重癥醫(yī)學科臨床藥師醫(yī)囑審核干預及治療方案優(yōu)化分析

虞 佳，盧瀟瀟，鐘海利，孫曉春

(1.南昌市第一醫(yī)院藥劑科，南昌 330008； 2.萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院藥劑科，江西 萍鄉(xiāng) 337055； 3.南昌大學第一附屬醫(yī)院藥學部，南昌 330006)

重癥醫(yī)學科臨床藥師醫(yī)囑審核干預及治療方案優(yōu)化分析

虞 佳1，盧瀟瀟2，鐘海利3，孫曉春3

(1.南昌市第一醫(yī)院藥劑科，南昌 330008； 2.萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院藥劑科，江西 萍鄉(xiāng) 337055； 3.南昌大學第一附屬醫(yī)院藥學部，南昌 330006)

目的通過分析臨床藥師對重癥醫(yī)學科醫(yī)囑審核干預，優(yōu)化治療方案，提高合理用藥水平。方法對南昌大學第一附屬醫(yī)院2015年6月至2016年5月臨床藥師對ICU用藥的藥學建議的數(shù)量、類別、臨床醫(yī)護人員采納率、涉及藥物的種類等進行調(diào)查分析。結(jié)果共給予藥學建議89條，涉及病例66例。其中被臨床醫(yī)護人員采納74條，占83.1%。藥學建議類別前3位是用法用量、不良反應(yīng)及適應(yīng)證，涉及的藥物種類前3類是抗菌藥物、營養(yǎng)制劑、消化系統(tǒng)藥物。結(jié)論臨床藥師通過醫(yī)囑審核干預，優(yōu)化治療方案，促進臨床合理用藥。

重癥醫(yī)學科； 臨床藥師； 醫(yī)囑審核干預； 治療方案優(yōu)化

重癥醫(yī)學科(ICU)患者具有病情復雜嚴重，變化快，合并靜脈用藥較多等特點，為確保臨床合理、安全用藥，臨床藥師的參與顯得尤為重要。本文通過對南昌大學第一附屬醫(yī)院2015年6月至2016年5月臨床藥師對ICU用藥的藥學建議資料進行回顧性分析，歸納總結(jié)臨床藥師在醫(yī)囑審核工作中的干預重點，為ICU專業(yè)方向臨床藥師開展藥學服務(wù)工作提供數(shù)據(jù)參考，以便進一步規(guī)范ICU臨床合理用藥。

1 資料與方法

對南昌大學第一附屬醫(yī)院2015年6月至2016年5月臨床藥師對ICU用藥的藥學建議的數(shù)量、類別、臨床醫(yī)護人員采納率、涉及藥物的種類等進行調(diào)查分析，總計涉及病例66例，89條藥學建議。臨床藥師通過參與臨床查房了解患者病情，及時審核醫(yī)囑，依據(jù)說明書及工具書等資料，對發(fā)現(xiàn)的可優(yōu)化治療方案及時與臨床治療組進行溝通并提出藥學建議，均以面談的方式向臨床醫(yī)護人員提出，并填寫《ICU臨床藥師醫(yī)囑審核及藥學建議記錄表》。

2 結(jié)果

2.1 臨床醫(yī)護人員采納藥學建議情況

89條藥學建議被臨床醫(yī)護人員采納74條，占83.1%；經(jīng)臨床醫(yī)護人員權(quán)衡后不予采納9條，占10.1%；臨床醫(yī)護人員表示關(guān)注或參考6條，占6.8%。

2.2 藥學建議涉及的藥品類別

89條藥學建議涉及的藥品類別排在前3位的藥物分別是抗菌藥物43條(48.3%)、營養(yǎng)制劑15條(16.9%)、消化系統(tǒng)藥物9條(10.1%)。見表1。

表1 藥學建議涉及的藥品品種

2.3 藥學建議針對的類型

藥學建議針對的類型前3位分別是用法用量32條(36.0%)，其中針對特殊人群19條、占59.4%，其他患者13條、占40.6%；不良反應(yīng)12條(13.5%)；藥物選擇10條(11.2%)。見圖1。

圖1 ICU藥學建議的類型統(tǒng)計

3 討論

被調(diào)查結(jié)果顯示，臨床醫(yī)生對?？婆R床藥師的藥學建議采納率較高，占83.1%，特別是對用法用量和不良反應(yīng)相關(guān)的藥學建議采納率較高，這與藥品的用法用量和不良反應(yīng)均有法定說明書作為參考依據(jù)有關(guān)。但對適應(yīng)證及藥物選擇相關(guān)的藥學建議采納率較低，可能與臨床藥師受自身專業(yè)知識所限有關(guān)，尤其對?？频呐R床診療指南、共識等了解不足，或所提的藥學建議未充分考慮臨床實際情況。

在89條藥學建議中涉及的藥品類別排在前3位的藥物分別是抗菌藥物43條(48.3%)、營養(yǎng)制劑15條(16.9%)、消化系統(tǒng)藥物9條(10.1%)。1)臨床抗菌藥物的使用已由經(jīng)驗用藥、習慣用藥、群體模式化用藥逐步進入到病原學、個體化治療的階段，藥物在特殊患者體內(nèi)的藥動學特點、藥品不良反應(yīng)觀察、藥學監(jiān)護側(cè)重點的指導、依據(jù)病原學及抗菌譜合理選藥、新藥及臨時用藥的評審工作等均需要臨床藥師的參與[1]。臨床藥師在臨床查房中應(yīng)關(guān)注血細胞分析、PCT、CRP、細菌學檢查及培養(yǎng)等指標，并結(jié)合感染部位、感染的嚴重程度等方面，綜合考慮是否應(yīng)對抗菌藥物的種類、劑量等進行調(diào)整，同時也要結(jié)合患者的肝腎功能、是否行血濾等替代治療，確定是否需要調(diào)整藥物的劑量。例如患者瞿某，男，80歲，因“1慢性腎臟病5期，2高血壓，3肺部感染，4間質(zhì)性肺炎，5十二脂腸潰瘍”轉(zhuǎn)入ICU，入科后給予CRRT治療，由于血濾期間藥物消除速度發(fā)生改變，臨床藥師根據(jù)相關(guān)指南[2]，建議醫(yī)生調(diào)整亞胺培南西司他丁的劑量：在血濾過程中為2 g q8h，血濾停止后調(diào)整為1 g q6h。2)為了改善呼吸功能，維持生命體征，同時為解除誘發(fā)加重因素爭取時間，ICU患者大多需要進行氣管插管和機械通氣，并伴隨不同程度的胃腸道功能減退，因此，腸內(nèi)腸外營養(yǎng)在ICU病區(qū)應(yīng)用較為廣泛。營養(yǎng)制劑的藥學建議主要涉及輸液溶媒劑量的選擇、肝腎功能不全患者的藥物選擇等。例如：患者徐某，男，66歲，因“多發(fā)傷”轉(zhuǎn)入，入科后給予“20%中長鏈脂肪乳250 mL+脂溶性維生素0.33萬U+10%濃氯化鈉15 mL ivgtt qd”，臨床藥師審核此醫(yī)囑時發(fā)現(xiàn)該組液體滲透壓過高，因此建議將10%濃氯化鈉單獨成組或加入至其他適宜的液體中輸注，避免出現(xiàn)破乳現(xiàn)象。3)消化系統(tǒng)藥物相關(guān)的藥學建議主要涉及護肝藥、質(zhì)子泵抑制劑及促胃動力藥等。早期預防應(yīng)激性潰瘍是救治危重癥患者的主要環(huán)節(jié)[3]。目前臨床上使用較多的是質(zhì)子泵抑制劑，并已經(jīng)證實其安全有效[4]。例如患者周某，女，49歲，因“多發(fā)性損傷、硬膜下血腫、頭皮挫傷、眼眶挫傷、肺部感染、慢性腎功能不全”入ICU，入科后給予禁食、奧美拉唑預防應(yīng)激性潰瘍等處理，經(jīng)抗感染等治療后，患者病情好轉(zhuǎn)，已進食，但仍在繼續(xù)使用奧美拉唑，根據(jù)《應(yīng)激性潰瘍防治專家建議(2015版)[5]，臨床藥師考慮患者應(yīng)激性潰瘍風險已經(jīng)降低，建議停用奧美拉唑。其比例體現(xiàn)了臨床對于臨床藥師用藥建議的需求，也為臨床藥師開展藥學服務(wù)工作及知識儲備指明了方向。

在89條藥學建議中針對的類型前3位分別是用法用量32條(36.0%)，不良反應(yīng)12條(13.5%)，藥物選擇10條(11.2%)。1)在32條關(guān)于用法用量的藥學建議中有59.4%是針對特殊人群，特殊人群一直都是ICU專業(yè)臨床藥師的監(jiān)護重點，就ICU專業(yè)而言，臨床對于藥品用法用量的藥學建議需求遠高于其他患者。2)藥物不良反應(yīng)是指如過敏反應(yīng)、腎功能損害、肝功能損害、胃腸道反應(yīng)、凝血功能障礙等，在ICU病區(qū)均較為常見，但其原因是藥物所致還是疾病所致，常常需細致甄別。臨床藥師應(yīng)具備發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)、甄別不良反應(yīng)以及處理不良反應(yīng)的能力。例如：患者鄭某，男，42歲，因“感染性休克”轉(zhuǎn)入ICU，入科后出現(xiàn)全身泛發(fā)皮疹，臨床醫(yī)生考慮為藥疹，懷疑藥物為輔酶Q10氯化鈉注射液，予以停藥并進行抗過敏治療，但臨床藥師查房發(fā)現(xiàn)，皮疹并未消退，且有加重之勢，經(jīng)臨床藥師追問病史及食物藥物過敏史，得知患者由外院轉(zhuǎn)入ICU時，已有皮疹出現(xiàn)，在外院曾使用美羅培南、莫西沙星等抗菌藥物，且患者有頭孢類藥物過敏史，入科后患者一直使用美羅培南，綜合考慮后，臨床藥師考慮因美羅培南引起的藥疹可能性較大，因此建議醫(yī)生停用該藥，患者停藥后經(jīng)抗過敏治療，皮疹明顯好轉(zhuǎn)。3)由于臨床藥師對藥品的藥理學作用的了解，在臨床用藥的藥物選擇上可以提供更為針對性的指導。如患者余某，女，32歲，因“1妊娠合并癲癇，2癲癇持續(xù)狀態(tài)，3發(fā)熱，4胎兒宮內(nèi)窘迫”轉(zhuǎn)入ICU，入科后，臨床藥師在醫(yī)生選擇抗癲癇藥時，提出建議：妊娠期癲癇推薦拉莫三嗪為健康育齡期婦女特發(fā)性全面性癲癇與癥狀性部分癲癇的首選藥物[6]，F(xiàn)DA妊娠安全分級C，臨床醫(yī)師予以采納。

綜上所述，通過12個月用藥參與涉及的66例病例，給出用藥建議89次，所有建議均為臨床藥師主動提出，其中83.1%的建議被臨床醫(yī)護所采納。臨床藥師通過積極主動參與臨床工作，不僅可以促進臨床的合理用藥，降低不良用藥帶來的風險，還有利于自身專業(yè)知識的提高。但是以上醫(yī)囑審核干預均以傳統(tǒng)方式完成，存在較大隨意性且無法量化，無具體標準導致審核常流于形式，質(zhì)量不高，與醫(yī)生缺乏有效溝通，建議采納率低。今后可考慮基于臨床藥師管理平臺，進行醫(yī)囑審核，留下審核記錄，平臺鏈接醫(yī)生工作站可及時審核醫(yī)囑，留下記錄，實現(xiàn)交互；此外，平臺鏈接說明書、用藥指南等數(shù)據(jù)庫，可使審核建議有理有據(jù)，保障審核質(zhì)量。若能實現(xiàn)上述信息化管理的愿景，將大大提高臨床藥師工作效率，保障合理用藥。

[1] 石禹.臨床藥師參與ICU重癥感染患者藥學服務(wù)的實踐和體會[J].中國藥房,2012，23(26):2494-2496.

[2] Sanford J P.桑福德抗微生物治療指南[M].44版.北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社,2014：211.

[3] 林金鋒,聶時南.應(yīng)激性潰瘍預防性治療的研究進展[J].中國急救醫(yī)學,2014,34(5):468-472.

[4] 呂小娟,艾偉鵬,馬林.質(zhì)子泵抑制劑預防危重癥患者并發(fā)應(yīng)激性潰瘍的循證藥物經(jīng)濟學評價[J].中國醫(yī)院藥學雜志,2015,35(24):2237-2240.

[5] 柏愚,李延青,任旭,等.應(yīng)激性潰瘍防治專家建議(2015版)[J].中華醫(yī)學雜志,2015,95(20):1555-1557.

[6] 中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)內(nèi)科分會癲專委會.妊娠期女性抗癲(癎)藥物應(yīng)用中國專家共識[J].中國醫(yī)師雜志,2015,17(7):969-971.

2017-03-01

江西省衛(wèi)生計生委科技計劃(20175142)

孫曉春，主管藥師，E-mail:409519042@qq.com。

R969.3

A

1009-8194(2017)09-0087-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2017.09.035

(責任編輯：況榮華)