不同時間點冰袋冷敷對踝關(guān)節(jié)骨折合并有軟組織損傷患者術(shù)后腫脹與疼痛的影響

雷曉麗

·論 著·

不同時間點冰袋冷敷對踝關(guān)節(jié)骨折合并有軟組織損傷患者術(shù)后腫脹與疼痛的影響

雷曉麗

目的觀察不同時間點使用冰袋冷敷對踝關(guān)節(jié)骨折合并軟組織損傷的患者術(shù)后腫脹與疼痛的影響。方法回顧性分析2014年10月—2016年3月陜西中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院收治的171例踝關(guān)節(jié)骨折合并軟組織損傷患者的臨床資料，其中男性105例，女性66例；年齡22～71歲，平均43.1歲；高處墜落傷15例，道路交通傷42例，摔傷64例，運動損傷50例。按照患者受傷后至冷敷的時間分為A、B、C、D組，分別在創(chuàng)傷后6h內(nèi)、7～12h、13～18h、19～24h開始接受冰袋冷敷?；颊卟捎米灾票谀[脹明顯處，每2h更換1次冰袋，每隔10min觀察患者皮膚，以防凍傷。對比傷后不同時間冰敷后四組患者的踝關(guān)節(jié)腫脹值與疼痛評分。結(jié)果A、B、C組患者分別在冰敷后6～24h、3～36h、3～6h消腫、鎮(zhèn)痛效果最好；D組患者冰敷后消腫、鎮(zhèn)痛效果不明顯。結(jié)論踝關(guān)節(jié)骨折合并軟組織損傷患者創(chuàng)傷后盡早采取冰袋冷敷能有效控制創(chuàng)傷及炎癥反應，減少患者痛苦。

踝關(guān)節(jié)骨折； 軟組織損傷； 冷敷； 腫脹； 疼痛； 時間點

踝關(guān)節(jié)骨折患者常合并有軟組織損傷，患者創(chuàng)傷后多出現(xiàn)不同程度的疼痛與腫脹，且在24～72h達到腫脹高峰，可能出現(xiàn)張力性水皰，不利于手術(shù)的開展[1-2]。腫脹狀況嚴重的患者如果進行手術(shù)，極有可能在術(shù)后出現(xiàn)感染、繼發(fā)創(chuàng)緣壞死及軟組織損傷加重等并發(fā)癥[3-4]。關(guān)節(jié)損傷患者盡早使用冰袋冷敷，能夠通過神經(jīng)傳導使患者局部組織的溫度降低，進而減輕充血、腫脹狀況，緩解患者疼痛，抑制術(shù)后炎癥反應，改善患者臨床狀況[5]。但是對于創(chuàng)傷后冷敷時間及冷敷時間長短對患者狀態(tài)的影響有待考察分析，本研究探討了不同時間對踝關(guān)節(jié)骨折合并軟組織損傷患者應用冰袋冷敷對患者術(shù)后腫脹及疼痛程度的影響，以期為臨床提供參考依據(jù)。

臨床資料

1一般資料

回顧性分析2014年10月—2016年3月陜西中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院收治的171例踝關(guān)節(jié)骨折合并軟組織損傷患者的臨床資料。納入標準：(1)閉合性踝關(guān)節(jié)骨折患者；(2)單純性踝關(guān)節(jié)骨折患者；(3)創(chuàng)傷后24h內(nèi)入院患者。排除標準：(1)開放性踝關(guān)節(jié)骨折患者；(2)語言交流障礙患者；(3)對寒冷刺激超敏反應患者；(4)精神異?；颊?。其中男性105例，女性66例；年齡22～71歲，平均43.1歲；高處墜落傷15例，道路交通傷42例，摔傷64例，運動損傷50例。按照Danis Weber分類，A型46例，B型67例，C 型58例。按照軟組織損傷程度，42例為輕傷，即踝關(guān)節(jié)韌帶末損傷；85例為中傷，即踝關(guān)節(jié)韌帶膠原纖維部分撕裂；44例為重傷，即踝關(guān)節(jié)韌帶膠原纖維完全損傷。按照患者創(chuàng)傷后開始冰袋冷敷的時間分為A、B、C、D 4個組。A組患者93例，其中男性57例，女性36例；年齡22～68歲，平均42.5歲；按照Danis Weber分類，其中A型24例，B型36例，C型33例。B組患者35例，其中男性20例，女性15例；年齡24～70歲，平均42.3歲；按照Danis Weber 分類，其中A型10例，B型14例，C型11例。C組患者27例，其中男性18例，女性9例，年齡22～71歲，平均41.9歲；按照Danis Weber分類，其中A型9例，B型11例，C型7例。D組患者16例，其中男性10例，女性6例；年齡21～70歲，平均42.1歲；按照Danis Weber分類，其中A型6例，B型6例，C型4例。各組患者的性別、年齡、骨折分類、軟組織損傷程度等一般資料差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

2方法

回顧性分析4組患者創(chuàng)傷后接受治療的具體方法：A、B、C、D組分別在創(chuàng)傷后6h內(nèi)、7～12h、13～18h、19～24h開始接受冰袋冷敷。患者采用自制冰袋包裹于腫脹明顯處，每2h更換1次冰袋，冰袋采用250mL空液體塑料瓶注入水后放冰箱冷凍，根據(jù)骨折部位腫脹情況用雙層面部做3個適宜大小且相連的布袋，布袋大小以可容納液體瓶為宜，在兩端固定2條長帶，將3個液體瓶放入袋內(nèi)，圍繞肢體局部，將中間冰袋敷于骨折部位，其余2個置于患處左右，兩端系帶固定，冰塊融化后及時更換冰凍塑料液體瓶，每隔10min觀察患者皮膚，以防凍傷，冰敷時間為72h。

3觀察指標

對比患者腫脹值及疼痛評分以考察不同時間冰袋冷敷對踝關(guān)節(jié)骨折合并軟組織損傷患者術(shù)后腫脹與疼痛的影響。

腫脹值評價方法：利用皮尺分別在冷敷前及冷敷后3、6、12、24h及36h測量患者患肢腫脹處與健肢對應出的周徑，即通過內(nèi)踝尖水平測量踝關(guān)節(jié)周徑，計算腫脹值，腫脹值=患肢周徑-健肢周徑。

疼痛評分評價方法：利用語言分級疼痛評分量表(verbal rating scale,VRS)考察患者冷敷前后的疼痛變化。患者無疼痛感視為0級；患者輕度疼痛，但不影響睡眠視為1級；患者重度疼痛，輕度影響睡眠視為2級；患者中度疼痛，無法睡眠，需使用麻醉止痛視為3級；患者劇烈疼痛并伴有其他癥狀，極度影響生活睡眠視為4級；患者疼痛無法忍受，被動體位視為5級。

4統(tǒng)計學分析

結(jié) 果

1不同時間點各組患者腫脹程度比較

A組患者在冰敷后6～24h腫脹消除效果最好，且冷敷6、12、24、36h后腫脹程度與冷敷3h后之間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。B組患者在冷敷后3～36h消腫效果最好，且冷敷后各時間點的腫脹程度與冷敷前差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。C組患者在冷敷后3～6h消腫效果最好，且冷敷后各時間點的腫脹程度與冷敷前差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。D組患者冰敷后腫脹有消除，但效果不明顯，各時間點腫脹值與冷敷前差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

2不同時間點各組疼痛情況比較

A組患者在冰敷后3～6h鎮(zhèn)痛效果最好，且冷敷6、12、24、36h后疼痛情況與冷敷3h后之間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。B組患者在冷敷后0～6h鎮(zhèn)痛效果最好，且冷敷后各時間點的疼痛情況與冷敷前差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。C組患者在冷敷后0～3h鎮(zhèn)痛效果最好，且冷敷后各時間點的疼痛情況與冷敷前差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。D組患者冰敷后疼痛有減弱，但效果不明顯，各時間點疼痛情況與冷敷前差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表1 不同時間點各組患者腫脹程度比較

與冷敷后6h比較：aP<0.05;與冷敷后3h比較：bP<0.05

表2 不同時間點各組患者疼痛情況比較

與冷敷后6h比較：aP<0.05;與冷敷后3h比較：bP<0.05

討 論

1對損傷關(guān)節(jié)應用冷敷止血、止痛、消腫的機制

踝關(guān)節(jié)周圍皮膚薄，供血少，缺乏足夠的軟組織覆蓋，踝部損傷常影響通過踝關(guān)節(jié)的肌腱、神經(jīng)及血管[6-7]。骨折后疼痛較為劇烈，往往對患者造成焦慮、恐慌的不良情緒。踝關(guān)節(jié)骨折常合并有軟組織損傷及腫脹，有研究認為，圍手術(shù)期應用冷療可有效控制腫脹，緩解疼痛[8]。局部冷療采用比人體溫度低的物理因子刺激機體，促使神經(jīng)末梢敏感度下降，皮膚冷覺感受器引發(fā)血管收縮，使血管的通透性改變，減輕了水腫，有效緩解了患者的腫脹情況[9]。同時，冷療通過降低痛覺信號傳遞，抑制神經(jīng)末梢的興奮性，提高了痛覺閾值，在一定程度上減輕了患者的疼痛。此外，短時冷敷能夠使血小板痙攣，促使局部小血管破裂，形成小血栓，從而減少局部出血[10]。

2不同時間點開始冰敷對腫脹的影響

有研究[11]顯示，踝關(guān)節(jié)扭傷急性期長時間(48h)冷敷治療能減輕局部水腫，減緩局部疼痛，縮短康復時間，減少并發(fā)癥的發(fā)生，但另一項研究表示與無冷敷對照組比較，冷敷治療并未能獲得更大的終點效益[12]。A組患者在創(chuàng)傷后0～6h即接受冷敷治療，患者在冰敷后的6～24h腫脹消除效果最好。該組患者在6、12h和24h所對應的腫脹值分別為(5.5±2.6)cm、(5.3±2.6)cm、(5.3±2.6)cm，冷敷后24h腫脹值下降了14%。分析原因可能是，創(chuàng)傷后機體產(chǎn)生的炎癥介質(zhì)刺激機體炎癥反應，引發(fā)局部腫脹，但在創(chuàng)傷后24h內(nèi)炎癥反應未達到峰值，此時給予患者冰袋冷敷治療能夠起到明顯消腫作用。但因損傷后3h內(nèi)炎癥反應主要以產(chǎn)生中性粒細胞為主，6h起單核細胞增多，而冰袋冷敷對單核細胞的增殖有抑制作用，故冷敷后6h起效明顯。

B組患者在創(chuàng)傷后7～12h接受冷敷治療，在冷敷后3～36h消腫效果最好，對應的腫脹值分別為(4.7±2.8)cm、(4.1±2.5)cm、(3.8±2.2)cm、(3.4±2.1)cm、(3.1±2.0)cm。冰敷后3h血管收縮，局部出血得以控制，緩解了患者組織腫脹狀況，但在冷敷36h后，炎癥反應達到高峰，冰敷效果減弱[13]。

C組患者在創(chuàng)傷后13～18h接受冷敷治療，在冷敷后3～6h消腫效果最好，對應的腫脹值分別為(4.4±2.0)cm、(3.5±1.6)cm。冰敷后3h血管收縮，緩解了患者組織腫脹狀況，但冰敷時間過長會引發(fā)患者局部小血管出血、炎性細胞及組織液滲出，冰敷后6h對腫脹抑制效果不再明顯。

D組患者在創(chuàng)傷后19～24h接受冷敷治療，該組患者冷敷對腫脹的緩解效果較差，考慮可能是因為患者創(chuàng)傷時間過長，出現(xiàn)張力性水皰等手術(shù)禁忌證，導致腫脹消除作用減弱[14]。雖然與其他組相比，該組患者由于創(chuàng)傷時間長，效果較差，但冰敷仍使患者踝關(guān)節(jié)腫脹情況較治療前得到緩解。

3不同時間點開始冰敷鎮(zhèn)痛效果不同

A組患者在創(chuàng)傷后0～6h即接受冷敷治療，患者在冰袋冷敷3～6h的鎮(zhèn)痛效果最好。該組患者冷敷后3～6h所對應的疼痛程度為(2.0±1.2)級、(1.7±1.1)級，患者的疼痛程度明顯減輕。分析原因可能是大腦對疼痛有重要的控制作用，當疼痛信號傳遞到大腦時，腦干可以通過產(chǎn)生內(nèi)啡肽屏蔽或抑制疼痛信號，所以創(chuàng)傷后開始冰敷的3h內(nèi)鎮(zhèn)痛效果并不明顯[15]。冰袋冷敷3～6h，內(nèi)啡肽水平下降，疼痛加強，局部冷敷使神經(jīng)末梢興奮性降低，患者感受局部寒冷，并逐漸感到止痛效果。

B組患者在創(chuàng)傷后7～12h接受冷敷治療，患者在冷敷后0～6h的鎮(zhèn)痛效果最好。該組患者冷敷后0～6h所對應的疼痛程度為(2.2±1.0)級、(1.8±0.7)級和(1.6±0.6)級。由于本組患者創(chuàng)傷后7～12h才接受冰敷，創(chuàng)傷時間長，內(nèi)啡肽水平下降，機體在炎性因子的作用下疼痛加劇，此時使用冷敷鎮(zhèn)痛效果十分明顯，同時能夠抑制炎性因子釋放[16]。但在冷敷6h后，局部炎性介質(zhì)滲出，冰袋的鎮(zhèn)痛效果開始下降。

C組患者在創(chuàng)傷后13～18h接受冷敷治療，患者在冷敷后0～3h鎮(zhèn)痛效果最好。該組患者冷敷后0～3h對應的疼痛程度為(2.5±0.5)級、(1.7±0.5)級。較A組和B組患者冰敷后效果較好。冰敷后立即起效，3h鎮(zhèn)痛效果開始減弱，考慮是由于創(chuàng)傷時間長，踝關(guān)節(jié)充血腫脹后壓迫局部末梢神經(jīng)，冰敷效果更明顯。

D組患者在創(chuàng)傷后19～24h接受冷敷治療，該組患者冷敷鎮(zhèn)痛效果較差，患者疼痛雖然減弱，但效果不大，考慮是創(chuàng)傷時間過長所致。

綜上所述，創(chuàng)傷后24h內(nèi)對踝關(guān)節(jié)合并軟組織損傷患者應用冰袋冷敷能夠有效抑制患者炎癥反應，緩解患者疼痛感及組織腫脹狀況，值得在臨床推廣應用。

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Influenceofdifferenttimepointsoficebagcompressonswellingandpaininpatientswithanklefracturecombinedwithsofttissueinjuries

LEIXiao-li

(The Second Affiliated Hospital of Shanxi TCM University，Xianyang,Shanxi 712000,China)

ObjectiveTo investigate the influence of different time points of ice bag cold compress on swelling and pain in patients with ankle fracture combined with soft tissue injuries.MethodsA retrospective analysis method was carried out on 171 patients with ankle fracture combined with soft tissue injuries in our hospital from Oct. 2014 to Mar. 2016. There were 105 males and 66 females with an average age of 43.1 (22-71) years. Fifteen cases were injured from high falling，42 were from road traffic accidents，64 were from falling and 50 were from sports injury. They were divided into 4 groups according to the starting time point they treated with ice bag cold compress after injury. The state of swelling and pain were compared among the 4 groups (group A was within 6 h after injury，group B was 7-12 h after injury，group C was 13-18 h after injury and group D was 19-24 h after injury). Ice bag was packaged around the swelling site and changed every 2h. The skin was observed every ten min in case of cold injury. VAS score and swelling degree were compared.ResultsPatients in group A showed the highest inhibitive effect on swelling and pain within 6-24 h after injury. Patients in group B showed the highest inhibitive effect on swelling and pain within 3-36 h after injury. Patients in group C showed the highest inhibitive effect on swelling and pain within 3-6 h and 0-3 h after injury. Patients in group D showed no improvement of swelling and pain comparing with pre-treatment.ConclusionIce bag cold compress in treating patients with ankle fracture combined with soft tissue injuries can help control the trauma and inflammation，and help reduce the pain of patients and improve the clinical condition of patients.

ankle fracture; soft tissue injures; cold compress; swelling; pain; time point

1009-4237(2017)12-0920-04

R 683.42

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.12.010

712000 陜西 咸陽，陜西中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院

2016-10-17；

2017-01-09)

黃利萍)