生脈注射液治療膿毒癥相關肝損傷的臨床療效觀察

王 歡，劉曼曼，徐紅豐，秦 兵，李 執(zhí)，朱穎倩

（南京中醫(yī)藥大學太倉附屬醫(yī)院太倉市中醫(yī)醫(yī)院重癥醫(yī)學科，江蘇 蘇州 215400）

生脈注射液治療膿毒癥相關肝損傷的臨床療效觀察

王 歡，劉曼曼，徐紅豐，秦 兵，李 執(zhí)，朱穎倩

（南京中醫(yī)藥大學太倉附屬醫(yī)院太倉市中醫(yī)醫(yī)院重癥醫(yī)學科，江蘇 蘇州 215400）

目的 探討生脈注射液對膿毒癥肝損傷患者血流動力學指標、肝功能、白蛋白、膽紅素、凝血功能的影響。方法 將51例膿毒癥肝損傷患者隨機分為2組，A組常規(guī)西藥標準治療組，B組在常規(guī)西醫(yī)治療基礎上加用生脈注射液60 ml/d，連用7天，在治療前先對兩組年齡、APACHE Ⅱ評分進行比較，再分別比較兩組治療前及治療后1天、3天、5天、7天血流動力學指標、肝功能（谷丙、谷草）、白蛋白，膽紅素（TBIL、DBIL）、凝血功能（PT、APTT、TT）。結果 兩組在治療前年齡、APACHE Ⅱ評分比較均無明顯差異（P＞0.05），兩組治療后比較，A組、B組治療后血流動力學指標、肝功能、白蛋白、膽紅素、凝血功能均較治療前有明顯改善（P＜0.05）。結論 生脈注射液治療組可以更有效改善膿毒癥肝損傷患者的血流動力學指標、肝功能與肝臟排泄功能。

生脈注射液；膿毒癥；膿毒癥肝損傷

膿毒癥是指由感染引起的全身炎癥反應綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS），臨床上證實有細菌存在或有高度可疑感染灶[1]。近十年來抗感染治療和器官功能支持技術均取得了長足的進步，但膿毒癥的病死率仍高達40%～70%[2]。膿毒癥患者易并發(fā)肝功能損傷，且膿毒癥患者一旦發(fā)生肝損傷，病死率明顯增加?，F(xiàn)對我院ICU病房2012年1月～2016年12月收治的51例膿毒癥本研究觀察生脈注射液對膿毒癥患者血流動力學指標、肝功能、白蛋白、膽紅素、凝血功能的影響，評價生脈注射液在膿毒癥相關肝損傷中的治療價值，為中醫(yī)藥在危重癥疾病治療提供新途徑。

1 臨床資料

1.1 一般資料

將納入的51例患者按照簡單隨機化隨機分組方法分A組（標準治療）和B組（生脈注射液聯(lián)合標準治療）。A組27例，其中男13例，女14例，平均年齡72.34歲；原發(fā)病因：肺部感染12例，腦梗塞1例，腦出血1例，急性化膿性膽管炎4例，結腸癌1例，胃癌1例，急性閉合性顱腦損傷2例，多發(fā)傷2例，股骨粗隆間骨折2例，急性重癥胰腺炎1例。B組24例，其中男13例，女11例，平均年齡69.21歲；原發(fā)病因：肺部感染10例，腦梗塞5例，急性重癥胰腺炎2例，股骨頸骨折2例，結腸癌1例，腸穿孔1例，腸道感染2例，食管癌放療后1例。

1.2 診斷標準

1.2.1 膿毒癥診斷

按照1992年和2001年美國胸科醫(yī)師協(xié)會及危重病學會制定的膿毒癥診斷標準，感染加上兩項或兩項以上全身炎癥反應綜合癥（Systemic In fl ammatory Response Syndrome，SIRS）表現(xiàn)，即感染加上以下任意兩條或兩條以上：①體溫＞38℃或＜36℃；②心率＞90次/分鐘；③過度通氣，表現(xiàn)為呼吸＞20次/分鐘或PaCO2＜32 mmHg；④外周血白細胞＞12000/ul或＜4000/ul，或未成熟細胞＞10%。

1.2.2 重癥膿毒癥診斷標準

膿毒癥合并一個或一個以上重要器官功能障礙。

器官功能障礙診斷標準：單個系統(tǒng)的序貫性臟器衰竭評分（Sequential Organ Failure Assessment，SOFA評分）2分。

1.3 納入標準

入選的病例滿足以下條件：①2012年1月～2016年12月間，太倉市中醫(yī)醫(yī)院ICU所連續(xù)收治并被確診為膿毒癥；②年齡＞18歲；③存活時間＞24 h；④谷丙轉氨酶（ALT）或谷草轉氨酶（AST）異?；蚨唐趦赛S疸進行性加深，總膽紅素（TBIL）及直接膽紅素（DBIL）異?；蚰δ苷系K。

1.4 排除標準

①患有原發(fā)性肝病并有長期癥狀者；②合并急性心肌梗死者；③合并急性腦梗塞或腦出血者；④住院期間放棄積極治療者；⑤有慢性腎衰需長期接受透析治療者。

2 治療與觀察方法

2.1 治療方法

2.1.1 A組標準治療組

①感染控制：廣譜抗生素、降階梯治療。

②液體療法：晶體液、必要時白蛋白，不用赫斯。

③血液制品：HCT＜30%時。

④ARDS時的機械通氣：小潮氣量6 ml/Kg，考慮平臺壓的高PEEP。

⑤鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜：丙泊酚、咪達唑侖、芬太尼透皮貼。

⑥血糖控制：＜8.3 mmol/l。

⑦腎替代治療：急性腎損害時。

⑧應激性潰瘍的預防：H2受體拮抗劑，不用質子泵抑制劑。

⑨營養(yǎng)治療：首選腸內營養(yǎng)。

⑩保肝降酶退黃治療：甘草酸二銨注射液、還原型谷胱甘肽。

2.1.2 B組

在標準治療的基礎上給予生脈注射液每次60 ml，以5%葡萄糖250 ml或者0.9%氯化鈉250 ml稀釋后靜脈點滴，每日1次，連用7天。

2.2 觀察方法

觀察2組病例治療前后的血流動力學指標呼吸頻率（R）、心率（HR）、平均動脈壓（MAP）；肝功能（谷丙、谷草）、白蛋白，膽紅素（TBIL、DBIL）、凝血功能（PT、APTT、TT）；并在治療前對兩組性別、年齡、急性生理和慢性健康評分Ⅱ（APACHE Ⅱ）進行比較。

2.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 15.0軟件，計量資料，均數(shù)±標準差表示，數(shù)據(jù)符合方差齊性檢驗，組內及組間治療前后不同時間點比較采用重復測量，不符合方差齊性，采用秩和檢驗進行對比；計數(shù)資料，通過卡方檢驗或Fisher確切概率法對比。所有的檢驗都是雙側檢驗，且P＜0.05被認為有統(tǒng)計學意義。

3 結 果

3.1 治療前A組、B組比較

兩組患者年齡及治療前APACHE Ⅱ評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 年齡、治療前APACHE Ⅱ評分比較（±s）

表1 年齡、治療前APACHE Ⅱ評分比較（±s）

注：兩組年齡、APACHE Ⅱ評分比較均P＞0.05

組別 n 年齡（歲） APACHEⅡ評分A組 27 72.34±9.81 20.34±10.13 B組 24 69.21±8.62 20.06±8.29

3.2 治療前后兩組血流動力學指標比較

1）治療后，A組與治療前組內比較，平均動脈壓升高，心率下降，呼吸頻率下降，各項指標比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2；2）治療后，B組與治療前組內比較，平均動脈壓升高，心率下降，呼吸頻率下降，各項指標比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），且在降低心率、升高平均動脈壓方面有極顯著差異（P＜0.01），第3天與治療前相比心率下降即有統(tǒng)計學差異，見表2；3）治療后，A組和B組組間相比，在心率、平均動脈壓方面比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），B組在降低心率、升高平均動脈壓作用優(yōu)于A組，見表2。

表2 兩組治療前后呼吸頻率（R）、心率（HR）、平均動脈壓（MAP）比較（±s）

表2 兩組治療前后呼吸頻率（R）、心率（HR）、平均動脈壓（MAP）比較（±s）

注：與A組比較，*P＜0.05；與治療前比較，#P＜0.05，##P＜0.01

血流動力學指標 組別A（標準治療組） B（標準治療+生脈）治療前 109.21±13.02 111.54±8.67 HR（次/分）1 d 100.30±9.72 98.54±11.31#治療后101.23±10.34 3 d 96.01±14.52#5 d 92.40±17.12# 88.20±15.93*##7 d 88.71±15.20## 84.52±7.80*##治療前 27.30±7.06 28.33±6.93 R（次/分） 治療后1 d 25.21±8.35 24.30±7.25 3 d 25.11±9.28 22.53±8.05#5 d 24.90±9.09 22.01±6.03#7 d 22.32±8.10# 19.13±7.32#治療前 69.16±13.20 67.00±6.20 1 d 68.23±13.16 69.34±8.56 3 d 70.62±14.67 72.93±6.15 5 d 73.79±8.42 76.53±13.24#7 d 75.64±11.15# 82.21±9.94*##MAP（mmHg） 治療后

3.3 治療前后兩組肝功能（谷丙ALT、谷草AST）、白蛋白，肝臟排泄功能：膽紅素（總膽紅素TBIL、直接膽紅素DBIL）、凝血功能（血漿凝血酶原時間PT、活化部分凝血活酶時間APTT、血漿凝血酶時間TT）比較

1）治療后，A組與治療前組內比較，ALT、AST、白蛋白、TBIL、DBIL、凝血功能，各項指標比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3；2）治療后，B 組與治療前組內比較，ALT、AST、白蛋白、TBIL、DBIL、凝血功能，各項指標比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），其中在改善ALT、AST治療3天有極顯著差異（P＜0.01），在降低TBIL、DBIL治療5天差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3；3）治療后，A組和B組組間相比，在ALT、AST、DBIL方面比較，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05），B組在改善肝功能及肝臟排泄功能方面作用優(yōu)于A組，見表3。

表3 兩組治療前后肝功能相關指標比較s）

表3 兩組治療前后肝功能相關指標比較s）

注：與A組比較，*P＜0.05；與治療前比較，#P＜0.05，##P＜0.01

肝功能相關指標 組別A（標準治療組） B（標準治療+生脈）治療前 115.27±19.30 120.90±16.42 ALT(u/l)治療后1 d 113.30±20.01 119.93±17.50 3 d 110.26±21.31 101.23±12.52 5 d 92.43±16.21# 72.60±19.32*##7 d 70.31±12.23## 51.20±15.33*##治療前 203.10±17.24 199.34±15.40 AST(u/l)治療后1 d 199.13±16.12 198.20±13.21 3 d 176.25±19.04# 150.23±19.41##5 d 115.10±16.26## 101.02±15.21*##7 d 82.60±14.30## 67.31±18.20*##治療前 25.71±8.23 24.62±7.90白蛋白(g/l)治療后1 d 26.30±6.01 26.05±4.50 3 d 29.25±5.21 30.01±6.23 5 d 31.50±3.01# 33.20±4.62#7 d 33.79±4.20# 35.70±4.12#治療前 35.20±3.05 36.78±6.23 TBIL(umol/l)治療后1 d 34.09±3.92 35.25±5.03 3 d 29.14±4.06 26.70±4.20 5 d 25.30±3.23 20.65±4.51#7 d 19.31±3.21# 16.20±2.03##治療前 25.56±7.62 27.21±6.90 DBIL(umol/l)治療后1 d 23.91±6.80 24.71±5.02 3 d 20.10±4.25 16.21±5.21 5 d 16.31±3.25# 10.10±4.60##7 d 11.29±3.22## 6.24±3.01* ##治療前 17.30±4.01 17.92±4.28 PT(秒)治療后1 d 16.82±3.50 17.01±4.40 3 d 15.90±2.93 14.05±3.10 5 d 15.20±2.03 13.23±2.56 7 d 14.00±2.21# 13.06±2.01#治療前 53.25±7.80 51.90±6.72 APTT(秒)治療后1 d 51.60±7.26 50.01±5.69 3 d 47.20±8.52 46.35±7.38 5 d 43.23±6.55 41.62±5.25#7 d 40.10±6.06# 36.02±5.21#治療前 20.75±4.05 20.02±4.62 1 d 19.26±3.26 19.10±2.53 3 d 18.61±2.05 17.28±3.04 5 d 17.90±1.96 16.21±2.42 7 d 17.05±1.21 16.00±1.86#TT(秒)治療后

4 討 論

膿毒癥病人相關肝損傷發(fā)生率較高，合并肝功能異常的膿毒癥病人預后差，多器官功能障礙綜合征發(fā)生率高，其中以膽紅素升高為表現(xiàn)的膿毒癥病人肝功能恢復率低[3]。膿毒癥相關肝損傷主要特征為繼發(fā)于缺氧性代謝障礙所致的肝細胞功能異常，肝臟氧化和合成代謝功能下降，導致肝功能異常，出現(xiàn)肝損傷[4]。在發(fā)生缺氧性肝損傷后24～48 h，超過50%的患者血清轉氨酶明顯升高、血清堿性磷酸酶升高（不超過正常上限的2～3倍）[5]；膿毒癥時膽汁淤積的危重癥病人可表現(xiàn)出黃疸，發(fā)生率高達40%[6]。結合膽紅素水平往往波動于24.2～171.0 umol/L，有的病人可更高[7]。若病人表現(xiàn)出持續(xù)性黃疸，則表明病人預后不良[8]。膿毒癥相關性肝損傷的臨床特點：肝內膽管膽泥樣膽汁淤積，西醫(yī)無良好辦法，同時膿毒癥抗感染藥物都或多或少肝損害作用。因此，改善膿毒癥相關性肝損傷患者的肝損傷是目前膿毒癥治療的熱點和難點。生脈注射液是將生脈散中的人參、麥冬、五味子制成可靜脈注射的藥物，含人參皂甙、麥冬皂甙、麥冬黃酮和五味子素等有效成分，中醫(yī)認為其有益氣生津，復脈固脫之效。目前關于生脈注射液對器官和組織缺血再灌注的保護研究多集中在心、肺、腸黏膜以及休克狀態(tài)下的器官[9-11]，而對肝臟損傷保護研究的報道則極為少見。有研究表明[12]生脈注射液可以通過清除氧自由基、調解細胞內鈣穩(wěn)態(tài)、抑制NO酶的活性、增加腸黏膜灌注及氧合，發(fā)揮腸黏膜保護效應，減輕腸黏膜缺血再灌注損傷。另有研究顯示[13]肝缺血大鼠模型給予生脈注射液預處理，ALT、AST、TNF-α、MDA等指標與缺血再灌注組比較顯著降低，組織病理也顯示肝細胞腫脹輕、壞死范圍小，提示生脈注射液對大鼠肝臟缺血再灌注損傷有明顯的保護作用。本研究中對膿毒癥相關肝損傷患者在按指南治療基礎上加以生脈注射液，發(fā)現(xiàn)生脈注射液聯(lián)合標準治療能降低膿毒癥相關肝損傷，改善肝功能（谷丙、谷草）、白蛋白，膽紅素（TBIL、DBIL）、凝血功能（PT、APTT、TT），提示生脈注射液治療膿毒癥相關肝損傷具有可行性、有效性，拓寬了部分危重癥疾病西醫(yī)治療局限性，提供了中醫(yī)藥在危重癥疾病治療價值的新證據(jù)和新途徑。

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R322.4+7

B

ISSN.2095-8242.2017.068.13327.03

太倉市科技支撐計劃項目（TC2013Z008）

本文編輯：吳 衛(wèi)