兒童夜遺尿的治療進(jìn)展

馬俊海

兒童夜遺尿的治療進(jìn)展

馬俊海

兒童；遺尿；治療進(jìn)展

夜遺尿是兒童常見疾病，是目前嚴(yán)重威脅兒童身心健康的主要疾病之一?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對遺尿癥的發(fā)病機(jī)制及病因尚未明確，西醫(yī)治療方法主要包括基礎(chǔ)治療、一線治療和其他治療等。祖國醫(yī)學(xué)對兒童夜遺尿有其獨(dú)特理論，治療手段多樣，包括中藥內(nèi)服、針灸、推拿等多種方式。遺尿癥的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，研究認(rèn)為與患兒的中樞神經(jīng)系統(tǒng)、生理節(jié)律、膀胱機(jī)能紊亂以及遺傳等多種因素有關(guān)[1-3]。中醫(yī)認(rèn)為，小兒遺尿病變部位在腎與膀胱，與肺脾肝密切相關(guān)。針對夜遺尿，中西醫(yī)治療方法主要如下。

1 西醫(yī)治療

臨床上需明確診斷并鑒別遺尿的類型，治療方法主要包括基礎(chǔ)治療、一線治療以及其他治療等。

1.1 基礎(chǔ)治療:兒童夜遺尿的基礎(chǔ)治療是積極的生活方式指導(dǎo)，包括調(diào)整作息習(xí)慣，獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，養(yǎng)成良好的排尿、排便習(xí)慣及記錄排尿日記。部分患兒通過生活方式以及生活習(xí)慣的調(diào)整，就可以使患兒的夜遺尿的情況消失。故對于年齡較小的患兒可以首先進(jìn)行基礎(chǔ)治療。

1.2 一線治療：目前多個(gè)國際兒童夜遺尿指南中認(rèn)為，有效的一線治療方法主要是遺尿報(bào)警器和去氨加壓素，大部分的單癥狀性兒童夜間遺尿，通過此治療可有效治愈。

1.2.1 去氨加壓素：去氨加壓素與人體加壓素作用類似，但顯著增強(qiáng)了抗利尿的作用，使得患者的血管緊張作用下降。研究證明醋酸去氨加壓素的治療效果確切，與遺尿報(bào)警器共同作為夜遺尿的首選治療方法，并被2009年國際尿失禁咨詢委員會(huì)(ICI)推薦為Ia級證據(jù)[4]。研究還表明，去氨加壓素的片劑、舌下含片和噴霧劑3種劑型療效是相同的，但舌下含片治療小兒夜遺尿的依從性顯著優(yōu)于片劑，更易為兒童所接受[5]。有報(bào)道噴鼻劑可引起包括全身低鈉血癥及水中毒等嚴(yán)不良反應(yīng)[6]。

1.2.2 喚醒療法：喚醒治療包括人工喚醒，鬧鐘和遺尿報(bào)警器，其中遺尿報(bào)警器被列為患兒的一線治療方法。報(bào)警器是利用尿濕感應(yīng)器裝置，在患兒尿濕時(shí)，喚醒患兒起床，排盡余尿，然后通過反復(fù)的訓(xùn)練，使患兒建立膀胱脹滿-覺醒的條件反射，使患兒覺醒排尿。研究顯示，遺尿報(bào)警器治療患兒的有效率可高達(dá) 65%～70%，而且復(fù)發(fā)率低[1]。但在中國，因?yàn)椴糠謭?bào)警器的價(jià)格昂貴，容易打擾患兒家長睡眠，起效時(shí)間緩慢等原因，未被臨床醫(yī)生及家長普遍認(rèn)識和接受，尚未作為常規(guī)的治療方式普遍應(yīng)用。因而多數(shù)家長選擇人工喚醒的方式，或?qū)Ⅳ[鐘作為報(bào)警器的類似物而應(yīng)用。研究顯示[7]，去氨加壓素、報(bào)警器、鬧鐘和人工喚醒組治療6個(gè)月的總有效率，分別為76.7%、93.3%、56.7%和76.7%，報(bào)警器組顯著高于鬧鐘組，去氨加壓素組和報(bào)警器組、人工喚醒組總有效率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，報(bào)警器組依從性較好，其次為去氨加壓素、人工喚醒和鬧鐘組。

1.2.3 聯(lián)合治療：對于夜遺尿患兒，如果其尿排量過高，而且膀胱的容量偏小，可以考慮使用報(bào)警器和去氨加壓素進(jìn)行聯(lián)合治療[3]。如果患兒采用聯(lián)合治療仍然沒有好的效果，那么就需要再次評估患兒的病情，并制定新的治療方案進(jìn)行?？圃\治。

1.3 其他治療

1.3.1 其他藥物：主要包括抗膽堿能藥物、三環(huán)類抗抑郁藥物和非甾體抗炎藥等。

研究表明，采用抗膽堿類的藥物，能夠有效地抑制患兒的膀胱逼尿肌過度活動(dòng)癥狀，可以使患兒夜間遺尿的頻率有效減少。當(dāng)患兒疑似膀胱過度活動(dòng)，有夜間排尿的次數(shù)過多的情況，醫(yī)生在明確排除有神經(jīng)源性膀胱等器質(zhì)性疾病的時(shí)候，就可以可考慮聯(lián)合使用去氨加壓素和抗膽堿藥物。奧昔布寧(Oxybutynin)為臨床常用的抗膽堿藥物，一般要求患兒睡前服用。該藥物的主要不良反應(yīng)為瞌睡、便秘、口干以及皮膚潮紅等，故需要在醫(yī)生的指導(dǎo)下使用，并應(yīng)及時(shí)監(jiān)測患兒的殘余尿量。

三環(huán)類抗抑郁藥物有去甲替林、阿米替林以及丙咪嗪等。因其可有效地減少膀胱無抑制性收縮，增加功能性膀胱容量，所以對患兒夜遺尿癥治療有效。但應(yīng)該注意的是，這些藥物對患兒心臟具有一定的毒副作用，故臨床已不作為常規(guī)使用。

1.3.2 膀胱功能訓(xùn)練： 目的是加強(qiáng)患兒的排尿控制以及增大膀胱容量。家長可以督促患兒白天多飲水,并且指導(dǎo)患兒適當(dāng)憋尿，延長2次排尿的間隔時(shí)間，以此來訓(xùn)練患兒提高對膀胱的控制力。當(dāng)患兒排尿時(shí)要鼓勵(lì)其采用時(shí)斷時(shí)續(xù)的排尿方法，最后再排盡尿。臨床上也可以采用通過生物反饋的方法來治療訓(xùn)練患兒的膀胱功能，每周訓(xùn)練1～2次，以3個(gè)月為1個(gè)療程。

1.3.3 心理治療：對于明確診斷有心理問題的患兒，有學(xué)者建議同時(shí)心理?？浦委?。楊杏鮮等[8]研究顯示，心理行為治療兒童單癥狀性夜間遺尿癥療效肯定，但仍存在較高復(fù)發(fā)率，需對部分患兒采用藥物聯(lián)合治療，才能取得更好的遠(yuǎn)期療效。

2 中醫(yī)藥治療

2.1 內(nèi)服法治療:王天峰[9]認(rèn)為，心腎不交是遺尿的主要病機(jī)特點(diǎn)，治以交通心腎為主，自擬止遺方加減(通草6 g，生地黃8 g，竹葉6 g，升麻5 g，黃連4 g，肉桂4 g，遠(yuǎn)志6 g，五味子6 g，炒酸棗仁5 g，生甘草 4 g)。統(tǒng)計(jì)60例心腎不交型患兒治療后3個(gè)月內(nèi)的復(fù)發(fā)率，結(jié)果顯示自擬止遺方能有效改善臨床癥狀，3個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)率低。宋鐵玎[10]等認(rèn)為，腎氣不固、下元虛寒，膀胱失其溫陽，約束無力，發(fā)為小兒遺尿，病位主要在膀胱。提出從心腎論治，重在補(bǔ)腎止遺、交通心腎、開竅醒神，恢復(fù)心腎協(xié)調(diào)平衡，輔以心理干預(yù)，臨床療效顯著。

2.2 外治法

2.2.1 針灸療法： 鮑超等[11]用針灸“通督溫陽”法治療，取穴為腎俞、膀胱俞、次髎、百會(huì)、印堂、氣海、關(guān)元、足三里、三陰交、遺尿點(diǎn)(手小指末端橫紋中點(diǎn))，腎氣不足加太溪、命門，脾肺氣虛加肺俞、脾俞，肝經(jīng)濕熱加太沖，夜夢多加神門、內(nèi)關(guān)，結(jié)果總有效率73.3%。高祥生[12]用頭針結(jié)合體針治療小兒遺尿癥，總有效率100%。

2.2.2 推拿療法： 苗成鳳等[13]用自制遺尿膏作為介質(zhì)推拿。按摩補(bǔ)腎經(jīng)，推三關(guān)，揉外勞宮、丹田、腎俞、命門，治療效果較好。

2.2.3 穴位貼敷：吳迎春[14]等運(yùn)用麻黃餅敷臍治療青少年遺尿總有效率97.5%。

2.3 綜合治療:姜丕英等[15]應(yīng)用中藥熏蒸配合敷臍治療小兒遺尿癥，結(jié)果總有效率90.3%。許毅克[16]在體針治療的基礎(chǔ)上配合耳穴壓豆法治療小兒遺尿，結(jié)果顯示，治療總有效率100.0%，說明針灸配合耳穴壓豆治療小兒遺尿可以取得滿意的效果。遺尿癥是困擾兒童及家長的一種常見疾病，祖國醫(yī)學(xué)對于小兒遺尿癥有其獨(dú)特的理論，治療手段多樣，對于小兒遺尿癥的療效方面有一定的優(yōu)勢，且安全可靠。但同時(shí)也尚需更多大樣本、高質(zhì)量的隨機(jī)對照試驗(yàn)，來進(jìn)一步證實(shí)中醫(yī)藥治療小兒遺尿癥的療效。

[1] 中國兒童遺尿疾病管理協(xié)作組.中國兒童單癥狀性夜遺尿疾病管理專家共識[J].臨床兒科雜志,2014,32(10): 970-975.

[2] Weaver A,Dobson P.Nocturnal enuresis in children [J].J Fam Health Care,2007,17:159-161.

[3] Vande Walle J,Rittig S,Bauer S,et al.Practical consen sus guideline for the management of enuresis[J].Eur J Pediatr,2012,171(6):971-983.

[4] Tekgul S,Nijman R,Hoebeke P,et al.Diagnosis and management of urinary incontinence in childhood.[M].Health Publication Ltd,2009:701-792.

[5] 馮天行,黃蓉,俞建.不同劑型去氨加壓素治療小兒遺尿癥療效及依從性的Meta分析[J].實(shí)用兒科臨床雜志,2011,26(5):369-372.

[6] Kelleher HB,Henderson SO.Severe hyponatremia due to desmopressin[J].J Emerg Med,2006,30(1):45-47.

[7] 周蔚然,沈穎,劉小梅.喚醒療法與去氨加壓素治療兒童原發(fā)性遺尿癥的非隨機(jī)對照試驗(yàn)[J].中國循證兒科雜志,2015,10(2):155-159.

[8] 楊杏鮮,董海峰.單癥狀性夜間遺尿癥兒童心理行為治療的療效[J].實(shí)用兒科臨床雜志,2011,26(5):354-356.

[9] 王天峰.自擬止遺方辨治心腎不交型小兒遺尿60例[J].環(huán)球中醫(yī)藥,2016,9(8):1007-1009.

[10] 丁天嬌，宋鐵玎.小兒遺尿湯從心腎論治小兒遺尿[J].實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志,2016,30(5):13-14.

[11] 鮑超,陸斌.針灸通督溫陽法治療小兒遺尿30例臨床觀察[J].江蘇中醫(yī)藥,2015,47(4):49-50.

[12] 高祥生.頭針結(jié)合體針治療小兒遺尿癥90例[J].實(shí)用中醫(yī)藥雜志,2015,31(12):1157-1158.

[13] 苗成鳳,季遠(yuǎn),張雙琪,等.遺尿膏按摩治療小兒遺尿40例觀察[J].實(shí)用中醫(yī)藥雜志,2016,32(7):720-721.

[14] 吳迎春,叢培馥,田美蘭.麻黃餅敷臍治療青少年遺尿80例[J].國際中醫(yī)中藥雜志,2011,33(3):272.

[15] 姜丕英,洪麗君,張永政.中藥熏蒸配合敷臍治療小兒遺尿癥62例療效觀察[J].中醫(yī)兒科雜志,2014,10(1):68-70.

[16] 許毅克.針灸治療小兒遺尿的探討及臨床意義[J].中醫(yī)臨床研究,2016,8(17):53-54.

10.13621/j.1001-5949.2017.02.0189

寧夏石嘴山市惠農(nóng)區(qū)人民醫(yī)院兒科，寧夏 石嘴山 753200

·綜 述·

2016-11-10 [責(zé)任編輯]馬興忠

R714.5

A