湖南省農(nóng)村居民的就診意向與流向分析

高海亮

中南大學湘雅公共衛(wèi)生學院社會醫(yī)學與衛(wèi)生事業(yè)管理系 湖南省長沙市 410078

湖南省農(nóng)村居民的就診意向與流向分析

高海亮

中南大學湘雅公共衛(wèi)生學院社會醫(yī)學與衛(wèi)生事業(yè)管理系 湖南省長沙市 410078

目的：研究湖南省農(nóng)村居民就診意向和新醫(yī)改政策推行前后的就診流向變化，分析其存在的問題其原因，為完善農(nóng)村衛(wèi)生資源配置、加強就診行為引導提供決策依據(jù)。方法：采用多階段分層整群隨機抽樣的方法，用自行設(shè)計的調(diào)查表進行資料收集，對農(nóng)村居民2012年的就診意向和2008-2012年就診流向的變動趨勢進行描述性統(tǒng)計分析。結(jié)果：2012年湖南省農(nóng)村居民就診意向以選擇基層衛(wèi)生服務機構(gòu)為主。農(nóng)村居民就診流向發(fā)生了較大變化，流向縣及以上醫(yī)療機構(gòu)的農(nóng)村居民逐漸增多。結(jié)論：湖南省農(nóng)村居民就診意向與流向之間存在一定的差異，這與衛(wèi)生服務供方發(fā)展不平衡、醫(yī)療保障制度等諸多因素有關(guān)系。

農(nóng)村居民；就診意向；就診流向

居民就診流向反映了病人對不同服務層次機構(gòu)的衛(wèi)生醫(yī)療服務需求, 也體現(xiàn)了不同級別的醫(yī)療機構(gòu)在衛(wèi)生服務活動中的不同作用。目前，國內(nèi)外學者如Jeffrey[1]、Bolduc[2]、錢東福[3]和鮑勇[4]等都對居民就醫(yī)流向進行了詳細的研究，初步分析了居民就診流向的主要影響因素，反映出了不同隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展變化, 人們的衛(wèi)生服務需求行為也會發(fā)生不斷變化。因此,有必要了解居民衛(wèi)生服務需求行為在一個較長時期內(nèi)的變化情況。盡管農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生在國家和政府的政策支持下得到了快速發(fā)展，但農(nóng)村居民的“看病貴、看病難”問題仍是一個困擾人們的問題。本文擬通過描述湖南省農(nóng)村居民患病時的就醫(yī)意向以及新醫(yī)改政策推行前后就診流向的變化情況，分析討論存在的主要問題及其原因，并提出相關(guān)建議，引導農(nóng)村居民就診合理分流，這對切實保障深化醫(yī)改任務的最終落實以及促進湖南省農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)穩(wěn)步發(fā)展具有重要的現(xiàn)實意義。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究以湖南省的農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、新農(nóng)合機構(gòu)和農(nóng)村居民為研究對象，其中三級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)包括縣級醫(yī)療機構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室。

1.2 調(diào)查方法及內(nèi)容

采用多階段分層整群隨機抽樣的方法，在湖南省長株潭、湘西，湘南、湘北四類地區(qū)中抽取了14個縣、93所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、8370名農(nóng)戶。由經(jīng)過統(tǒng)一培訓的調(diào)查員對其發(fā)放調(diào)查問卷并指導其填寫問卷，并由小組質(zhì)量監(jiān)督員負責漏項、缺項等數(shù)據(jù)的審核。主要調(diào)查內(nèi)容包括：2012年農(nóng)村居民就診意向的選擇情況：村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、縣/市/區(qū)醫(yī)院、省級醫(yī)院以及其他醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)；就診流向：2008-2012年三級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的年診療人次、年出院人次情況，新農(nóng)合住院補償人次情況。

1.3 資料分析方法

所有資料用Epidata3.1建立數(shù)據(jù)庫并錄入，在SPSS18.0進行統(tǒng)計分析。運用均數(shù)、構(gòu)成比和發(fā)展速度等統(tǒng)計指標對樣本人群的基本情況和就診意向、樣本縣三級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)療服務情況、新農(nóng)合機構(gòu)的住院補償情況進行描述性分析；運用趨勢性檢驗對2008-2012年樣本縣三級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的年診療人次和年出院人次以及新農(nóng)合機構(gòu)的住院補償人次分析其變化趨勢。

2 結(jié)果

2.1 樣本地區(qū)農(nóng)村居民就診意向

共調(diào)查8370名農(nóng)村居民，調(diào)查人群平均年齡為（45.06±13.27）歲，最小者17歲，最大者81歲，文化程度以初中以下水平為主，職業(yè)構(gòu)成以農(nóng)民為主。居民健康自評為“很好”的最多，占42.7%；其次為“較好”和“一般”，分別占26.8%和16.1%；而自評為“較差”和“很差”的僅占10.5%和3.9%。此外，居民的新農(nóng)合參合率達96.5%。2012年湖南省農(nóng)村居民就診意向仍以選擇基層衛(wèi)生服務機構(gòu)（70.72%）為主，其中選擇村衛(wèi)生室為就診機構(gòu)的占37.50%，選擇鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為就診機構(gòu)的占33.22%。選擇縣/市/區(qū)醫(yī)院和省級醫(yī)院為就診機構(gòu)的分別占12.18%、5.92%，選擇其他的占11.18%。

2.2 樣本地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)就診流向變化趨勢

2.2.1 年診療人次變化

2008年-2012年14個樣本縣村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和縣級醫(yī)療機構(gòu)縣均年診療人次呈逐年上升趨勢（經(jīng)趨勢性檢驗，r村衛(wèi)生室=2，P＜0.05；r鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院=2，P＜0.05；r縣級醫(yī)療機構(gòu)=2，P＜0.05）。2012年較 2008年相比，村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和縣級醫(yī)療機構(gòu)的年診療人次均出現(xiàn)增長，分別累計增長557、3724、40822人次，增長幅度分別為30.2%、27.2%和48.7%，縣級醫(yī)療機構(gòu)增長幅度最大，村衛(wèi)生室以及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院年診療人次增長幅度均小于縣級醫(yī)療機構(gòu)。（表1、圖1）。

表1：樣本縣醫(yī)療機構(gòu)年診療人次變化趨勢（，人次)

表1：樣本縣醫(yī)療機構(gòu)年診療人次變化趨勢（，人次)

年份 村衛(wèi)生室發(fā)展速度發(fā)展速度發(fā)展速度鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院縣級醫(yī)療機構(gòu)定基比 環(huán)比 定基比 環(huán)比 定基比 環(huán)比2 0 0 8 1 8 4 4±1 2.1 - - 1 3 6 8 9±3 0.3 - - 8 3 7 7 4±2 7.2 - -2 0 0 9 1 9 5 4±2 1.3 1 0 6.0 1 0 6.0 1 4 7 8 3±2 1.6 1 0 8.0 1 0 8.0 9 4 5 5 8±3 3.4 1 1 2.9 1 1 2.9 2 0 1 0 2 1 0 2±1 6.6 1 1 4.0 1 0 7.6 1 5 4 3 0±2 5.1 1 1 2.7 1 0 4.4 1 0 6 7 2 1±2 1.8 1 2 7.4 1 1 2.9 2 0 1 1 2 1 1 4±2 0.4 1 1 4.6 1 0 0.6 1 6 5 8 4±3 3.9 1 2 1.1 1 0 7.5 1 1 0 5 5 5±3 5.1 1 2 9.6 1 0 1.7 2 0 1 2 2 4 0 1±1 8.4 1 3 0.2 1 1 3.6 1 7 4 1 3±2 8.5 1 2 7.2 1 0 5.0 1 2 4 5 9 6±3 9.2 1 4 8.7 1 1 2.7

2.2.2 年出院人次變化

2008年-2012年樣本縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和縣級醫(yī)療機構(gòu)縣均年出院人次呈上升趨勢（經(jīng)趨勢性檢驗，r鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院=0.8，P＜0.05；r縣級醫(yī)療機構(gòu)=2，P＜0.05）。2012年同 2008年相比，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和縣級醫(yī)療機構(gòu)年出院人次分別累計增長397、4 884人次，增長幅度分別為23.0%和75.2%。（表2、圖2）。

2.2.3 新農(nóng)合機構(gòu)住院補償人次變化

2008年-2012年樣本縣新農(nóng)合機構(gòu)總的住院補償人次以及分級住院補償人次均呈逐年增加趨勢（經(jīng)趨勢性檢驗，總的住院補償人次：r總=1.8，P＜0.05；分級住院補 償 人 次：r縣以上=2，P＜0.05，r縣級=2，P＜0.05，r鄉(xiāng)鎮(zhèn)=1.8，P＜0.05）。其中，縣級和縣以上醫(yī)療機構(gòu)所占比例增加，2012年較2008年分別凈增長4%、10%。而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院所占比例下降，住院補償人次所占比例下降了14%（表3）。

3 討論

從研究結(jié)果我們可以看出，樣本地區(qū)農(nóng)村居民受教育程度較低，普遍為小學和初中文化程度，健康自評較好。從農(nóng)村居民的就診意向看，其意向主要為就近就診，以選擇村衛(wèi)生室為就診機構(gòu)所占比例最高，達37.50%。其主要的原因可能包括就近方便、醫(yī)療費用低、醫(yī)生熟知情況等。有研究結(jié)果表明[5]，性別、年齡、受教育程度、收入水平、健康狀況及是否參加新農(nóng)合對就醫(yī)意愿有一定的影響。從診療人次、出院人次以及新農(nóng)合住院補償人次的變化情況來看，均表明2008年-2012年湖南省農(nóng)村居民對衛(wèi)生服務的利用逐年增高。

本研究結(jié)果顯示，2012年湖南省農(nóng)村居民就診意向以村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為主。從2008-2012年，村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以及縣級醫(yī)療機構(gòu)年診療人次均出現(xiàn)增長，增長幅度分別為30.2%、27.2%和48.7%，縣級醫(yī)療機構(gòu)年診療人次增長幅度最大，村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院年診療人次增長幅度分別低于縣級醫(yī)療機構(gòu)，其可能原因綜合分析如下：

（1）近年來，糖尿病、高血壓以及腫瘤等慢性病的患病率增長迅速。2013年第五次國家衛(wèi)生服務調(diào)查的結(jié)果顯示，2013年調(diào)查15 歲及以上人口的慢性病患病率與2008年比較，上升了9%[6]。由于這些慢性疾病具有高死亡率、高致殘率的特點，導致患有慢性疾病的人群對衛(wèi)生服務有較高的需求，這不僅包括需求的數(shù)量，也包括對衛(wèi)生服務技術(shù)水平提出了更高的要求，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的服務能力通常難以滿足居民的這一需求變化。同時，隨著農(nóng)村交通條件的改善，農(nóng)村患者就醫(yī)的距離障礙不斷縮減，促進了農(nóng)村患者前往縣及以上醫(yī)療機構(gòu)就診。

表2：樣本縣醫(yī)療機構(gòu)年出院人次變化趨勢（，人次)

表2：樣本縣醫(yī)療機構(gòu)年出院人次變化趨勢（，人次)

年份 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展速度發(fā)展速度縣級醫(yī)療機構(gòu)定基比 環(huán)比 定基比 環(huán)比2 0 0 8 1 7 2 6±1 2.1 - - 6 4 9 1±2 4.4 - -2 0 0 9 1 9 1 2±1 9.2 1 1 0.8 1 1 0.8 7 9 6 3±3 0.2 1 2 2.7 1 2 2.7 2 0 1 0 1 8 2 2±2 6.6 1 0 5.6 9 5.3 8 6 7 0±2 6.7 1 3 3.6 1 0 8.9 2 0 1 1 2 0 1 0±1 5.4 1 1 6.5 1 1 0.3 9 7 7 7±2 0.1 1 5 0.6 1 1 2.8 2 0 1 2 2 1 2 3±2 0.2 1 2 3.0 1 0 5.6 1 1 3 7 5±2 7.5 1 7 5.2 1 1 6.3

表3：2008年-2012年新農(nóng)合機構(gòu)住院補償人次情況（)

表3：2008年-2012年新農(nóng)合機構(gòu)住院補償人次情況（)

2 0 0 8 2 0 0 9 2 0 1 0 2 0 1 1 2 0 1 2指標人次 % 人次 % 人次 % 人次 % 人次 %總住院補償人次 3 6 4 7 8±2 0.2 4 5 5 0 4±2 4.5 4 4 0 8 4±2 1.6 5 5 9 5 4±2 3.2 8 0 7 8 2±2 7.3鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 1 9 5 2 5±1 0.6 5 4 2 3 2 0 7±1 6.1 5 1 2 1 1 6 0±1 5.2 4 8 2 6 1 8 3±1 1.8 4 7 3 2 3 1 3±1 7.2 4 0縣級醫(yī)療機構(gòu) 1 1 7 1 3±1 5.1 3 2 1 5 4 7 1±1 2.7 3 4 1 5 4 2 9±1 3.3 3 5 2 0 3 8 9±1 6.5 3 6 2 9 4 8 1±1 6.6 3 6縣以上醫(yī)療機構(gòu) 5 2 4 0±1 1.5 1 4 6 8 2 6±1 3.3 1 5 7 4 9 5±1 0.1 1 7 9 3 8 2±1 0.3 1 7 1 8 9 8 8±1 4.2 2 4

（2）經(jīng)濟收入是影響居民就診流向的主要因素之一。經(jīng)濟收入較高的人群，對基層衛(wèi)生服務水平不太滿意，往往愿意支付更高的交通和醫(yī)療費用到市級醫(yī)院就診；中等收入的人群，在權(quán)衡就診費用與療效后，選擇鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的概率則更高一些；而低收入人群，出于費用和方便的原因，多數(shù)選擇村衛(wèi)生室就診[7]。

（3）衛(wèi)生服務供方發(fā)展不平衡。有研究顯示[8]，對村衛(wèi)生室的滿意狀況和對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的技術(shù)水平是否認可是影響農(nóng)民支付意愿的顯著因素之一。縣級醫(yī)療機構(gòu)規(guī)模不斷擴大，服務能力不斷增強，尤其是擁有相對先進的醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備以及相對較優(yōu)秀的專業(yè)衛(wèi)生人才，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院患者就診產(chǎn)生了“虹吸效應”。

（4）有研究已表明醫(yī)療保障制度對農(nóng)村居民的就醫(yī)流向有顯著的影響[9-11]。隨著新農(nóng)合籌資水平的提高，農(nóng)民在縣級醫(yī)療機構(gòu)的報銷比例逐步提高，自付比例逐步降低，部分患者更愿意到縣級醫(yī)療機構(gòu)就診。且2011年始，全省啟動農(nóng)村居民大病醫(yī)療保障試點，推行農(nóng)村五保對象縣鄉(xiāng)定點醫(yī)療機構(gòu)住院基本醫(yī)療費用和農(nóng)村孕產(chǎn)婦縣鄉(xiāng)定點醫(yī)療機構(gòu)住院分娩基本醫(yī)療費用兩個“全免”政策，使得農(nóng)村居民到縣級及以上醫(yī)療機構(gòu)看大病、重病的需求進一步釋放。此外，相對于廣大農(nóng)民的醫(yī)療需求來說,新型農(nóng)村合作醫(yī)療事業(yè)籌集的保險資金仍然非常有限,對于較貧困的農(nóng)民來說,看病貴的問題依然存在[12]。

本研究采用了橫斷面調(diào)查研究居民就診意向，未能分析居民就診意向的變化趨勢。但是，2008年-2012年縣級醫(yī)療機構(gòu)年診療人次的增長幅度均高于基層醫(yī)療機構(gòu)，而橫斷面調(diào)查結(jié)果顯示居民就診意向仍以基層醫(yī)療機構(gòu)為主，居民就診意向和實際診療機構(gòu)并不完全相同。綜上所述，為了滿足居民的就診意向，需要政府給予政策的支持，一方面，應進一步提高鄉(xiāng)村兩級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的技術(shù)水平和管理水平，尤其要重視鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的樞紐功能,爭取常見病、多發(fā)病的診治及一些基本預防保健服務能在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實現(xiàn)，建立完善高效的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)絡系統(tǒng)，充分發(fā)揮各級醫(yī)療組織的作用。另一方面，進一步完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，加強對病人的就醫(yī)流向引導，促進農(nóng)村居民的合理就醫(yī)。如可以考慮逐步建立一種通過基于消費稅收來籌集健康保險基金系統(tǒng)以促進衛(wèi)生籌資的公平性，以及進一步擴大門診統(tǒng)籌補償范圍提高參合農(nóng)民受益率與基金使用率等。

圖1：2008年-2012年三級醫(yī)療機構(gòu)年診療人次所占比例(%)

圖2：2008年-2012年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和縣級醫(yī)療機構(gòu)年出院人次所占比例(%)

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高海亮（1990-），男，碩士研究生，主要研究方向為社會醫(yī)學與衛(wèi)生事業(yè)管理。

湖南省衛(wèi)生和計劃生育委員會基層衛(wèi)生處資助課題“湖南省農(nóng)村居民就診流向變化成因調(diào)查研究”。