氨酚曲馬多片聯(lián)合超聲引導(dǎo)腹橫肌平面阻滯對(duì)結(jié)直腸癌老年病人β淀粉樣蛋白表達(dá)的影響

氨酚曲馬多片聯(lián)合超聲引導(dǎo)腹橫肌平面阻滯對(duì)結(jié)直腸癌老年病人β淀粉樣蛋白表達(dá)的影響

邱秋英萬(wàn)偉蘭侯芝琦

目的探討氨酚曲馬多片聯(lián)合超聲引導(dǎo)腹橫肌平面阻滯(TAPB)對(duì)結(jié)直腸癌老年病人β淀粉樣蛋白表達(dá)的影響。方法收集2015年1月至2016年1月在我院行結(jié)直腸癌開(kāi)腹手術(shù)病人80例,采用隨機(jī)數(shù)字表法將上述病人分為研究組和對(duì)照組,每組40例。研究組病人采取氨酚曲馬多聯(lián)合超聲引導(dǎo)TAPB進(jìn)行治療,對(duì)照組病人采取全麻聯(lián)合鎮(zhèn)痛泵進(jìn)行治療,觀察2組病人的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、β淀粉樣蛋白40、β淀粉樣蛋白42水平以及術(shù)后不良反應(yīng)及鎮(zhèn)痛滿意度。結(jié)果與對(duì)照組病人相比,研究組病人在切皮后的1 min (T1)、切皮后10 min (T2)、切皮后30 min (T3)的收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)和心率(HR)顯著降低(F=5.443、6.965、6.221,P<0.05)。與治療前相比,2組病人術(shù)后3 d的β淀粉樣蛋白40和β淀粉樣蛋白42水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=1.372、1.975,0.595、0.745,P>0.05)。與對(duì)照組相比,研究組β淀粉樣蛋白40和β淀粉樣蛋白42水平差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=0.745、1.372,P>0.05)。2組間惡心評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.431,P>0.05),研究組病人的鎮(zhèn)痛滿意度評(píng)分顯著低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.343,P<0.05)。結(jié)論氨酚曲馬多片聯(lián)合超聲引導(dǎo)下TAPB應(yīng)用于老年病人結(jié)直腸癌手術(shù)并不會(huì)影響病人的β淀粉樣蛋白40以及β淀粉樣蛋白42水平,并且手術(shù)操作安全,鎮(zhèn)痛效果顯著,病人滿意度高,可廣泛應(yīng)用于臨床。

氨酚曲馬多片; 腹橫肌平面阻滯; 結(jié)直腸癌; β淀粉樣蛋白

老年病人常常會(huì)出現(xiàn)麻醉藥物的代謝動(dòng)力學(xué)變化,因此對(duì)老年病人麻醉處理較為重要[1-2]。腹橫肌平面阻滯(TAPB)是一種新興鎮(zhèn)痛技術(shù),可有效阻滯腹壁前側(cè)的感覺(jué)神經(jīng)支配,進(jìn)而發(fā)揮鎮(zhèn)痛的效果。有研究表明,TAPB聯(lián)合阿片類藥物用于腹部手術(shù)的全身麻醉,可明顯降低麻醉藥物的使用劑量,同時(shí)顯著降低應(yīng)激反應(yīng),尤其適于危重癥病人[3]。氨酚曲馬多是一種常用的鎮(zhèn)痛藥物,主要由對(duì)乙酰氨基酚以及曲馬多組成,對(duì)于臨床鎮(zhèn)痛具有良好的效果。在腦脊液中,β淀粉樣蛋白的主要形式為β淀粉樣蛋白40以及β淀粉樣蛋白42,β淀粉樣蛋白累積后將會(huì)造成病人的認(rèn)知功能衰退[4]。本研究旨在探討氨酚曲馬多聯(lián)合超聲引導(dǎo)TAPB對(duì)結(jié)腸癌老年病人的鎮(zhèn)痛效果以及對(duì)β淀粉樣蛋白的影響,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 收集2015年1月至2016年1月在我院擇期行結(jié)直腸癌開(kāi)腹手術(shù)病人80例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將上述病人分為研究組和對(duì)照組，每組40例。其中研究組男23例，女17例；年齡60～72歲，平均(64.3±1.5)歲；ASAⅠ級(jí)為28例，Ⅱ級(jí)12例，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)為21～25，腫瘤部位在右半結(jié)腸7例、左半結(jié)腸4例、橫結(jié)腸2例、乙狀結(jié)腸12例、直腸15例。對(duì)照組中，男21例，女19例，年齡60～71歲，平均(64.2±1.2)歲，ASAⅠ級(jí)27例，Ⅱ級(jí)13例，BMI為22～26，腫瘤部位在右半結(jié)腸6例、左半結(jié)腸5例、橫結(jié)腸3例、乙狀結(jié)腸10例、直腸16例。2組年齡、BMI和腫瘤部位等比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)，具有可比性。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有病人簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)如下:(1)病人均符合WHO關(guān)于結(jié)直腸癌的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5];(2)腹壁皮膚下未出現(xiàn)感染、破損;(3)病人無(wú)局麻藥過(guò)敏病史,術(shù)前血小板以及凝血檢查指標(biāo)正常。排除標(biāo)準(zhǔn)如下:(1)具有潰瘍病史;(2)具有明確特征的心血管、血栓或者外周血管疾病;(3)長(zhǎng)期使用抗凝藥物;(4)嚴(yán)重心肺疾病、肝功能異常以及凝血異常。

1.2 方法 2組病人均以標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)及常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)規(guī)范進(jìn)行手術(shù)。術(shù)前禁止飲食8 h,禁水4 h。開(kāi)放靜脈后,對(duì)病人的無(wú)創(chuàng)血壓(NBP)、心率(HR)、心電圖(ECG)以及脈搏氧飽和度(SPO2)進(jìn)行檢測(cè),同時(shí)在局麻下采取橈動(dòng)脈穿刺,檢測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓(ABP),并進(jìn)行麻醉誘導(dǎo),藥物分別為咪唑安定、依托咪酯、舒芬太尼、羅庫(kù)溴銨,劑量分別為0.08 mg/kg、0.2 mg/kg、0.5 μg/kg以及0.8 mg/kg,肌松后采取氣管插管，再接麻醉機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣,潮氣量控制為8～10 ml/kg,通氣頻率在10～12次/min范圍內(nèi),全麻下在右頸內(nèi)靜脈穿刺置管檢測(cè)中心靜脈壓(CVP)。同時(shí)以2%～3%的七氟醚進(jìn)行麻醉。開(kāi)腹之前不采取任何鎮(zhèn)痛藥物,手術(shù)時(shí)以舒芬太尼進(jìn)行治療,并由麻醉醫(yī)師根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)進(jìn)行使用,維持BIS為40～60范圍內(nèi)。

手術(shù)結(jié)束之后,研究組病人將硬膜外導(dǎo)管拔出,并在超聲引導(dǎo)下采取雙側(cè)TAP阻滯。同時(shí)病人服用氨酚曲馬多(陜西九州制藥有限責(zé)任公司,CY20140803),每8 h服用1次,每次服用1片。對(duì)照組病人采取硬膜外導(dǎo)管聯(lián)合鎮(zhèn)痛泵進(jìn)行治療,以0.125%的羅哌卡因,1 μg/ml的舒芬太尼采取硬膜外鎮(zhèn)痛,直至術(shù)后48 h。背景劑量為8 ml/h,每次按壓3 ml,鎖定時(shí)間控制為15 min,每小時(shí)最高為15 ml。

取仰臥位,選擇髂嵴與病人肋緣之間的腋前線中點(diǎn)進(jìn)行穿刺,穿刺點(diǎn)附近進(jìn)行消毒鋪巾,并以彩色多譜勒超聲進(jìn)行定位,探頭為6～13 MHz,注意以無(wú)菌塑料套進(jìn)行包裹,并將探頭垂直腋前線軸向放置在髂嵴上方,掃描病人的腹壁髂嵴與第12肋之間的腋前線水平,獲取TAP圖像。在超聲探頭內(nèi)側(cè)以22G神經(jīng)刺激阻滯針進(jìn)針,刺破腹外斜肌和腹內(nèi)斜肌后進(jìn)入腹橫肌平面,至回抽無(wú)血后,再將0.25%的羅哌卡因(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司,20153636)注射,劑量為0.6 ml/kg。TAPB后20 min切皮。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo):記錄2組病人切皮前1 min(T0)及切皮后的1 min (T1)、切皮后10 min (T2)、切皮后30 min (T3)的收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)以及心率(HR)。

1.3.2 β淀粉樣蛋白40和β淀粉樣蛋白42：術(shù)前及術(shù)后3 d抽取肘靜脈血樣，離心后，-70 ℃保存，并以酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)β淀粉樣蛋白40和β淀粉樣蛋白42水平，試劑盒由美國(guó)RD公司提供。

1.3.3 術(shù)后惡心評(píng)分及鎮(zhèn)痛滿意度評(píng)分: 對(duì)術(shù)后48 h的鎮(zhèn)痛滿意度進(jìn)行分析,其中3分為不滿意,2分為滿意,1分為非常滿意。對(duì)惡心程度進(jìn)行評(píng)分,其中3分為嚴(yán)重惡心伴嘔吐,2分為中度惡心,1分為輕度惡心,0分為無(wú)惡心。

2 結(jié)果

2.1 血流動(dòng)力學(xué)比較 與對(duì)照組病人相比,研究組病人在T1、T2和T3時(shí)點(diǎn)的SBP、DBP和HR更低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=5.443、6.965、6.221,P<0.05),詳見(jiàn)表1。

表1 血流動(dòng)力學(xué)對(duì)比

注:與對(duì)照組比較,*P<0.05

2.3 β淀粉樣蛋白40和β淀粉樣蛋白42水平比較 與治療前相比,2組病人術(shù)后3 d的β淀粉樣蛋白40和β淀粉樣蛋白42水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后2組間β淀粉樣蛋白40和β淀粉樣蛋白42水平差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 β淀粉樣蛋白40和β淀粉樣蛋白42對(duì)比(,n=40)

2.4 2組病人術(shù)后惡心評(píng)分及鎮(zhèn)痛滿意度評(píng)分比較 2組病人的惡心評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.431,P>0.05),研究組的鎮(zhèn)痛滿意度評(píng)分顯著低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.343,P<0.05),見(jiàn)表3。

3 討論

結(jié)直腸癌手術(shù)的常見(jiàn)臨床特征為腹部疼痛,主要由腹部切開(kāi)痛以及內(nèi)臟神經(jīng)牽拉而引起[6]。TAPB是將局部麻藥注射入腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間的筋膜平面,從而阻斷腹壁前側(cè)的神經(jīng)支配作用,最終緩解疼痛[7]。與神經(jīng)阻滯相比,超聲技術(shù)具有更強(qiáng)的直觀性,其阻滯效果更優(yōu),還降低了阻滯時(shí)間、起效時(shí)間以及并發(fā)癥的發(fā)生率。

表3 術(shù)后惡心評(píng)分及鎮(zhèn)痛滿意度評(píng)分對(duì)比(n,n=40)

由于身體機(jī)能衰退,結(jié)直腸癌手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)等原因,老年病人對(duì)手術(shù)的耐受能力較差,而對(duì)應(yīng)激的生理儲(chǔ)備能力也較低。當(dāng)圍術(shù)期保持良好的鎮(zhèn)痛時(shí),將會(huì)有助于緩解病人的應(yīng)激反應(yīng),保持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。TAPB是一種區(qū)域性鎮(zhèn)痛,不會(huì)影響病人的全身,對(duì)于腹部手術(shù)具有良好的鎮(zhèn)痛效果。氨酚曲馬多是由對(duì)乙酰氨基酚和曲馬多組成,當(dāng)曲馬多以37.5 mg和對(duì)乙酰氨基酚325 mg的比例聯(lián)合使用時(shí),會(huì)顯著改善病人的鎮(zhèn)痛效果,減少不良反應(yīng)的發(fā)生率[8]。在本次研究中,觀察組在T1、T2、T3的SBP、DBP和HR的變化程度較對(duì)照組明顯更小,可能由于TAPB是一種局部鎮(zhèn)痛,對(duì)病人的機(jī)體影響更小,更快速有效阻斷了病人腹部皮膚、腹膜層的傷害性刺激傳導(dǎo)。2組病人術(shù)后的惡心評(píng)分并無(wú)顯著差異,研究組病人的滿意程度更高。石念軍等[9]利用超聲引導(dǎo)TAPB聯(lián)合口服氨酚曲馬多用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛,結(jié)果表明其術(shù)后鎮(zhèn)痛效果更優(yōu),病人的滿意程度更高。

β淀粉樣蛋白是一種跨膜糖蛋白-淀粉樣β蛋白前體異常代謝產(chǎn)物,主要分成β淀粉樣蛋白40以及β淀粉樣蛋白42。當(dāng)兩者出現(xiàn)沉積時(shí),病人可能會(huì)出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙以及學(xué)習(xí)記憶缺陷[10-11]。有研究認(rèn)為,β淀粉樣蛋白在一定條件下可表現(xiàn)出神經(jīng)毒性,可能與其介導(dǎo)有神經(jīng)毒性物質(zhì)釋放,促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞凋亡,作用于神經(jīng)遞質(zhì)等相關(guān)[12-13]。在本次研究中,研究組與對(duì)照組術(shù)后3 d的β淀粉樣蛋白40以及β淀粉樣蛋白42濃度并無(wú)顯著差異,表明氨酚曲馬多聯(lián)合超聲引導(dǎo)TAPB麻醉下病人的術(shù)后認(rèn)知功能障礙與β淀粉樣蛋白40以及β淀粉樣蛋白42濃度無(wú)關(guān),病人的認(rèn)知功能衰退可能與腦組織累積無(wú)關(guān),可能與其他機(jī)制相關(guān),如腦低灌注等。

綜上所述,氨酚曲馬多片和超聲引導(dǎo)下TAPB聯(lián)合應(yīng)用于老年病人結(jié)直腸癌手術(shù)并不會(huì)影響病人的β淀粉樣蛋白40以及β淀粉樣蛋白42水平,并且手術(shù)操作安全,鎮(zhèn)痛效果顯著,病人滿意度高,可廣泛應(yīng)用于臨床。

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Effectofparacetamolandtramadoltabletscombinedwithultrasound-guidedTAPBonβ-amyloidproteinexpressioninelderlypatientswithcolorectalcancer

QIUQiu-ying,WANWei-lan,HOUZhi-qi.

DepartmentofAnesthesiology,theCentralPeople’sHospitalofHuizhouCity,Huizhou516001,China

ObjectiveTo analyze the effect of paracetamol and tramadol tablets combined with ultrasound-guided TAPB on β-amyloid protein expression in elderly patients with colorectal cancer.MethodsA total of 80 cases of patients with colorectal cancer were selected from January 2015 to January 2016 in our hospital.According to the random number table method, 80 patients were divided into study group and control group, with 40 cases in each group. The patients in the study group were treated with paracetamol and tramadol combined with ultrasound-guided TAPB. The patients in the control group were treated with general anesthesia combined with analgesia pump. The hemodynamic indexes, the levels of β amyloid protein 40 and β amyloid protein 42 the incidence rate of postoperative adverse reaction and analgesic satisfaction were observed.ResultsThe levels of systolic blood pressure (SBP), diastolic blood pressure (DBP) and heart rate (HR)at the time of 1, 10, 30 min after incision were significantly lower in the study group than those in the control group (F=5.443, 6.965, 6.221,P<0.05). There were no significant differences in the levels of β-amyloid protein 40 and β-amyloid protein 42 3 d after operation than before in the two groups (P>0.05). There were also no significant differences in β-amyloid protein 40 and β-amyloid protein 42 between the study group and the control group(P>0.05). There was no significant difference in nausea score between the two groups(P>0.05). The analgesic satisfaction score of the study group was significantly lower than that of the control group (χ2=5.343,P<0.05).ConclusionsParacetamol and tramadol combined with ultrasound-guided TAPB used in elderly patients undergoing ultrasound-guided colorectal cancer surgery will not affect the levels of β-amyloid protein 40 and β-amyloid protein 42 levels, and surgical safety, analgesic effect are significant and it can be widely used in clinic.

paracetamol tramadol tablets; transverse abdominal muscle block; colorectal cancer; β amyloid protein

516001 廣東省惠州市，惠州市中心人民醫(yī)院麻醉科

R 735.3

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2017.12.020

2016-12-11)