在西部貧困縣級(jí)醫(yī)院開展經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)的體會(huì)

馬中華 王新繪 馬中瑞

（甘肅省民勤縣人民醫(yī)院 甘肅 武威 733399）

經(jīng)尿道前列腺電切除術(shù)（TURP），被CUA2006年BPH治療指南確定為治療前列腺增生癥首選手術(shù)方式，是目前國際上治療前列腺增生癥（BPH）的“金標(biāo)準(zhǔn)”[1]，TURP因具有適應(yīng)證較廣、住院時(shí)間短、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快及臨床療效較好等優(yōu)點(diǎn)，深受廣大泌尿外科醫(yī)生及前列腺增生癥患者的青睞?，F(xiàn)將我院兩年來開展TURP的臨床資料分析報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 資料

本組226例均為老年男性，年齡60～84歲，平均75.6歲，其中80～84歲21例，70～79歲135例，70歲以下70例。單純前列腺增生癥患者150例，合并高血壓60例，合并糖尿病16例、合并高血壓+糖尿病5例，合并肺心病29例、合并冠心病12例、合并腦梗塞10例，并發(fā)膀胱結(jié)石12例，結(jié)石最大直徑均不大于1.5cm。226例患者均發(fā)生過至少一次急性尿潴留。經(jīng)直腸超聲檢查前列腺體積43g（30～64）、膀胱內(nèi)殘余尿200mL（90～500），IPSS評分28分（20～35），QOL評分4（3～5）。

入選標(biāo)準(zhǔn)：①有明顯的前列腺癥候群，即前列腺增生引起的膀胱刺激癥狀、膀胱出口梗阻癥狀，如尿頻、排尿困難、膀胱殘余尿增多（大于77ml）及尿潴留；②5α還原酶抑制劑治療無效；③膀胱出口梗阻引起上尿路積水；④梗阻導(dǎo)致反復(fù)泌尿系感染、血尿、繼發(fā)膀胱結(jié)石；⑤BPH患者合并膀胱大憩室，腹股溝疝、嚴(yán)重的痔瘡或脫肛；⑥前列腺內(nèi)腺＜60g[2]。

1.2 方法

入院后經(jīng)過各項(xiàng)化驗(yàn)、檢查，結(jié)合臨床表現(xiàn)，診斷為前列腺增生癥，心肺功能無明顯手術(shù)禁忌癥。術(shù)前半小時(shí)常規(guī)靜脈給予抗菌素，麻醉方式均為腰麻。體位：膀胱截石位。尿道內(nèi)注入0.05%的稀碘伏20ml沖洗尿道，F(xiàn)r26號(hào)前列腺電切鏡順利置入膀胱內(nèi)，用5%甘露醇做沖洗液，在尿道外括約肌近端電凝做標(biāo)記，然后從膀胱頸部開始至標(biāo)記處，依次切除前列腺中葉、左側(cè)葉及右側(cè)葉，可深達(dá)前列腺外科包膜。沖洗器沖出膀胱內(nèi)切除的前列腺組織塊；再次鏡下觀察，修平創(chuàng)面，仔細(xì)止血。膀胱內(nèi)注水200ml，退鏡，觀察尿流通暢。尿道內(nèi)留置Fr22號(hào)三腔氣囊導(dǎo)尿管，氣囊注水30ml。0.9%鹽水行持續(xù)膀胱沖洗，沖洗液清亮后，停止沖洗，觀察1～2天，拔出導(dǎo)尿管。術(shù)后繼續(xù)口服非那雄胺5mg，每天一次，服用1周，預(yù)防前列腺出血。

2.結(jié)果

126例患者手術(shù)均獲得成功，術(shù)中術(shù)后無輸血，均未發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，手術(shù)時(shí)間控制在60分鐘以內(nèi)，手術(shù)切除前列腺重量38g（10～50）。術(shù)中出血量80mL（60～200），術(shù)后住院時(shí)間4天（3～7），均無明顯膀胱刺激癥狀發(fā)生，膀胱沖洗時(shí)間1.8天（1～3），留置導(dǎo)尿管時(shí)間3.6天（2～5）。腰麻過后，患者均可以進(jìn)食、下床活動(dòng)，術(shù)后疼痛輕微，未使用止痛藥物。其中1例因?yàn)榘螂讻_洗不通暢，有血凝塊堵塞，做膀胱切開血塊清除，術(shù)中未發(fā)現(xiàn)明顯出血點(diǎn)。1例由于導(dǎo)尿管堵塞后，自膀胱造瘺口發(fā)生尿外滲，開放行恥骨后引流、腹腔引流術(shù)。3例于術(shù)后4天～1月內(nèi)發(fā)生血尿，其中2例通過增加飲水量后血尿消失，1例通過留置導(dǎo)尿，膀胱沖洗后血尿消失。尿道外口狹窄1例。尿失禁1例，通過括約肌功能訓(xùn)練3個(gè)月后恢復(fù)正常。2例術(shù)后拔除導(dǎo)尿管不能排尿，保留尿管1～2周，拔管后排尿通暢。術(shù)后病理結(jié)果均為前列腺腺瘤樣增生。226例術(shù)后隨訪3～12月，平均6月，均獲得滿意的效果。

3.討論

TURP作為目前國際上治療前列腺增生癥（BPH）的“金標(biāo)準(zhǔn)”，已成解除膀胱出口梗阻的主要方法，與傳統(tǒng)的方法比較，其適應(yīng)證廣、效果確切、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。開展初期，術(shù)中、術(shù)后常出現(xiàn)一些并發(fā)癥如：尿道損傷、出血、穿孔尿外滲、附睪炎、尿失禁、尿道狹窄等，有的十分嚴(yán)重，如TURS、深靜脈血栓形成致肺栓塞等，正因?yàn)檫@些并發(fā)癥的存在，成為TURP發(fā)展的一個(gè)瓶頸，制約該技術(shù)在貧困地區(qū)的開展。若正確處理并發(fā)癥，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、教訓(xùn)，提高經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)的水平。

3.1 國家級(jí)貧困地區(qū)BPH病人的特點(diǎn)

（1）我縣是國家級(jí)貧困縣，地處沙漠腹地，生態(tài)環(huán)境的惡劣，大量的青壯年隨著生態(tài)移民、教育移民的逐步外流，人口老年化明顯，2010年第6次全國人口普查主要數(shù)據(jù)公報(bào)，全縣常住人口中，65歲及以上人口占9.63%。同2000年相比，65歲及以上人口的比重上升3.94個(gè)百分點(diǎn)。因此，有大量患者需要我們解除病痛。（2）文化程度低，觀念落后，認(rèn)為老年男性出現(xiàn)排尿困難是的自然現(xiàn)象。久病不就醫(yī)，前列腺腺體大，臨床癥狀重，并發(fā)癥多。（3）醫(yī)療條件較差，全縣范圍內(nèi)只有縣醫(yī)院有專業(yè)的泌尿外科醫(yī)生，好多患者到正規(guī)泌尿科就診時(shí)，均已經(jīng)出現(xiàn)多種并發(fā)癥，即使手術(shù)治療，效果也不盡人意。（4）患者年齡不大，但往往營養(yǎng)不良、全身狀況差，合并癥多（如：腎積水、肺心病、腹股溝斜疝等）。（5）患者的心態(tài)與要求不同，手術(shù)后不愿帶造瘺管，因出院回家后往往要繼續(xù)參加生產(chǎn)勞動(dòng)，衛(wèi)生條件有限，帶管不便管理，容易產(chǎn)生并發(fā)癥（管子脫落、梗阻、感染、長結(jié)石等）；因此，要求我們替病人全面著想，既要術(shù)前全面診斷清楚，又要盡量一次性解決問題。

3.2 術(shù)中及術(shù)后出血

出血是前列腺電切最為常見的并發(fā)癥，分為術(shù)中出血和術(shù)后繼發(fā)出血。

3.2.1 術(shù)中出血部位常在膀胱頸部口5～7點(diǎn)處，預(yù)防措施為邊切邊凝方法，以防先切再止血，這樣一來，切除面增加，也增多出血點(diǎn)，一方面增加失血量，另一方面也浪費(fèi)了時(shí)間，灌洗液量也增加，使TURS發(fā)生率明顯升高，特別是前列腺較大時(shí)，頸部粘膜翻入膀胱內(nèi)，用電切環(huán)將粘膜勾向尿道內(nèi)，可以發(fā)現(xiàn)較為隱秘的出血點(diǎn)。這一點(diǎn)對于初學(xué)者來說十分重要。大小的血管出血都要及時(shí)進(jìn)行止血，應(yīng)以引出液為微紅色為標(biāo)準(zhǔn)。前列腺較大，沖洗液顏色較紅、術(shù)后易出現(xiàn)沖洗不通暢者，可加做膀胱穿刺造瘺，千萬不要僥幸依賴尿管氣囊壓迫止血。此外，有研究證實(shí)5α-還原酶抑制劑對前列腺微血管生長有的抑制作用。因此，術(shù)前使用5α-還原酶抑制劑能減少TURP術(shù)后出血的可能性[3]。

3.2.2 術(shù)后繼發(fā)出血多發(fā)生在術(shù)后1月內(nèi)，早期多因?yàn)樾g(shù)后組織塊堵塞導(dǎo)尿管，膀胱過度充盈導(dǎo)致胱頸部粘膜撕裂或電凝止血的結(jié)痂脫落，血管再次開放出血較為常見。大便干燥秘結(jié)，刺激前列腺窩、血痂脫落，是導(dǎo)致手術(shù)1周后出血的常見原因。此外騎自行車、術(shù)后久坐、長距離的行走、劇烈的活動(dòng)、飲酒等也是出血的原因之一。此類出血原因較為明確，一般采取去除誘因，多飲水，適當(dāng)?shù)目诜幬铮蚩梢韵А?/p>

3.3 前列腺包膜穿孔尿外滲

前列腺包膜穿孔尿外滲發(fā)生率為2.0%，我院不到1%。對于初學(xué)者來說，易發(fā)生前列腺不大者，應(yīng)避免早期穿孔，若發(fā)生穿孔，會(huì)進(jìn)一步影響其解剖結(jié)構(gòu)，使電切難度增加。若臨界穿孔或手術(shù)結(jié)束時(shí)穿孔，則及時(shí)抽吸出前列腺碎片，留置導(dǎo)尿管。術(shù)后密切監(jiān)護(hù)生命體征，及時(shí)復(fù)查電解質(zhì)，必要時(shí)給予輸血及對癥處理。

3.4 TURS

TURS作為TURP中最嚴(yán)重的并發(fā)癥[4]，嚴(yán)重威脅患者的生命安全。TURS主要表現(xiàn)為早期血壓升高、心率加快，隨后血壓下降、心動(dòng)過緩，少數(shù)人還有惡心、胸悶、煩躁、頭暈等。一般發(fā)生在手術(shù)時(shí)間較長（＞1h，最長者達(dá)2.5h），因手術(shù)者技術(shù)不夠熟練，前列腺切除面深淺不一。有的地方殘留腺體較多，有的地方則切破包膜或臨界穿孔，出血較多，灌洗液吸收也相應(yīng)增加。處理辦法為：低血壓者用多巴胺升壓，低鈉者使用10%氯化鈉30～50ml稀釋至3%后靜脈滴注，即使沒有低鈉血癥或TURS癥狀，只要手術(shù)時(shí)間超過60分鐘、灌洗液量較大、切除前列腺創(chuàng)面不太滿意，應(yīng)在手術(shù)結(jié)束前半小時(shí)靜滴高濃度鈉鹽，預(yù)防水中毒[5]。另外，在初期TURP的適應(yīng)證嚴(yán)格限于前列腺增生Ⅱ度以內(nèi)者。但有時(shí)B超及肛門指檢診斷為Ⅱ度，而術(shù)中電切鏡檢查卻診斷為Ⅲ度，有時(shí)B超診斷為Ⅲ度，擔(dān)心會(huì)出現(xiàn)TURS而行開放手術(shù)，術(shù)中卻診斷為Ⅱ度。最好的辦法是：（1）術(shù)前做經(jīng)直腸前列腺B超檢查，這樣結(jié)果比較準(zhǔn)確。（2）術(shù)前可做膀胱鏡檢查，根據(jù)結(jié)果確定手術(shù)方式，雖然增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，但對于手術(shù)方案的確定是很重要的，若經(jīng)直腸前列腺B超檢查不能開展，建議應(yīng)將膀胱鏡檢查作為TURP手術(shù)前的一項(xiàng)常規(guī)檢查。（3）不少作者強(qiáng)調(diào)，為防止TURS的發(fā)生，手術(shù)時(shí)間嚴(yán)格控制在60分鐘以內(nèi)。

3.5 尿失禁

前列腺術(shù)后尿失禁者尿道括約肌功能受損占22%～57%[6]，我院126例TURP中發(fā)生1例，主要預(yù)防措施為：完全保留精阜，修前列腺尖部時(shí)，修平就可以，不要切得過多，最好不要超過精阜平面，輕度尿失禁患者作括約肌功能鍛煉均能治愈，尿失禁者使用尿道夾。

3.6 尿道狹窄

大部分為尿道外口狹窄，均為醫(yī)源性的，我們的經(jīng)驗(yàn)是：有尿道外口狹窄者應(yīng)毫不猶豫的做尿道外口切開，而不要強(qiáng)行擴(kuò)張，避免尿道粘膜壓迫壞死，術(shù)后尿道外口每日消毒數(shù)次預(yù)防感染。有人習(xí)慣手術(shù)后在尿道外口用小紗布條捆扎導(dǎo)尿管作對抗?fàn)恳?，使尿道外口常常出現(xiàn)壓迫壞死現(xiàn)象，愈合后就造成尿道外口狹窄。因此，應(yīng)避免此種做法。

3.7 術(shù)后附睪炎

多由于手術(shù)后逆行感染多導(dǎo)致，多有輸精管增粗、睪丸附睪腫痛等癥狀，少數(shù)患者出現(xiàn)發(fā)燒，托起陰囊、局部熱敷，給予抗生素治療多能控制，疼痛明顯者可以給予1%的普魯卡因+慶大霉素精索封閉[7]。

3.8 術(shù)后膀胱痙攣

多為術(shù)前合并不穩(wěn)定膀胱（OAB），術(shù)后沖洗液刺激膀胱，引起膀胱痙攣，嚴(yán)重者可以導(dǎo)致膀胱劇烈收縮。我們的經(jīng)驗(yàn)是加熱沖洗液，局部使用止痛劑如雙氯芬酸鈉栓。，有一定的療效。

3.9 TURP切除率的問題

國內(nèi)報(bào)道TURP前列腺組織平均切除率為46.2%[8]。Ⅰ度、Ⅱ度增生，全身情況良好者，均可以達(dá)到外科包膜，對于身體情況一般，前列腺Ⅱ-Ⅲ度增生，過度切除前列腺，術(shù)后并發(fā)癥較多，若少切又擔(dān)心拔管后仍不能排尿，或者術(shù)后不久就復(fù)發(fā)。如何使前列腺切除既時(shí)間短、手術(shù)安全，患者排尿問題又得到解決，羅德康等提出了一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)將電切鏡放在精阜遠(yuǎn)端，如一個(gè)視野不受遮擋即表示通道已形成。有報(bào)道有對于高齡患者，因?yàn)榍傲邢僭錾鷺O為緩慢，即使部分切除，也可終身不復(fù)發(fā)[9]。

4.結(jié)論

TURP正受到廣大泌尿外科醫(yī)生及前列腺增生患者的青睞，自2010年8月開展經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)以來，填補(bǔ)了我縣此類手術(shù)的空白。而且開展經(jīng)尿道前列腺電切手術(shù)，較以前恥骨上經(jīng)膀胱前列腺摘除手術(shù)失血量小、住院時(shí)間短、圍手術(shù)期安全、遠(yuǎn)期療效可靠，可以明顯的改善BPH患者下尿路梗阻癥狀。尤其是對于年老體弱的患者，是醫(yī)患雙贏的治療方法。

[1]何國華,包卿兵,張長庚,等.經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)治療前列腺增生癥早期療效的影響因素[J].廣東醫(yī)學(xué),2014,35(22)：3521-3523.

[2]張迪明,糜建萍,文豐,等.經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)治療前列腺增生癥的效果觀察[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥,2014,21(8)：49-51.

[3]江東,黃興,麥蕾,等.兩種5α-還原酶抑制劑對經(jīng)尿道前列腺等離子切除術(shù)出血量的影響[J].中華腔鏡泌尿外科雜志(電子版 ),2017,11(3)：50-53.

[4]吳文斌,紀(jì)鵬,謝強(qiáng),等.TURP術(shù)前避免使用鎮(zhèn)靜劑有助于早期預(yù)防TURS[J].中國男科學(xué)雜志,2013,27(6)：56-57.

[5]王新平,易劍鋒,趙春霖,等.TURP治療良性前列腺增生并發(fā)癥臨床分析[J].局解手術(shù)學(xué)雜志,2013,22(4)：443-444.

[6]姜杰,閆力,革楊舟,等.艾灸結(jié)合耳穴貼壓法治療前列腺切除術(shù)后尿失禁20例[J].中國老年學(xué),2014,34(13)：3745-3746.

[7]吳在德、吳肇漢主編.外科學(xué)第七版.人民衛(wèi)生出版社.2004.7：661.

[8]席志軍,寧新榮,潘柏年,等.TUR-P手術(shù)切除前列腺組織重量及比例分析[J].中華泌尿外科雜志,2001,22(4)：232-234.

[9]羅建仕,陳光,曾四平,等.經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)聯(lián)合氣壓彈道碎石術(shù)治療高齡高危前列腺增生并膀胱結(jié)石的臨床效果[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志,2013,18(6)：578-581.