣候的變化，以及人類膳食結(jié)構(gòu)的調(diào)整，腎結(jié)石的發(fā)病率也在逐年增加。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，我國腎結(jié)石平均發(fā)病率為1%～5%，南方地區(qū)高達(dá)5%～10%，個(gè)別地區(qū)更高達(dá)20%，已成為世界上腎結(jié)石發(fā)病率最高的國家之一［8］。腎結(jié)石病人大多數(shù)會(huì)出現(xiàn)腰部酸脹甚至疼痛等癥狀，嚴(yán)重影響患者的學(xué)習(xí)和工作，給患者的生活帶來了很大麻煩。

目前，腎結(jié)石的形成機(jī)制還不是很清楚，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其是由多種因素共同作用所導(dǎo)致的一種疾病，腎鈣化斑、過飽和晶體、結(jié)石基質(zhì)、晶體抑制物質(zhì)、異質(zhì)促進(jìn)成核學(xué)說是結(jié)石形成的基本學(xué)說。低尿量、高鈣尿、高尿酸尿、低枸櫞酸尿、高草酸尿、尿pH值異常等都會(huì)導(dǎo)致其形成。我們在探究腎結(jié)石的治療方式的同時(shí)也應(yīng)該注重其預(yù)防方法，平時(shí)要注重我們的飲食平衡，以預(yù)防肥胖、糖尿病的發(fā)生；加強(qiáng)體育鍛煉，以增強(qiáng)自身的身體素質(zhì)和免疫力，這可以降低腎結(jié)石的患病幾率［9-10］。

過去，外科手術(shù)一直是腎結(jié)石的主要治療方法，傳統(tǒng)的外科手術(shù)一般需要切開腎實(shí)質(zhì)或腎盂并且采取較大的手術(shù)切口以游離腎臟組織，然后再進(jìn)行取石治療、這種治療方法不僅給腎臟及其周圍組織帶來極大損傷，還容易引起一種或多種嚴(yán)重并發(fā)癥，給患者的治療和康復(fù)帶來非常大的困難，因此現(xiàn)在人們更傾向于微創(chuàng)治療［11］。

輸尿管軟鏡碎石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)、體外沖擊波碎石術(shù)等越來越多地被應(yīng)用于腎結(jié)石的臨床治療，每種治療方式各自有著自己的優(yōu)缺點(diǎn)。本研究中，軟鏡組和經(jīng)皮腎鏡組分別進(jìn)行輸尿管軟鏡碎石術(shù)和經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，軟鏡組的術(shù)后血肌酐和血紅蛋白含量與經(jīng)皮腎鏡組相似，但是軟鏡組的手術(shù)時(shí)間更短、術(shù)中出血量更低、下床活動(dòng)時(shí)間更短、凈石率更高、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低、患者住院時(shí)間更短且滿意度更高，因此說明與經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)相比輸尿管軟鏡碎石術(shù)更加微創(chuàng)、適應(yīng)癥更廣、術(shù)后恢復(fù)更快，我們應(yīng)該將其更加廣泛應(yīng)用于臨床。隨著輸尿管軟鏡的廣泛應(yīng)用，軟鏡的損耗和維護(hù)成為目前面臨的一大難題。由于目前輸尿管軟鏡價(jià)格昂貴、維修費(fèi)用高、維修周期長，在一定程度上制約了輸尿管軟鏡的發(fā)展，我們繼續(xù)面臨嚴(yán)峻考驗(yàn)［12］。