品管圈活動(dòng)在降低新生兒靜脈留置針引起的靜脈炎中的護(hù)理效果觀察

任義梅，孫茂梅*

（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院新生兒病區(qū)，江蘇 南京 210036）

靜脈留置針可避免反復(fù)穿刺血管對(duì)患兒的損傷，有利于保護(hù)新生兒血管，減輕護(hù)士工作量，是新生兒救治成功的有效保障[1]。隨著留置針的臨床應(yīng)用普及，留置針?biāo)蚂o脈炎的發(fā)生率也隨之增高，成為新的護(hù)理問題，影響治療連續(xù)性[2]。靜脈炎的發(fā)生增加了患兒痛苦、住院時(shí)間、醫(yī)療糾紛發(fā)生率。如何降靜脈留置針靜脈炎的發(fā)生成為護(hù)理研究的熱點(diǎn)。品質(zhì)管理圈（Quality control circle，QCC）又稱品管圈，指為解決工作中的具體問題，與工作相關(guān)的人員自發(fā)組成小團(tuán)體，運(yùn)用頭腦風(fēng)暴等方法對(duì)問題進(jìn)行分析，找出問題的關(guān)鍵所在，小組成員相互啟發(fā)，通過(guò)各種方法對(duì)存在的問題進(jìn)行不斷的質(zhì)量改善，最終達(dá)到改善醫(yī)療質(zhì)量的目的[3]。本研究中我們組織科室護(hù)理人員，在靜脈留置針靜脈炎的預(yù)防中取得良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1～10月我科收治的靜脈留置針輸液新生兒449例，213例為2016年1月～5月收治未實(shí)行QCC的對(duì)照組，其中男109例，女104例；平均日齡（20.37±5.92）天；平均胎齡（38.41±2.14）周；出生平均體質(zhì)量（3.69±0.71）kg。236例為2016年6月～10月收治實(shí)行QCC的研究組，其中男124例，女112例；平均日齡（20.48±6.02）天；平均胎齡（38.63±1.96）周；出生平均體質(zhì)量（3.71±0.54）kg。兩組患兒性別、日齡、胎齡、出生體質(zhì)量等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 研究方法

1.2.1 成立QCC團(tuán)隊(duì)。由新生兒科12名護(hù)理人員組成QCC團(tuán)隊(duì)，其中中專2名，大專3名，本科7名；護(hù)士3名，護(hù)師5名，主管護(hù)師4名，由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任圈長(zhǎng)，本次品管圈的主體活動(dòng)定為“降低靜脈留置針靜脈炎發(fā)生率”。

1.2.2 現(xiàn)狀把握和目標(biāo)設(shè)定。2016年1～5月213例患兒發(fā)生靜脈炎37例，發(fā)生率為17.37%，主要問題為：穿刺部位選擇不當(dāng)8例，占21.62%；留置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)9例，占24.32%；置入技術(shù)不規(guī)范9例，占24.32%；皮膚消毒不規(guī)范6例，占16.22%；高滲液體輸入3例，占8.11%；封管措施不當(dāng)2例，占5.41%。根據(jù)80/20法則，穿刺部位不當(dāng)、留置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、置入技術(shù)不規(guī)范、皮膚消毒不規(guī)范4項(xiàng)，共32例，占總數(shù)的86.49%。擬定聚心環(huán)的圈能力為60%，目標(biāo)值=（現(xiàn)況值-現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×圈能力）×100%=（0.1737-0.1737×0.8469×0.6）×100%=8.54%。

1.2.3 分析原因。根據(jù)80/20法則，圈定靜脈留置針過(guò)程中可能導(dǎo)致靜脈炎的重點(diǎn)改進(jìn)目標(biāo)，圈員們采用頭腦風(fēng)暴進(jìn)行分析：穿刺部位選擇不當(dāng)，導(dǎo)致穿刺部位選擇不當(dāng)主要因素是對(duì)靜脈血流動(dòng)態(tài)掌握不足、在關(guān)節(jié)處穿刺，留置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，導(dǎo)致留置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)的主要因素是缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的留置針留置時(shí)間；置入技術(shù)不規(guī)范，導(dǎo)致置入技術(shù)不規(guī)范的主要因素為同一靜脈反復(fù)穿刺、損傷血管、操作時(shí)止血帶結(jié)扎過(guò)緊或時(shí)間過(guò)久；皮膚消毒不規(guī)范，導(dǎo)致皮膚消毒不規(guī)范的因素主要為護(hù)士未嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)范，消毒液未待干。

1.2.4 改進(jìn)措施。圈定重點(diǎn)改進(jìn)目標(biāo)的主要影響因素后，經(jīng)圈員們集體討論并查找參考文獻(xiàn)，制訂改進(jìn)措施為：①加強(qiáng)護(hù)理評(píng)估。選擇合適血管和穿刺用具，穿刺前充分評(píng)估新生兒病情、血管，皮膚、部位，合理選擇靜脈，選擇下肢靜脈輸液時(shí)應(yīng)提高肢體20～30°，加快血液回流，四肢靜脈輸液時(shí)適當(dāng)約束肢體，防止活動(dòng)過(guò)度損傷靜脈，輸注刺激性強(qiáng)或高濃度藥物應(yīng)選擇粗大的靜脈，以降低靜脈炎發(fā)生率[4]；盡量選擇滿足治療需要的最小型號(hào)留置針，減少導(dǎo)管對(duì)血管內(nèi)壁的刺激。②規(guī)范操作，減少穿刺相關(guān)靜脈炎。由護(hù)士長(zhǎng)組織2位有經(jīng)驗(yàn)主管護(hù)士制訂穿刺前、穿刺中、穿刺后護(hù)理流程，對(duì)科室護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，提高護(hù)士的穿刺技術(shù)，減少血管內(nèi)壁機(jī)械損傷：穿刺前要求護(hù)理人員規(guī)范化洗手，患兒穿刺部位皮膚完整，避免肢體過(guò)度活動(dòng)；穿刺時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)，以穿刺點(diǎn)為中心環(huán)形用浸濕棉簽1/2處的碘伏棉簽消毒2次，消毒液待干15～30秒，皮膚消毒面積超過(guò)敷料覆蓋面積，穿刺時(shí)除去中帽，松動(dòng)針芯，握起蝶翼部分針尖偱面朝上與皮膚呈15～30°直刺血管，動(dòng)作輕柔，減少針管來(lái)回移動(dòng)，穿刺成功后用以穿刺點(diǎn)為中心的無(wú)菌透明3M敷貼固定，方便觀察穿刺點(diǎn)是否有炎癥反應(yīng)；靜脈留置過(guò)程中實(shí)行管床護(hù)士隨時(shí)評(píng)估，監(jiān)控護(hù)士隔3 h評(píng)估1次，夜班護(hù)士每班評(píng)估，及早發(fā)現(xiàn)靜脈早期征象[5-6]。③靈活掌握靜脈留置時(shí)間。根據(jù)靜脈粗細(xì)、輸入藥液性質(zhì)不同決定留置時(shí)間，高滲液體留置時(shí)間不超過(guò)3天，一般液體根據(jù)病情需要或留置情況，適當(dāng)延長(zhǎng)留置時(shí)間[7]。④完善靜脈留置針記錄?？剖易o(hù)士每天對(duì)靜脈留置針使用情況進(jìn)行詳細(xì)記錄，每周進(jìn)行1次統(tǒng)計(jì)，QCC小組每周五下午對(duì)本周靜脈留置針統(tǒng)計(jì)結(jié)果進(jìn)行討論，制訂下一階段整改意見。

1.3 觀察指標(biāo)

①觀察兩組患兒靜脈炎發(fā)生率 靜脈判定標(biāo)準(zhǔn)參照美國(guó)靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)靜脈炎的判定標(biāo)準(zhǔn)：0級(jí)為無(wú)靜脈炎，Ⅰ級(jí)指穿刺點(diǎn)疼痛、紅或腫，靜脈無(wú)條索改變，未觸及硬結(jié)；Ⅱ級(jí)：穿刺點(diǎn)疼痛、紅或腫，靜脈有條索改變，未觸及硬結(jié)；Ⅲ級(jí)：穿刺點(diǎn)疼痛、紅或腫，靜脈有條索改變，可觸及硬結(jié)[8]。②觀察兩組針頭滑脫、針頭堵塞、液體外滲的發(fā)生率。③患兒舒適度觀察，參照杜青愛等[9]文獻(xiàn)報(bào)道，新生兒護(hù)理期間哭鬧較少，無(wú)明顯不適為舒適。④QCC前后對(duì)我科護(hù)理人員進(jìn)行靜脈炎相關(guān)理論知識(shí)培訓(xùn)，共包括靜脈炎預(yù)防的20個(gè)問題，每個(gè)問題答對(duì)1分，答錯(cuò)0分，總分20分。⑤觀察患兒家長(zhǎng)對(duì)整體護(hù)理的滿意度，分不滿意、基本滿意、滿意、非常滿意4個(gè)等級(jí)，賦分0～3分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用百分率（%）表示，采用x2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以“±s”表示，采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 靜脈炎發(fā)生率比較

研究組靜脈炎發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患兒靜脈炎發(fā)生率比較[n(%)]

2.2 反復(fù)穿刺率、靜脈留置時(shí)間比較

研究組針頭滑脫、針頭堵塞、液體外滲發(fā)生率均低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患兒反復(fù)穿刺率、靜脈留置時(shí)間和下肢穿刺率比較[n(%)]

2.3 舒適度和護(hù)理滿意度比較

研究組舒適度、護(hù)理滿意度均高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患兒舒適度和護(hù)理滿意度比較

2.4 QCC前后護(hù)理人員理論知識(shí)得分比較

科室1 2名護(hù)理人員Q C C前靜脈炎預(yù)防理論得分為（12.58±5.6）分，QCC后得分為（19.34±0.44）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討 論

靜脈留置針又稱為套管針，是兒童靜脈用藥的主要方法，使用過(guò)程中常見靜脈炎、液體外漏、皮下血腫、導(dǎo)管堵塞等并發(fā)癥，靜脈炎是最為常見的并發(fā)癥[10]。靜脈炎的主要癥狀為穿刺部位發(fā)生紅、腫、熱、痛，觸診時(shí)靜脈硬、滾、滑、無(wú)彈性，嚴(yán)重者可伴有發(fā)熱及部位癥狀，且在局限處可接出膿性分泌物[11]。靜脈炎的發(fā)生包括化學(xué)性和感染性2種，可由于液體輸入濃度過(guò)高、刺激性藥物過(guò)強(qiáng)或靜脈內(nèi)長(zhǎng)期放置留置針導(dǎo)致局部靜脈化學(xué)炎癥反應(yīng)，也可能因?yàn)樽o(hù)理人員操作不規(guī)范導(dǎo)致局部靜脈損傷，導(dǎo)致血流緩慢、血管內(nèi)膜增生、周圍皮膚充血性水腫，出現(xiàn)機(jī)械性炎癥反應(yīng)[12]。房麗麗等研究顯示，穿刺部位不當(dāng)、消毒不當(dāng)、反復(fù)穿刺同一部位、留滯針滯留、留置針貼膜松騰、高滲液體輸入等因素是導(dǎo)致新生兒靜脈炎的危險(xiǎn)因素[13]。鄧軍等研究顯示，留置針型號(hào)選擇不當(dāng)、穿刺部位選擇不當(dāng)、留置針留置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、輸注液體濃度高、封管液注入太快、操作技術(shù)不規(guī)范等是導(dǎo)致新生兒靜脈炎的危險(xiǎn)因素[14]。黃麗亞研究則顯示，同一穿刺針重復(fù)穿刺、封管不徹底等是導(dǎo)致新生兒靜脈炎的主要因素[15]。因此，加強(qiáng)靜脈留置針穿刺過(guò)程中的護(hù)理管理對(duì)降低靜脈炎發(fā)生率有重要意義。

QCC屬于全面品質(zhì)管理的一環(huán)，指在同一單位和研究重點(diǎn)內(nèi)容有關(guān)聯(lián)或工作性質(zhì)相同的人員，自動(dòng)自發(fā)的組織起來(lái)，形成品管圈，所有圈員們通過(guò)自我啟發(fā)、相互啟發(fā)，采用各種質(zhì)量控制方式，既有利于發(fā)現(xiàn)質(zhì)量管理中的問題，還可通過(guò)全員參與的質(zhì)量控制體系，使每一位圈員都是質(zhì)量控制的主體，提高其不斷改進(jìn)和維持質(zhì)量改善的積極性[16]。QCC從尊重人性出發(fā)，通過(guò)輕松愉快的現(xiàn)場(chǎng)管理方式，使護(hù)理人員自動(dòng)、自發(fā)參與管理活動(dòng)，自我糾正，自我完善，提高了護(hù)士分析問題和解決問題的能力，增加了團(tuán)隊(duì)凝聚力和自信心[17]。本研究中，組織科室12名護(hù)理人員自發(fā)組成品管圈，主題定為“降低靜脈留置針靜脈炎發(fā)生率”，圈員們均享有提出問題、參與決策和解決問題的機(jī)會(huì)，圈員們自身即為質(zhì)量控制的主體，使每位圈員均致力于尋找問題、解決問題，并從不斷的質(zhì)量改進(jìn)中獲得工作的成就感和滿足感，由此激發(fā)大家的工作熱情[18]。通過(guò)品管圈活動(dòng)的開展，依據(jù)PDCA循環(huán)改進(jìn)程序，圈員們共同參與討論，使圈員們學(xué)習(xí)了風(fēng)險(xiǎn)管理，提高了預(yù)防靜脈炎的意識(shí)，掌握了規(guī)范的操作流程，且圈員們工作由被動(dòng)變?yōu)橹鲃?dòng)，留置針穿刺成功后注重與家屬交流和宣教，有利于改善護(hù)患關(guān)系。

本組研究結(jié)果顯示，研究組靜脈炎、針頭滑脫、針頭堵塞、液體外滲發(fā)生率均低于對(duì)照組，患兒舒適度、護(hù)理滿意度和護(hù)理人員理論得分均高于對(duì)照組。結(jié)果說(shuō)明，QCC活動(dòng)可降低靜脈留置針新生兒靜脈炎發(fā)生率，提高護(hù)理滿意度，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]胡晨紅.新生兒留置針相關(guān)性靜脈炎的護(hù)理干預(yù)進(jìn)展[J].臨床護(hù)理雜志,2012,11(2):53-56.

[2]倪海燕.引起靜脈留置針相關(guān)性靜脈炎的危險(xiǎn)因素及護(hù)理對(duì)策[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2013,11(7):67-68.

[3]張幸國(guó).醫(yī)院品管圈活動(dòng)實(shí)戰(zhàn)與技巧[M].杭州:浙江大學(xué)出版社,2010:5-6.

[4]覃敏捷.新生兒靜脈留置針相關(guān)性靜脈炎的護(hù)理干預(yù)進(jìn)展[J].中國(guó)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理,2014,5(12):109-111.

[5]羅 揚(yáng),周燕群.集束化護(hù)理對(duì)兒科靜脈留置針?biāo)蚂o脈炎發(fā)生率的影響[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥,2014,18(10):129-130,135.

[6]杜惠惠,葉杰清,吳海波.新生兒68例留置針致淺靜脈炎原因分析與對(duì)策[J].護(hù)理與康復(fù),2013,12(8):771-773.

[7]林 芳,吳超華,趙霞玲,等.腋靜脈留置針在新生兒輸液中的應(yīng)用及護(hù)理[J].臨床護(hù)理雜志,2011,10(2):76-77.

[8]魏春梅.小兒應(yīng)用靜脈留置針與靜脈炎的相關(guān)因素分析[J].社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志,2010,8(8):43-44.

[9]杜青愛,馬春利.靜脈保護(hù)護(hù)理對(duì)靜脈留置針患兒舒適度及靜脈炎的影響[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2016,20(8):200-201.

[10]Pasalioglu KB, Kaya H. Catheter indwell time and phlebitis development during peripheral intravenous catheter administration[J].Pak J Med Sci,2014,30(4):725-730.

[11]史麗峰,陳沿清,潘云鳳.新生兒腋靜脈留置針的應(yīng)用及護(hù)理[J].江蘇醫(yī)藥,2012,38(1):124-125.

[12]張玉芳,何 麗,鐘曉燕.護(hù)理干預(yù)對(duì)靜脈留置針患者發(fā)生靜脈炎的影響[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2013,29(16):2748-2749.

[13]劉江燕.降低新生兒靜脈留置針導(dǎo)致靜脈炎的護(hù)理干預(yù)分析[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘,2015,15(83):173-174.

[14]鄧 軍,張春燕.留置針致新生兒靜脈炎的原因分析及護(hù)理對(duì)策[J].中國(guó)傷殘醫(yī)學(xué),2011,19(5):30-32.

[15]黃麗亞.新生兒靜脈留置針的新方法及其靜脈炎的護(hù)理干預(yù)[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2015,21(9):116-117.

[16]李 遠(yuǎn),萬(wàn)汝根,樓健潔,等.品管圈在檢驗(yàn)科降低一次采血不成功件數(shù)的應(yīng)用[J].實(shí)用醫(yī)技雜志,2016,23(1):72-73.

[17]龍?jiān)葡?品管圈在提高普外科年輕護(hù)士小兒靜脈留置針穿刺技能中的應(yīng)用[J].大家健康,2016,10(6):221-222.

[18]黃 莉,曹煥萍.品管圈在降低門診輸液患兒靜脈留置針風(fēng)險(xiǎn)中的作用[J].齊魯護(hù)理雜志,2016,22(10):97-98.