• <tr id="yyy80"></tr>
  • <sup id="yyy80"></sup>
  • <tfoot id="yyy80"><noscript id="yyy80"></noscript></tfoot>
  • 99热精品在线国产_美女午夜性视频免费_国产精品国产高清国产av_av欧美777_自拍偷自拍亚洲精品老妇_亚洲熟女精品中文字幕_www日本黄色视频网_国产精品野战在线观看 ?

    aVR導(dǎo)聯(lián)T波直立對心血管性死亡的預(yù)測意義

    2017-12-20 01:16:31張羽中綜述張建義審校
    實用心電學(xué)雜志 2017年6期
    關(guān)鍵詞:導(dǎo)聯(lián)心肌病心血管

    張羽中 綜述 張建義 審校

    綜述

    aVR導(dǎo)聯(lián)T波直立對心血管性死亡的預(yù)測意義

    張羽中 綜述 張建義 審校

    健康人群中心電圖T波異常很常見,但aVR導(dǎo)聯(lián)T波直立的臨床意義及其與心血管病的關(guān)系尚不清楚。美國和芬蘭健康人群中aVR導(dǎo)聯(lián)T波直立者,其心血管性死亡風(fēng)險比T波倒置者高出5倍。冠心病陳舊性心肌梗死(old myocardial infarction,OMI)患者aVR導(dǎo)聯(lián)T波直立者,其心臟終點事件的發(fā)生率均顯著升高;前壁OMI伴aVR導(dǎo)聯(lián)T波直立者,其血流動力學(xué)改變更嚴(yán)重。冠心病缺血性心肌病患者aVR導(dǎo)聯(lián)T波直立與心臟驟停密切相關(guān),其心臟驟停的發(fā)生率顯著高于T波倒置者。aVR導(dǎo)聯(lián)T波直立對潛在心肌病患者、慢性腎病實施腎透析患者的不良預(yù)后具有重要的預(yù)測意義,對應(yīng)激性心肌病與急性心肌梗死的鑒別診斷也有重要價值。aVR導(dǎo)聯(lián)T波直立的病理生理機制與左心功能不全、心室壁應(yīng)力增加、心肌梗死后心肌運動異常以及心肌梗死后心肌去神經(jīng)化所致的復(fù)極異常等有關(guān)。

    aVR導(dǎo)聯(lián);T波;冠心?。恍募」K?;心血管病;心血管性死亡;心功能不全

    健康人群中心電圖T波異常很常見,但aVR導(dǎo)聯(lián)T波振幅的改變,特別是T波直立的意義及其與心血管性死亡的關(guān)系近年來倍受關(guān)注。在過去的30年間,冠心病研究取得了巨大進展,但冠心病導(dǎo)致的心臟驟停仍然作為一個重要的心臟事件而備受關(guān)注,中國和美國每年均有超過50萬人發(fā)生心臟驟停。對冠心病患者進行危險分層,是預(yù)測心臟驟停的重要措施之一,其中,左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)的降低是心臟驟停一級預(yù)防的主要危險指標(biāo),但該指標(biāo)的敏感性和特異性均不高。12導(dǎo)聯(lián)心電圖是獲取高危心臟驟停信息的常用工具,也能提供評價心臟驟停潛在風(fēng)險的實用且廉價的臨床指標(biāo)。Shinozaki等[1]報道了一個納入6 789例冠心病患者的大樣本臨床研究,結(jié)果表明aVR導(dǎo)聯(lián)T波振幅的改變與嚴(yán)重冠脈血管病變及心功能降低密切相關(guān),且對心血管性死亡具有預(yù)測價值。心室壁張力增大是心肌耗氧量增加的一個重要因素,心肌缺血缺氧、心室壁增厚以及心肌梗死等均可引起心肌復(fù)極異常,進而誘發(fā)嚴(yán)重心律失常,但利用心電圖多個導(dǎo)聯(lián)T波異常來預(yù)測嚴(yán)重心律失常,尤其是預(yù)測心臟驟停的敏感性及特異性均不高。aVR導(dǎo)聯(lián)T波直立對心血管性死亡和心臟驟停的發(fā)生風(fēng)險是否具有預(yù)測價值?本文將就該問題,對國外近年來的研究進展進行綜述。

    1 aVR導(dǎo)聯(lián)T波直立的人群研究

    在不同人群中aVR導(dǎo)聯(lián)T波直立的檢出率也不盡相同?;赼VR導(dǎo)聯(lián)T波直立的流行病學(xué)研究為數(shù)不多。以下介紹美國和芬蘭的三項針對健康人群的前瞻性研究,探討正常人群中aVR導(dǎo)聯(lián)T波直立的檢出率及其與心血管性死亡的關(guān)系。

    1.1 美國國家健康與營養(yǎng)Ⅲ的調(diào)查研究

    在美國國家健康與營養(yǎng)Ⅲ(National Health and Nutrition Examination Survey Ⅲ,NHANES Ⅲ)的調(diào)查研究中,共納入7 928例健康者進行分析,對每位參與者平均隨訪(13.5+3.8)年,旨在研究aVR導(dǎo)聯(lián)直立與心血管性死亡的關(guān)系,研究結(jié)果提示二者密切相關(guān)(HR=3.37,P<0.01)。aVR導(dǎo)聯(lián)T波由深變淺。當(dāng)aVR導(dǎo)聯(lián)T波振幅<-0.2 mV時,對心血管性死亡即有預(yù)測價值;隨著T波深度逐漸變淺,直至T波直立,對心血管性死亡的預(yù)測價值逐漸增強。該研究揭示了aVR導(dǎo)聯(lián)T波直立對全美人群的心血管性死亡具有獨立的預(yù)測意義[2]。

    1.2 美國舊金山退伍軍人醫(yī)療中心的研究

    該研究回顧性分析了24 270例美國退伍軍人的心電圖,分析aVR導(dǎo)聯(lián)T波異常與心電圖其他指標(biāo)相比對心肌復(fù)極異常的診斷意義以及aVR導(dǎo)聯(lián)T波振幅對心血管性死亡的預(yù)測意義。結(jié)果表明,aVR導(dǎo)聯(lián)T振幅的改變對心血管性死亡的預(yù)測價值等同于aVR導(dǎo)聯(lián)ST段的改變,而aVR導(dǎo)聯(lián)T波振幅改變對心肌復(fù)極異常的預(yù)測價值勝過心電圖所有導(dǎo)聯(lián),其中包括Q波、心肌勞損指標(biāo)以及左心室肥厚等。隨著aVR導(dǎo)聯(lián)T波振幅的逐漸變淺心血管性死亡的相對危險(RR)也逐漸增加。當(dāng)T波振幅變?yōu)橹绷r,心血管性死亡的RR值為5.0。這些人群中aVR導(dǎo)聯(lián)T波直立的檢出率為7.3%,T波直立人群的心血管性年死亡率為3.4%,與aVR導(dǎo)聯(lián)T波倒置人群相比,心血管性死亡危險增加5倍。該研究表明aVR導(dǎo)聯(lián)T波振幅的改變是評估心血管性死亡危險的有力指標(biāo);T波直立是心電圖簡單易辨的指標(biāo),對心血管性死亡具有獨立的預(yù)測價值[3]。

    1.3 芬蘭國民健康研究

    芬蘭國民健康研究將6 354例健康參與者納入分析,年齡≥30歲。將aVR導(dǎo)聯(lián)T波直立定義為T波振幅≥0 mm,T波倒置定義為T波振幅<0 mm。整個人群T波直立的檢出率為2.2%,其中年齡≥55歲組T波直立的檢出率5.2%,<55 歲組檢出率0.4%(P<0.01);對參與者平均隨訪98.5個月,心血管性死亡率3.5%。經(jīng)相關(guān)回歸分析,對入選者的年齡、性別以及其他心血管病危險因素進行調(diào)整后,aVR導(dǎo)聯(lián)T波直立與心血管性死亡的相對危險度(RR)3.24%(95%CI2.32~4.54,P<0.001),總死亡率1.91%(95%CI1.47~2.49,P<0.001)。aVR導(dǎo)聯(lián)T波直立者心血管病史、心血管病危險因素的檢出率以及年齡等均顯著高于aVR導(dǎo)聯(lián)T波倒置者[4]。

    2 aVR導(dǎo)聯(lián)T波直立對冠心病心肌梗死患者死亡風(fēng)險的預(yù)測意義

    與正常心肌相比,發(fā)生缺血性損傷或梗死后的室壁運動障礙后,心肌更易發(fā)生復(fù)極延遲。心肌復(fù)極方向指向損傷或梗死區(qū),故出現(xiàn)aVR導(dǎo)聯(lián)T波直立。這種改變不僅表征著心肌損傷及運動異常,而且提示預(yù)后不良[5]。

    2.1 aVR導(dǎo)聯(lián)T波直立對ST段抬高型心肌梗死患者預(yù)后的預(yù)測意義

    有關(guān)aVR導(dǎo)聯(lián)T波直立對ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者預(yù)后預(yù)測意義的研究較少。土耳其的Ayhan等[6]報道STEMI患者如伴有aVR導(dǎo)聯(lián)T波直立,則臨床預(yù)后不良;這些STEMI患者年齡均顯著偏大,冠脈多支血管病變者顯著增多。盡管這些患者也接受了介入治療,但其死亡率仍顯著高于aVR導(dǎo)聯(lián)T波倒置者(7.5%vs. 1.7%,P=0.05)。因此,Ayhan等[6]認(rèn)為aVR導(dǎo)聯(lián)T波直立是STEMI患者院內(nèi)死亡率升高的獨立預(yù)測因子(OR=4.41,95%CI1.2~22.1;P=0.05)。

    2.2 aVR導(dǎo)聯(lián)T波直立對陳舊性心肌梗死患者不良預(yù)后判斷的意義

    Torigoe等[5]曾對一組冠心病陳舊性心肌梗死(OMI)患者的心電圖進行分析,觀察aVR導(dǎo)聯(lián)T波直立與患者的心血管性死亡及住院期間心力衰竭發(fā)生率的關(guān)系。結(jié)果顯示,這些患者中aVR導(dǎo)聯(lián)T波直立的檢出率為16.2%;糖尿病、終末期腎病、冠脈多支血管病變、心功能降低的發(fā)生率以及袢利尿劑的使用率均顯著高于T波倒置組。在平均隨訪的6.5年間,終點事件(包括心臟猝死、致命性心肌梗死以及心室顫動)的發(fā)生率均顯著高于T波倒置組。

    Shinozaki等[1]對一組患病時間6個月以上的OMI患者進行研究,觀察aVR導(dǎo)聯(lián)T波直立與血壓動力學(xué)改變、冠脈造影(CAG)、左心室造影以及超聲心動圖改變的關(guān)系,并且只選擇CAG示左前降支(LAD)病變的患者。將入選患者分為兩組,即OMI伴aVR導(dǎo)聯(lián)T波直立組和T波倒置組。該研究的主要結(jié)論如下:

    2.2.1 aVR導(dǎo)聯(lián)T波直立組伴有其他導(dǎo)聯(lián)異常Q波的檢出率 其他導(dǎo)聯(lián)Ⅰ、V5及V6異常Q波的檢出率分別為35%、40%和30%,分別顯著高于T波倒置組的10.8%、4.9%和3.9%(P的取值范圍為0.005~0.001)。Ⅱ?qū)?lián)異常Q波的檢出率也呈升高趨勢,但未達到顯著水平。

    2.2.2 血流動力學(xué)改變 心導(dǎo)管檢查示,aVR導(dǎo)聯(lián)T波直立和T波倒置組血流動力學(xué)的改變分別為肺動脈收縮壓[(28.5±6.5) mmHgvs. (23.6±6.6) mmHg,P=0.003]、肺動脈舒張壓[(11.0±3.8) mmHgvs. (8.9±3.3) mmHg,P=0.02]、肺毛細(xì)血管楔壓[(9.9±4.7) mmHgvs. (7.0±3.6) mmHg,P=0.002]:aVR導(dǎo)聯(lián)T波直立組均顯著高于T波倒置組。

    2.2.3 心功能改變 左心室造影或超聲心動圖檢查示:aVR導(dǎo)聯(lián)T波直立組和T波倒置組的心功能改變參數(shù)比較,左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)[(36.4±11.6)%vs. (48.4±12.7)%,P<0.001]、收縮末期容積[(132.3±73.7) mLvs. (73.2±30.8) mL,P=0.002]、左心室舒張末期容積指數(shù)(LVEDVI)[(199.9±88.7) mLvs. (139.3±38.1) mL,P=0.007]、左心室舒張末壓[(16.5±6.5) mmHgvs. (12.4±5.9) mmHg,P=0.007]和心功能指數(shù)[(2.2±0.5)L/(min·m-2)vs. (2.6±0.6)L/(min·m-2),P=0.009]的組間差別極顯著。

    2.2.4 左前降支長度的改變 冠狀動脈造影示:aVR導(dǎo)聯(lián)T波直立組LAD過長,即LAD包繞心尖部,檢出率為60%,顯著高于T波倒置組的30.4%(P=0.01)。

    Shinozaki等[1]的主要研究結(jié)果表明,前壁OMI伴有aVR導(dǎo)聯(lián)T波直立者,其血流動力學(xué)改變更嚴(yán)重、心功能更差,且更多患者伴有LAD過長。過長的LAD一旦閉塞,就會引起心肌缺血或梗死的面積擴大,使心功能降低更明顯,患者的臨床預(yù)后也就更差。另一結(jié)果顯示:aVR導(dǎo)聯(lián)T波直立者Ⅰ、V5、V6導(dǎo)聯(lián)異常Q波的檢出率顯著升高,說明aVR導(dǎo)聯(lián)T波直立與這些有異常Q波的導(dǎo)聯(lián)可能存在某些特殊的聯(lián)系。這些患者往往都伴有LAD過長,而過長的LAD包繞心尖部,一旦LAD發(fā)生病變就會引起下壁和心尖部的缺血甚至梗死,因此這些患者心尖部乃至下壁導(dǎo)聯(lián)異常Q波的檢出率升高。T波的形態(tài)受到心室復(fù)極的時相,特別是受心室動作電位的時相3的影響。與正常心肌細(xì)胞相比,心肌細(xì)胞損傷后復(fù)極延遲,T向量的方向發(fā)生變化而指向損傷心肌。aVR導(dǎo)聯(lián)是唯一模擬心內(nèi)膜的導(dǎo)聯(lián),當(dāng)心尖部、下壁以及低位的側(cè)壁心肌發(fā)生缺血性損傷時,aVR導(dǎo)聯(lián)的T波向量指向這些部位,且負(fù)極在前、正極在后,故aVR導(dǎo)聯(lián)的T波變?yōu)橹绷ⅰR虼藷o論是急性心肌梗死還是OMI,一旦出現(xiàn)aVR導(dǎo)聯(lián)T波直立,就提示心肌病變廣泛和預(yù)后不良。

    3 aVR導(dǎo)聯(lián)T波直立對心臟驟停的預(yù)測意義

    對冠心病患者進行危險分層是預(yù)測心臟驟停的重要措施之一。心臟驟停的定義為心律失常性死亡,或心臟自動除顫器對頻率>240次/min室性心動過速的放電(除顫)。aVR導(dǎo)聯(lián)T波振幅的改變,特別是T波直立可為心室壁張力增加、心肌缺血乃至梗死以及由此造成的心肌復(fù)極異常提供診斷信息。

    Al-Zaiti等[7]曾對138例冠心病缺血性心肌病心力衰竭的患者進行研究,這些患者均有反復(fù)室性心律失常,已植入自動除顫器,且LVEF≤ 35%?;颊呔o予心電圖、24 h動態(tài)心電圖和心臟超聲心動圖檢查并進行B型腦鈉肽(BNP)檢測以及正電子發(fā)射技術(shù)(PET)的心肌去神經(jīng)化定量分析(%LV)等?;颊咂骄S訪4.2年,終點事件為心臟驟停及心血管性死亡。

    Al-Zaiti等[7]的研究內(nèi)容主要包括:① aVR導(dǎo)聯(lián)T波直立(振幅>0 mm)與心臟驟停的關(guān)系及其對心臟驟停的預(yù)測價值;② aVR導(dǎo)聯(lián)T波直立與側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)(V5、V6)T波倒置的關(guān)系;③ aVR導(dǎo)聯(lián)T波直立與心肌病變的廣泛性、心肌瘢痕化累及心尖部、心肌梗死后心肌去神經(jīng)化所致的復(fù)極異常等改變的關(guān)系;④ aVR導(dǎo)聯(lián)T波直立與QRS/T夾角的關(guān)系等。Al-Zaiti等[7]的主要研究結(jié)論如下:

    3.1 冠心病缺血性心肌病患者aVR導(dǎo)聯(lián)T波直立的檢出率及相關(guān)臨床指標(biāo)的改變

    138例冠心病缺血性心肌病患者aVR導(dǎo)聯(lián)T波直立的檢出率為30%,在性別、年齡、心功能分級、LVEF以及其他并發(fā)癥之間比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義。T波振幅與LVEF呈顯著負(fù)相關(guān)(r=0.20),與左室舒張末容積指數(shù)(LVEDVI)(r=0.21)、BNP(r=0.28)、QRE/T夾角(r=0.44)、側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)T波倒置(r=0.27)以及PET心肌去神經(jīng)化定量分析(r= 0.23)等呈顯著正相關(guān)。T波直立者與對照組相比,經(jīng)CAG證實冠脈左回旋支(LCX)病變者更多見[(24±15)%vs. (14±10)%,P<0.01],而LAD[(23±14)%vs. (24±15)%,P=0.68]及右冠脈[RCA,(13±17)%vs. (16±12)%,P=0.20]的病變血管的分布比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

    表1 aVR導(dǎo)聯(lián)T波直立者臨床指標(biāo)改變情況及其顯著性檢驗

    BNP:B型腦鈉肽;LVEF:左心室射血分?jǐn)?shù);LVEDVI:左室舒張末容積指數(shù) ;LAD:左前降支;LCX:左回旋支;RCA:右冠脈

    3.2 aVR導(dǎo)聯(lián)T波直立者隨訪期間心臟驟停的發(fā)生率及心血管性死亡率

    所有患者平均隨訪4.2年,心臟驟停發(fā)生率為17%,其中在T波直立、T波倒置者中的發(fā)生率分別為29%和11%,兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。其他臨床指標(biāo),如LVEDVI和BNP對心臟驟停及心血管性死亡也有預(yù)測意義。單因素分析示,QTc間期延長只對心臟驟停有預(yù)測價值,而對心血管性死亡無預(yù)測意義。單因素及多因素分析均顯示,aVR導(dǎo)聯(lián)T波直立對心臟驟停及心血管性死亡有預(yù)測意義,T波直立每遞增1 mm亦增加發(fā)生心臟驟停的危險;側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)T波倒置及QRS/T夾角對心臟驟停無預(yù)測意義。經(jīng)多因素相關(guān)回顧分析,aVR導(dǎo)聯(lián)T波直立對心臟驟停有獨立的預(yù)測價值(HR=2.0,95%CI1.0~4.9),其預(yù)測的敏感性為57%、特異性為75%。aVR導(dǎo)聯(lián)T波直立組和T波倒置組的心血管性死亡率分別為50%和12%,兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。13%的心臟驟?;颊甙l(fā)生了急性心力衰竭。因此aVR導(dǎo)聯(lián)T波直立對心臟驟停及心血管性死亡具有獨立的預(yù)測意義。見圖1[7]。

    圖A示隨著隨訪年限的延長,心搏驟停的發(fā)生率逐年升高;aVR導(dǎo)聯(lián)T波倒置組心搏驟停的發(fā)生率顯著低于T波直立組。圖B示aVR導(dǎo)聯(lián)T波直立組的死亡率顯著高于T波倒置組

    3.3 aVR導(dǎo)聯(lián)T波直立的臨床意義

    Al-Zaiti等[7]研究的主要發(fā)現(xiàn)是冠心病缺血性心肌病患者aVR導(dǎo)聯(lián)T波直立與心臟驟停、心血管性死亡以及其他不良預(yù)后有關(guān)。這些不良預(yù)后和病理生理性改變,包括心力衰竭、左心室舒張末期容量負(fù)荷增高以及心室壁張力增加等,進而引起LVEDVI及BNP增高,以及大面積心肌梗死后心肌去神經(jīng)化所致的心臟自主神經(jīng)功能紊亂等。

    以往的研究表明心室肌的復(fù)極離散與致命性心律失常及心臟驟停有關(guān),但是心室復(fù)極異常與心臟驟停的確切關(guān)系仍未明確,特別是患者生理及心理因素的變化與復(fù)極異常的關(guān)系有待探討。盡管Al-Zaiti等[7]的研究顯示了aVR導(dǎo)聯(lián)T波直立預(yù)測心臟驟停的敏感性和特異性均不太高(分別為57%和75%),但心血管性死亡患者幾乎占aVR導(dǎo)聯(lián)T波直立者的50%,T波直立者心臟驟停的發(fā)生率為29%,同時發(fā)現(xiàn)aVR導(dǎo)聯(lián)T波直立與左心功能不全、心室舒張末期容積增加、心室壁應(yīng)力增加以及心肌梗死后心肌的去神經(jīng)化有關(guān)。上述研究結(jié)果為解釋aVR導(dǎo)聯(lián)T波直立的病理生理機制提供了新視角,也為心臟驟停的危險分層提供了新指標(biāo)。Shinozaki等[1]報道aVR導(dǎo)聯(lián)T波直立與嚴(yán)重的心功能不全有關(guān),同時與LAD病變所致的前壁心肌梗死以及LAD過長包繞心尖部有關(guān)。Al-Zaiti等[7]研究還顯示aVR導(dǎo)聯(lián)T波直立者中,冠脈多支血管病變、LCX嚴(yán)重病變及病變擴展者顯著增多,側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)T波倒置對心臟驟停的發(fā)生危險無預(yù)測價值。這些研究結(jié)論均表明,aVR導(dǎo)聯(lián)T波直立對冠心病缺血性心肌病臨床風(fēng)險的預(yù)測準(zhǔn)確性和特異性更高,其預(yù)測價值高于其他導(dǎo)聯(lián)的T波異常及QRS/T夾角異常。此外,aVR導(dǎo)聯(lián)T波直立還為心室壁應(yīng)力增加、心肌及心尖部缺血,以及心肌梗死所致心尖部心肌變薄造成的心肌復(fù)極異常的診斷提供了可靠的信息。

    4 aVR導(dǎo)聯(lián)T波直立對潛在心肌病的預(yù)測意義

    對于aVR導(dǎo)聯(lián)T波直立是否與潛在心肌病有關(guān),Vijay等[8]進行過研究。他對2 340例住院及門診患者的心電圖進行分析,發(fā)現(xiàn)aVR導(dǎo)聯(lián)T波直立的檢出率為11%,其余89%為T波倒置者。從這兩組患者中各隨機抽取100例作進一步分析,且兩組間的性別、年齡比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組患者均進行超聲心動圖檢查,以確定有無心肌病。心肌病定義為左心功能不全(LVEF<50%)、右心功能不全、左心室肥厚等(未對心肌病進行具體分型)。研究結(jié)果表明,aVR導(dǎo)聯(lián)T波直立組超聲心動圖異常檢出率為91%,包括左右心室擴大及肥厚等;aVR導(dǎo)聯(lián)T波倒置組超聲心動圖異常檢出率為44%,組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01);aVR導(dǎo)聯(lián)T波直立對潛在心肌病預(yù)測的敏感性為68%、特異性為86%、陽性預(yù)測值為91%、陰性預(yù)測值為56%。本研究表明aVR導(dǎo)聯(lián)T波直立是潛在心肌病的簡單預(yù)測指標(biāo)并具有很高的預(yù)測價值,提示對伴有aVR導(dǎo)聯(lián)T波直立的患者應(yīng)給予超聲心動圖檢查,以排除或確定各類心肌病。

    5 aVR導(dǎo)聯(lián)T波直立對急性前壁心肌梗死及心尖球形綜合征鑒別診斷的意義

    心尖球形綜合征(apical ballooning syndrome,ABS)或應(yīng)激性心肌病的心電圖改變類似于急性前壁心肌梗死(acute anterior myocardial infarction,AAMI),二者有時難以鑒別,可用aVR導(dǎo)聯(lián)T波直立這一簡單實用的心電圖指標(biāo)加以輔助鑒別診斷。Schneider等[9]對此進行了研究,他將2 086例AAMI患者納入分析,其中ABS患者33例(1.6%)。對ABS組和AAMI組患者的心電圖進行對照分析,結(jié)果表明:ABS組ST段抬高的導(dǎo)聯(lián)數(shù)和ST段抬高程度均顯著低于AAMI組[4(3~6)vs. 5(5~7),P=0.005;0.7(0.5~0.9) mVvs. 0.9(0.7~1.5) mV,P=0.002],但ABS組aVR導(dǎo)聯(lián)T波直立的檢出率卻顯著高于AAMI組(49%vs. 7%,P<0.001);ABS組T波倒置的導(dǎo)聯(lián)數(shù)及T波倒置幅度均顯著高于AAMI組[8(8~9)vs. 6(5~8),P<0.001;2.9(2.2~4.6) mVvs. 1.4(0.9~2.3) mV,P<0.001]。研究結(jié)果還顯示,Ⅰ、aVL及V2~ V5導(dǎo)聯(lián)T波倒置無論是定性還是定量改變,在兩組中的差別均不顯著,但ABS組下壁導(dǎo)聯(lián)T波倒置的檢出率均顯著高于AAMI組,分別為:Ⅱ?qū)?lián)(74%vs. 22%,P<0.001)、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)(34%vs. 4%,P=0.004)、aVF導(dǎo)聯(lián)(51%vs. 11%,P=0.001)。入院時異常Q波的檢出率在ABS組顯著低于AAMI組(21%vs. 79%,P<0.001);出院時ABS組異常Q波均全部消失,而在AAMI組異常Q波檢出率仍有61%,且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。Schneider等[9]的研究結(jié)果表明,aVR導(dǎo)聯(lián)T直立、下壁導(dǎo)聯(lián)T波倒置、出院時異常Q波的消失是ABS患者的主要心電圖改變,也是鑒別診斷ABS與AAMI的主要依據(jù)。

    6 aVR導(dǎo)聯(lián)T波直立對慢性腎病實施腎透析患者不良預(yù)后的預(yù)測意義

    Matsukane等[10]前瞻性地觀察和研究了208例慢性腎病患者,其中79例伴有慢性心血管疾病、129例無慢性心血管疾病病史,觀察兩組患者aVR導(dǎo)聯(lián)T波直立與全因死亡之間的關(guān)系?;颊咂骄S訪(2.1 ± 1.0)年,結(jié)果示aVR導(dǎo)聯(lián)T波直立組全因死亡率顯著高于T波倒置組,表明aVR導(dǎo)聯(lián)T波直立是慢性腎病患者死亡的獨立預(yù)測因子。

    Jaroszyński等[11]分析了一組腎透析患者的心電圖改變,發(fā)現(xiàn)aVR導(dǎo)聯(lián)T波直立者與T波倒置者相比,患者的年齡,肌鈣蛋白T水平,左心室擴大及左心功能不全、ST-T異常、QRS時限增寬以及QTc間期延長等的檢出率均顯著增高。對患者平均隨訪(25.43±3.56)個月,Kaplan-Meier分析示,aVR導(dǎo)聯(lián)T波直立者的心血管性死亡率及心臟猝死率均顯著升高。

    7 aVR導(dǎo)聯(lián)T波直立的電生理機制

    與正常心肌相比,發(fā)生缺血性損傷的心肌細(xì)胞復(fù)極延遲,心肌復(fù)極方向指向心肌損傷區(qū),負(fù)極在前正極在后。由于aVR導(dǎo)聯(lián)的特殊方位,當(dāng)心尖部、下壁心肌以及側(cè)壁的低位心肌發(fā)生缺血性損傷或心肌梗死時,心肌復(fù)極的T向量指向這些區(qū)域,且復(fù)極向量的負(fù)極在前、正極在后,正好面對aVR導(dǎo)聯(lián),故致使該導(dǎo)聯(lián)T波直立。換句話說,如果患者先前就存在上述部位的心肌梗死并伴有aVR導(dǎo)聯(lián)T波直立,則說明這些部位有嚴(yán)重的室壁運動障礙,心肌的運動異常亦可引起局部的復(fù)極異常。如果LAD、RCA以及LCX發(fā)生急性閉塞,引起相應(yīng)部位的急性心肌梗死,也可使aVR導(dǎo)聯(lián)本應(yīng)倒置的T波轉(zhuǎn)為直立。如果LAD過長且為近端急性閉塞,則可引起大面積急性心肌梗死及左心室功能降低。如果LAD過長且為遠(yuǎn)端閉塞,即便不引起大面積急性心肌梗死,亦可引起aVR導(dǎo)聯(lián)T波直立。這主要與LAD遠(yuǎn)端閉塞引起心尖部心肌損傷以及室壁運動異常有關(guān)[5]。

    8 結(jié)語

    健康人群中aVR導(dǎo)聯(lián)T波直立的檢出率為2.2%~7.3%;aVR導(dǎo)聯(lián)T波直立者的心血管性年死亡率為3.4%,比T波倒置者的死亡風(fēng)險高5倍。OMI患者aVR導(dǎo)聯(lián)T波直立的檢出率為16.2%,其心臟事件發(fā)生率顯著增高。冠心病缺血性心肌病患者aVR導(dǎo)聯(lián)T波直立的檢出率為30%,其T波直立者心臟驟停的發(fā)生率為29%。aVR導(dǎo)聯(lián)T波直立與左心功能不全、心室壁應(yīng)力增加、心肌梗死后心肌去神經(jīng)化所致的復(fù)極異常以及室壁運動異常等有關(guān)。aVR導(dǎo)聯(lián)T波直立容易識別辨認(rèn),對心臟驟停及心血管性死亡具有獨立的預(yù)測價值。aVR導(dǎo)聯(lián)T波直立對潛在性心肌病、慢性腎病實施腎透析患者的不良預(yù)后亦有預(yù)測意義,對應(yīng)激性心肌病與急性心肌梗死患者的鑒別診斷具有重要價值。

    [1] Shinozaki K, Tamura A, Kadota J. Associations of positive T wave in lead aVR with hemodynamic, coronary, and left ventricular angiographic findings in anterior wall old myocardial infarction[J]. J Cardiol, 2011, 57(2):160-164.

    [2] Badheka AO, Patel NJ, Grover PM, et al. ST-T wave abnormality in lead aVR and reclassification of cardiovascular risk (from the National Health and Nutrition Examination Survey-Ⅲ)[J]. Am J Cardiol, 2013, 112(6):805-810.

    [3] Tan SY, Engel G, Myers J, et al. The prognostic value of T wave amplitude in lead aVR in males[J]. Ann Noninvasive Electrocardiol, 2008, 13(2):113-119.

    [4] Anttila I, Nikus K, Nieminen T, et al. Relation of positive T wave in lead aVR to risk of cardiovascular mortality[J]. Am J Cardiol, 2011, 108(12):1735-1740.

    [5] Torigoe K, Tamura A, Kawano Y, et al. Upright T waves in lead aVR are associated with cardiac death or hospitalization for heart failure in patients with a prior myocardial infarction[J]. Heart Vessels, 2012, 27(6):548-552.

    [6] Ayhan E. Noninvasive electrocardiology: scientists at University of Balikesir release new data on noninvasive electrocardiology obesity[N]. Fitness & Wellness Week, 2013-02-23(3414).

    [7] Al-Zaiti SS, Fallavollita JA, Canty J M, et al. The prognostic value of discordant T waves in lead aVR: a simple risk marker of sudden cardiac arrest in ischemic cardiomyopathy[J]. J Electrocardiol, 2015, 48(5):887-892.

    [8] Vijay VK, Abdul A. Can an upright T-wave in lead aVR be a clinical marker for underlying myocardial disease?[J]. Chest, 2003, 67(4):155-164.

    [9] Schneider B, Peters K, Desch U, et al. Electrocardiographic patterns differentiating “apical ballooning” from anterior myocardial infarction[J]. Circulation, 2014, 130(8):15688-15710.

    [10] Matsukane A,Hayashi T,Tanaka Y, et al. Usefulness of an upright T-wave in lead aVR for predicting the short-term prognosis of incident hemodialysis patients: a potential tool for screening high-risk hemodialysis patients[J]. Cardiorenal Med, 2015, 5(4):267-277.

    [11] Jaroszyński A, Jaroszyńska A, Siebert J, et al. The prognostic value of positive T-wave in lead aVR in hemodialysis patients[J]. Clin Exp Nephrol, 2015, 19(6):1157-1164.

    ClinicalsignificanceofdiscordantTwavesinleadaVRforpredictingcardiovasculardeath

    ZhangYu-zhong1,ZhangJian-yi2
    (Department of Cardiology, 1. the Second Affiliated Hospital of Guilin Medical University, Guilin Guangxi 541199;2. Affiliated Hospital of Guilin Medical University, Guilin Guangxi 541001, China)

    Abnormal T waves are commonly seen in ECGs of healthy people, however the clinical significance of discordant T wave in lead aVR and its relationship with cardiovascular diseases has not been found. In America and Finland, the risk of cardiovascular death among healthy people with discordant T waves in lead aVR is 5 times higher than those with concordant T waves. For the patients with coronary heart disease(CHD) and old myocardial infarction(OMI), the incidence of cardiac endpoint events significantly increases among those with discordant T waves in lead aVR. For the patients with anterior OMI complicated by discordant T waves in lead aVR,hemodynamic changes are worsened. For CHD patients with ischemic cardiomyopathy, discordant T waves in lead aVR is closely related to sudden cardiac arrest and the incidence of sudden cardiac arrest is significantly higher than those with concordant T waves. The electrophysiological phenomenon of discordant T waves in lead aVR plays an important role in predicting the poor prognosis of the patients with potential cardiomyopathy and those with chronic kidney disease undergoing renal dialysis. It is also clinically valuable in making differential diagnosis between stress cardiomyopathy and acute myocardial infarction. The physiopathologic mechanism of discordant T waves in lead aVR is related to various factors including left cardiac insufficiency, increased ventricular wall stress, abnormal myocardial motion after myocardial infarction, and repolarization abnormality caused by denervation of myocardium after myocardial infarction.

    lead aVR; T wave; coronary heart disease; myocardial infarction; cardiovascular disease; cardiovascular death; cardiac insufficiency

    541199 廣西 桂林,桂林醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科(張羽中);541001 廣西 桂林,桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心內(nèi)科(張建義)

    張羽中,住院醫(yī)師,主要從事常見心血管疾病的臨床診治、心電生理學(xué)的診斷及研究。

    張建義,E-mail: zhangjianyidoctor@163.com

    R540.4

    A

    2095-9354(2017)06-0443-07

    10.13308/j.issn.2095-9354.2017.06.013

    2017-10-11)

    (本文編輯:顧艷)

    猜你喜歡
    導(dǎo)聯(lián)心肌病心血管
    關(guān)于《心電圖動態(tài)演變?yōu)锳slanger 樣心肌梗死1 例》的商榷
    COVID-19心血管并發(fā)癥的研究進展
    伴有心肌MRI延遲強化的應(yīng)激性心肌病1例
    擴張型心肌病中醫(yī)辨治體會
    aVR導(dǎo)聯(lián)ST段改變對不同冠脈血管病變的診斷及鑒別診斷意義
    aVR導(dǎo)聯(lián)及其特殊位置對冠心病診斷的意義
    lncRNA與心血管疾病
    胱抑素C與心血管疾病的相關(guān)性
    TAKO-TSUBO心肌病研究進展
    miRNAs與心血管疾病
    嫩草影院入口| 一区二区三区四区激情视频 | 国产精品女同一区二区软件 | 99精品在免费线老司机午夜| 国产欧美日韩精品一区二区| 精品久久久久久久人妻蜜臀av| 亚洲av中文字字幕乱码综合| 午夜免费男女啪啪视频观看 | 成年版毛片免费区| 亚洲av五月六月丁香网| 国产亚洲精品久久久久久毛片| 国产高清视频在线播放一区| 午夜免费成人在线视频| 日韩欧美一区二区三区在线观看| 欧美性猛交黑人性爽| 性色avwww在线观看| 校园春色视频在线观看| 亚洲色图av天堂| 成人三级黄色视频| 极品教师在线免费播放| 国产单亲对白刺激| 欧美另类亚洲清纯唯美| 伊人久久精品亚洲午夜| 2021天堂中文幕一二区在线观| 欧美精品国产亚洲| 国产美女午夜福利| 在线观看舔阴道视频| 日韩人妻高清精品专区| 日韩强制内射视频| 性欧美人与动物交配| 国产亚洲精品综合一区在线观看| 神马国产精品三级电影在线观看| 俄罗斯特黄特色一大片| 97超级碰碰碰精品色视频在线观看| 国产精品电影一区二区三区| 亚洲精品亚洲一区二区| 听说在线观看完整版免费高清| 久99久视频精品免费| 淫妇啪啪啪对白视频| 九九在线视频观看精品| 亚洲综合色惰| 亚洲四区av| 午夜久久久久精精品| 婷婷精品国产亚洲av| 97人妻精品一区二区三区麻豆| 91久久精品国产一区二区三区| 99精品久久久久人妻精品| 国产成人a区在线观看| 99视频精品全部免费 在线| 热99在线观看视频| 99riav亚洲国产免费| 国产精品永久免费网站| 又紧又爽又黄一区二区| 免费av毛片视频| 久久天躁狠狠躁夜夜2o2o| 亚洲久久久久久中文字幕| 少妇熟女aⅴ在线视频| 精品人妻视频免费看| 18禁在线播放成人免费| 亚洲美女搞黄在线观看 | 精品国产三级普通话版| 高清毛片免费观看视频网站| av在线老鸭窝| 不卡一级毛片| 综合色av麻豆| 91精品国产九色| av在线亚洲专区| 精品久久久久久,| 免费观看人在逋| 99久国产av精品| 两性午夜刺激爽爽歪歪视频在线观看| avwww免费| 少妇猛男粗大的猛烈进出视频 | 久久久国产成人精品二区| 尾随美女入室| 成人国产麻豆网| 天天躁日日操中文字幕| 国产成人a区在线观看| 12—13女人毛片做爰片一| АⅤ资源中文在线天堂| 狂野欧美白嫩少妇大欣赏| 免费av观看视频| 婷婷精品国产亚洲av在线| 嫩草影院精品99| 久久99热6这里只有精品| 搡老熟女国产l中国老女人| 自拍偷自拍亚洲精品老妇| 最近视频中文字幕2019在线8| 很黄的视频免费| 亚洲国产日韩欧美精品在线观看| 少妇被粗大猛烈的视频| a在线观看视频网站| 久久国产精品人妻蜜桃| 男女啪啪激烈高潮av片| 一夜夜www| 女的被弄到高潮叫床怎么办 | 简卡轻食公司| 少妇的逼水好多| 午夜影院日韩av| 我要搜黄色片| 老师上课跳d突然被开到最大视频| 久久香蕉精品热| 亚洲av成人av| 国产亚洲欧美98| 欧美激情国产日韩精品一区| 男人舔女人下体高潮全视频| 国产亚洲av嫩草精品影院| 亚洲欧美日韩高清在线视频| 亚洲精品在线观看二区| 一个人免费在线观看电影| 老司机福利观看| 一级黄色大片毛片| 哪里可以看免费的av片| 女人被狂操c到高潮| 亚洲国产精品合色在线| 免费av毛片视频| 在现免费观看毛片| 欧美日韩国产亚洲二区| 精品一区二区免费观看| 在线免费观看不下载黄p国产 | 中亚洲国语对白在线视频| 国产色爽女视频免费观看| 成人毛片a级毛片在线播放| 国产精品自产拍在线观看55亚洲| 亚洲男人的天堂狠狠| 一级黄色大片毛片| 狂野欧美激情性xxxx在线观看| 两人在一起打扑克的视频| 成人国产综合亚洲| 国产成年人精品一区二区| 亚洲国产色片| 韩国av一区二区三区四区| 日本色播在线视频| 久久国内精品自在自线图片| 欧美日本视频| www.色视频.com| 亚洲av免费高清在线观看| 中文字幕av在线有码专区| 国产精品福利在线免费观看| 午夜老司机福利剧场| 国内精品久久久久精免费| 欧美+亚洲+日韩+国产| 日本爱情动作片www.在线观看 | 赤兔流量卡办理| 国产极品精品免费视频能看的| 一进一出好大好爽视频| 免费大片18禁| 观看免费一级毛片| 亚洲成人精品中文字幕电影| 在线观看午夜福利视频| 日韩在线高清观看一区二区三区 | aaaaa片日本免费| 国产精品一区二区三区四区免费观看 | 一卡2卡三卡四卡精品乱码亚洲| 全区人妻精品视频| 欧美一区二区亚洲| 欧美一级a爱片免费观看看| 成人av一区二区三区在线看| 我要搜黄色片| 免费人成在线观看视频色| 人人妻人人澡欧美一区二区| 久久国内精品自在自线图片| 亚洲欧美日韩东京热| 国产精品久久久久久精品电影| 精品欧美国产一区二区三| 精品国内亚洲2022精品成人| 日韩中字成人| 狂野欧美白嫩少妇大欣赏| 亚洲欧美日韩东京热| 丰满人妻一区二区三区视频av| 热99re8久久精品国产| 两性午夜刺激爽爽歪歪视频在线观看| 国产国拍精品亚洲av在线观看| 97超级碰碰碰精品色视频在线观看| 网址你懂的国产日韩在线| 精品午夜福利在线看| 国产亚洲欧美98| 日本成人三级电影网站| 有码 亚洲区| 91麻豆av在线| 22中文网久久字幕| a在线观看视频网站| 午夜免费男女啪啪视频观看 | 最近最新免费中文字幕在线| av专区在线播放| 美女大奶头视频| 99riav亚洲国产免费| 日韩欧美在线乱码| 欧美黑人欧美精品刺激| 精品午夜福利视频在线观看一区| 精品一区二区三区人妻视频| 日韩av在线大香蕉| 日韩欧美在线乱码| 一进一出好大好爽视频| 蜜桃亚洲精品一区二区三区| 欧美一区二区精品小视频在线| 国产黄色小视频在线观看| 日韩欧美在线二视频| 国产乱人视频| 亚洲va在线va天堂va国产| netflix在线观看网站| 男女做爰动态图高潮gif福利片| 久久久色成人| 日韩精品中文字幕看吧| 淫秽高清视频在线观看| 男女那种视频在线观看| 日韩中字成人| 亚洲成a人片在线一区二区| 一级黄色大片毛片| 我要看日韩黄色一级片| 九色国产91popny在线| 欧美一区二区精品小视频在线| 欧美激情在线99| a级一级毛片免费在线观看| 黄片wwwwww| 最近在线观看免费完整版| 久久久久久久久久成人| 有码 亚洲区| 蜜桃久久精品国产亚洲av| 日韩欧美 国产精品| 日日干狠狠操夜夜爽| 亚洲在线自拍视频| 99久久精品热视频| 免费看av在线观看网站| 国产爱豆传媒在线观看| 18禁裸乳无遮挡免费网站照片| 久久久久久久久中文| 免费av毛片视频| 成年免费大片在线观看| 一区二区三区高清视频在线| 日韩av在线大香蕉| 欧美日韩国产亚洲二区| 琪琪午夜伦伦电影理论片6080| 日本在线视频免费播放| 亚洲国产精品sss在线观看| 欧美色视频一区免费| 天天一区二区日本电影三级| 色哟哟·www| 99热这里只有精品一区| 亚洲自拍偷在线| 精品一区二区三区视频在线| 国产精品1区2区在线观看.| 成人特级av手机在线观看| 国内久久婷婷六月综合欲色啪| 嫩草影视91久久| 午夜福利在线观看吧| 午夜日韩欧美国产| АⅤ资源中文在线天堂| 最近最新中文字幕大全电影3| 2021天堂中文幕一二区在线观| 亚洲四区av| 老熟妇乱子伦视频在线观看| 精品免费久久久久久久清纯| 18+在线观看网站| 深夜精品福利| 国产av一区在线观看免费| 99国产极品粉嫩在线观看| 久久国内精品自在自线图片| 小说图片视频综合网站| 欧美黑人巨大hd| 国产亚洲精品综合一区在线观看| 国产亚洲91精品色在线| 乱码一卡2卡4卡精品| 五月伊人婷婷丁香| 色视频www国产| 日本黄大片高清| 欧美成人a在线观看| 国产伦在线观看视频一区| 精品午夜福利在线看| 欧洲精品卡2卡3卡4卡5卡区| 国产不卡一卡二| 日本撒尿小便嘘嘘汇集6| 成年女人看的毛片在线观看| 一区二区三区免费毛片| 国产精品98久久久久久宅男小说| 亚洲av第一区精品v没综合| 欧美潮喷喷水| 欧美黑人欧美精品刺激| 直男gayav资源| 午夜影院日韩av| 能在线免费观看的黄片| 色哟哟哟哟哟哟| 国模一区二区三区四区视频| 国产伦一二天堂av在线观看| 狂野欧美激情性xxxx在线观看| 成人美女网站在线观看视频| 91麻豆精品激情在线观看国产| 女人被狂操c到高潮| 中文字幕av成人在线电影| 久久国内精品自在自线图片| 亚洲国产高清在线一区二区三| 国产黄色小视频在线观看| 少妇的逼水好多| 欧美精品国产亚洲| 国内精品久久久久精免费| 一进一出好大好爽视频| av黄色大香蕉| 欧美日韩精品成人综合77777| 免费在线观看成人毛片| 人人妻,人人澡人人爽秒播| 亚洲国产色片| 欧美一区二区精品小视频在线| 99久久精品国产国产毛片| 波野结衣二区三区在线| 99久久无色码亚洲精品果冻| 欧美不卡视频在线免费观看| 久久久精品欧美日韩精品| 国产 一区 欧美 日韩| 人妻夜夜爽99麻豆av| 一级毛片久久久久久久久女| 中国美白少妇内射xxxbb| 精品久久久久久久久亚洲 | 人人妻人人澡欧美一区二区| 国产视频内射| 午夜福利18| 国产精品美女特级片免费视频播放器| ponron亚洲| 免费观看的影片在线观看| 看十八女毛片水多多多| 欧美黑人巨大hd| 黄色配什么色好看| 99久久精品国产国产毛片| 一级黄色大片毛片| a在线观看视频网站| 亚洲av二区三区四区| 国内毛片毛片毛片毛片毛片| 亚洲精品456在线播放app | 亚洲人成伊人成综合网2020| 免费人成在线观看视频色| 国产精品一区二区性色av| 91麻豆精品激情在线观看国产| 国产真实乱freesex| 色尼玛亚洲综合影院| 日本成人三级电影网站| 久久精品影院6| 亚洲欧美激情综合另类| 老熟妇仑乱视频hdxx| 性色avwww在线观看| 欧美最新免费一区二区三区| 亚洲五月天丁香| 黄色配什么色好看| 国产精品久久久久久av不卡| 又紧又爽又黄一区二区| 春色校园在线视频观看| 成年女人看的毛片在线观看| 亚洲欧美清纯卡通| 久久精品91蜜桃| 亚洲欧美清纯卡通| 国产精品一区二区性色av| 国内精品宾馆在线| 日本-黄色视频高清免费观看| 国模一区二区三区四区视频| 三级男女做爰猛烈吃奶摸视频| 毛片一级片免费看久久久久 | 99九九线精品视频在线观看视频| 日日摸夜夜添夜夜添小说| 亚洲国产欧洲综合997久久,| 亚洲三级黄色毛片| 久久久久久久午夜电影| 日韩欧美在线乱码| 少妇裸体淫交视频免费看高清| 亚洲无线观看免费| 少妇裸体淫交视频免费看高清| 亚洲,欧美,日韩| 我要搜黄色片| 两性午夜刺激爽爽歪歪视频在线观看| 亚洲aⅴ乱码一区二区在线播放| 又黄又爽又免费观看的视频| 色精品久久人妻99蜜桃| av.在线天堂| 国产成人影院久久av| 国产熟女欧美一区二区| 给我免费播放毛片高清在线观看| 午夜福利在线观看免费完整高清在 | 色噜噜av男人的天堂激情| 老司机午夜福利在线观看视频| 成人三级黄色视频| 内地一区二区视频在线| 久久精品夜夜夜夜夜久久蜜豆| 色av中文字幕| 热99在线观看视频| 观看免费一级毛片| 国产黄a三级三级三级人| 成人欧美大片| 久久久久久大精品| av在线亚洲专区| 日本免费a在线| 欧美激情国产日韩精品一区| 免费人成视频x8x8入口观看| av天堂中文字幕网| 国产精华一区二区三区| 麻豆久久精品国产亚洲av| 日韩亚洲欧美综合| 免费在线观看影片大全网站| 99热6这里只有精品| 久久欧美精品欧美久久欧美| 日本黄色片子视频| 黄片wwwwww| 别揉我奶头 嗯啊视频| 国产伦精品一区二区三区视频9| 亚洲不卡免费看| 男女做爰动态图高潮gif福利片| 中文字幕人妻熟人妻熟丝袜美| 高清日韩中文字幕在线| 午夜精品一区二区三区免费看| 亚洲内射少妇av| 99久久精品一区二区三区| 国产一区二区在线av高清观看| 日韩欧美在线乱码| 狠狠狠狠99中文字幕| 黄色一级大片看看| 男人的好看免费观看在线视频| 精品一区二区三区视频在线观看免费| 99精品久久久久人妻精品| 此物有八面人人有两片| 女人被狂操c到高潮| 少妇丰满av| 中文字幕人妻熟人妻熟丝袜美| 天堂动漫精品| 亚洲中文日韩欧美视频| 亚洲七黄色美女视频| 国产精品98久久久久久宅男小说| 给我免费播放毛片高清在线观看| 此物有八面人人有两片| 欧美成人免费av一区二区三区| 久久这里只有精品中国| 亚洲欧美日韩高清在线视频| 中文字幕熟女人妻在线| 亚洲va日本ⅴa欧美va伊人久久| 岛国在线免费视频观看| 国产高清不卡午夜福利| 在线免费十八禁| 国产男靠女视频免费网站| 又爽又黄无遮挡网站| 热99在线观看视频| 亚洲三级黄色毛片| 18禁在线播放成人免费| 国产精品98久久久久久宅男小说| 欧美色视频一区免费| 国产精品久久久久久亚洲av鲁大| 成年女人毛片免费观看观看9| 国产精品av视频在线免费观看| 又爽又黄a免费视频| 亚洲精品色激情综合| 看片在线看免费视频| 偷拍熟女少妇极品色| 免费无遮挡裸体视频| 99riav亚洲国产免费| 成人毛片a级毛片在线播放| 97超级碰碰碰精品色视频在线观看| 18禁黄网站禁片免费观看直播| 蜜桃久久精品国产亚洲av| 91麻豆精品激情在线观看国产| 欧美最黄视频在线播放免费| 在线观看美女被高潮喷水网站| 久久午夜福利片| 日本成人三级电影网站| 精品人妻熟女av久视频| av国产免费在线观看| 别揉我奶头 嗯啊视频| 欧美精品国产亚洲| 伦精品一区二区三区| 精品久久久久久久末码| av在线蜜桃| 久久99热6这里只有精品| 国产主播在线观看一区二区| 亚洲在线自拍视频| 美女xxoo啪啪120秒动态图| 看免费成人av毛片| 男人和女人高潮做爰伦理| 欧美+亚洲+日韩+国产| 精品午夜福利视频在线观看一区| 久久久久久久久久黄片| 午夜免费男女啪啪视频观看 | 日韩欧美在线二视频| 国产男人的电影天堂91| 国产精品99久久久久久久久| 中国美女看黄片| 人妻夜夜爽99麻豆av| 成年免费大片在线观看| 亚洲av.av天堂| 免费一级毛片在线播放高清视频| 日本免费a在线| 99视频精品全部免费 在线| 18禁黄网站禁片午夜丰满| 18禁黄网站禁片免费观看直播| 中文在线观看免费www的网站| 变态另类丝袜制服| 老司机深夜福利视频在线观看| 中亚洲国语对白在线视频| 成人毛片a级毛片在线播放| 免费看日本二区| 亚洲一级一片aⅴ在线观看| 精品久久久久久久人妻蜜臀av| 日日干狠狠操夜夜爽| 午夜福利在线观看免费完整高清在 | a级毛片a级免费在线| 亚洲欧美日韩东京热| 毛片女人毛片| 日韩欧美精品v在线| 中文在线观看免费www的网站| a级毛片免费高清观看在线播放| 成人国产综合亚洲| 成人av在线播放网站| 深夜a级毛片| 久久国产精品人妻蜜桃| 淫秽高清视频在线观看| 在线观看66精品国产| 国产成人aa在线观看| 午夜福利欧美成人| 黄色欧美视频在线观看| 日本a在线网址| 国产精品久久久久久久电影| 国产亚洲欧美98| 国产91精品成人一区二区三区| 免费av观看视频| 桃色一区二区三区在线观看| 草草在线视频免费看| 真人做人爱边吃奶动态| 亚洲aⅴ乱码一区二区在线播放| 国产精品一区二区性色av| 蜜桃亚洲精品一区二区三区| 亚洲熟妇中文字幕五十中出| 日本熟妇午夜| 亚洲四区av| 久久国产乱子免费精品| 国产在线精品亚洲第一网站| 国产精品精品国产色婷婷| 波野结衣二区三区在线| 国内精品久久久久久久电影| 国产伦精品一区二区三区视频9| 看片在线看免费视频| 一个人观看的视频www高清免费观看| 九九在线视频观看精品| 国产69精品久久久久777片| 一进一出好大好爽视频| 尾随美女入室| 亚洲四区av| 91av网一区二区| 亚洲三级黄色毛片| 色播亚洲综合网| 99久久久亚洲精品蜜臀av| 国产精品久久久久久久久免| АⅤ资源中文在线天堂| 成年版毛片免费区| 99热6这里只有精品| 久久精品国产清高在天天线| 成人永久免费在线观看视频| 国产精华一区二区三区| 精华霜和精华液先用哪个| 淫妇啪啪啪对白视频| 亚洲七黄色美女视频| 一区二区三区高清视频在线| 亚洲美女搞黄在线观看 | 久久99热6这里只有精品| 国产精品免费一区二区三区在线| 国产亚洲精品av在线| www.www免费av| 国产av在哪里看| 天堂影院成人在线观看| 免费观看人在逋| 人妻夜夜爽99麻豆av| 精品久久久久久成人av| 亚洲无线在线观看| 亚洲中文字幕日韩| 99久国产av精品| 国产一区二区亚洲精品在线观看| 久久久久国产精品人妻aⅴ院| 久久久国产成人免费| 搡女人真爽免费视频火全软件 | 三级男女做爰猛烈吃奶摸视频| 在线看三级毛片| 美女高潮喷水抽搐中文字幕| 老司机深夜福利视频在线观看| 99在线视频只有这里精品首页| 午夜a级毛片| 赤兔流量卡办理| 俺也久久电影网| 一级a爱片免费观看的视频| 国产欧美日韩精品一区二区| 欧美成人一区二区免费高清观看| 午夜福利18| 国产高清三级在线| 久久久久久久精品吃奶| 神马国产精品三级电影在线观看| 十八禁国产超污无遮挡网站| 亚洲欧美日韩卡通动漫| 此物有八面人人有两片| 国产在线精品亚洲第一网站| 丝袜美腿在线中文| 日本五十路高清| 国内精品久久久久精免费| 久久亚洲真实| 日本与韩国留学比较| 国产成人a区在线观看| 色播亚洲综合网| 最好的美女福利视频网| 亚洲在线自拍视频| 毛片一级片免费看久久久久 | bbb黄色大片| 亚洲综合色惰| 亚洲最大成人中文| 精品无人区乱码1区二区| 国产精品,欧美在线| 黄色一级大片看看| 国产日本99.免费观看| 亚洲av成人av| 三级男女做爰猛烈吃奶摸视频| 国产单亲对白刺激| 久久精品综合一区二区三区| 日本成人三级电影网站| 亚洲欧美精品综合久久99| 亚洲最大成人av| 悠悠久久av| 亚洲天堂国产精品一区在线|