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    血液透析救治高血鉀所致惡性心律失常臨床分析

    2017-12-18 01:12:06姚景霞
    中國民間療法 2017年12期
    關(guān)鍵詞:高鉀血癥血鉀房室

    姚景霞 吳 江

    (山西省孝義市人民醫(yī)院,山西 孝義 032300)

    血液透析救治高血鉀所致惡性心律失常臨床分析

    姚景霞 吳 江

    (山西省孝義市人民醫(yī)院,山西 孝義 032300)

    血液透析;心律失常;高血鉀

    高血鉀是危急癥,是威脅患者生命的代謝紊亂證,常發(fā)生于急、慢性腎功能衰竭。高鉀血癥可導(dǎo)致嚴(yán)重的惡性心律失常甚至危及生命,及時(shí)有效的救治尤為必要?,F(xiàn)將我科近6年來應(yīng)用血液透析救治的高鉀血癥所致惡性心律失常30例,報(bào)道如下。

    一般資料

    30例患者中,男21例,女9例;年齡25~74歲;擠壓綜合征3例,急性壞死性胰腺炎2例,中毒3例,直腸癌2例,造影劑腎病6例,慢性腎衰竭(尿毒癥期)12例,腦血管病2例;竇性心動過緩10例,房室傳導(dǎo)阻滯10例,竇室傳導(dǎo)5例,房室分離2例,室性心動過速1例,竇性心動過緩伴頻發(fā)室性期前收縮2例。本組患者血鉀6.0~11.2 mmol/L,血肌酐575~1 820.2 μmmol/L。臨床均表現(xiàn)為頭暈、胸悶、黑蒙、惡心、嘔吐、四肢麻木、無力等癥狀。

    治療方法

    除對原發(fā)病治療外,所有患者均采用綜合抗高血鉀治療。竇性心動過緩和房室傳導(dǎo)阻滯患者在用其他藥物前,靜推阿托品1~2 mg,僅2例患者心率略有增加,維持30 min左右,房室傳導(dǎo)阻滯無改善。室性心動過速患者給予胺碘酮靜脈滴注,同時(shí)給予葡萄糖加胰島素、碳酸氫鈉等治療。伴心源性休克患者給予異丙腎上腺素、多巴胺,提高心臟竇房結(jié)和傳導(dǎo)系統(tǒng)的興奮性。同時(shí)做急診血液透析準(zhǔn)備。30例患者均于給藥后1 h進(jìn)行血液透析治療。使用費(fèi)森尤斯4008 s透析機(jī),威高空心纖維透析器,膜面積1.5 m2,碳酸氫鈉透析液,血流量200~230 mL/min,透析液流量500 mL/min;A液含鉀2.0 mmol/L,低分子肝素鈉抗凝。透析時(shí)間4 h,采用動靜脈直穿或雙腔導(dǎo)管股靜脈插管建立血管通路。

    治療結(jié)果

    觀察透析前后血鉀、心電圖以及臨床表現(xiàn),血透1.5~3.0 h后臨床癥狀開始明顯改善,血壓趨于平穩(wěn),心律齊、心音有力,心電圖心律失常消失,與透析前比較差異顯著,血鉀明顯降低。見表1。

    表1 透析前后血鉀與心律失常比較

    討論

    鉀是體內(nèi)重要的離子之一,心肌的應(yīng)激性和鉀的關(guān)系尤為密切,高血鉀降低了細(xì)胞內(nèi)外鉀的比例,改變了細(xì)胞膜的電位差。當(dāng)細(xì)胞外液鉀濃度升高時(shí),首先增加復(fù)極期C時(shí)鉀離子通透性,因而心肌細(xì)胞動作電位3相時(shí)程縮短、斜率增大,心電圖表現(xiàn)為T波高尖。當(dāng)血清鉀濃度上升導(dǎo)致跨膜鉀離子能梯度減小,靜息膜電位負(fù)值減小時(shí),心肌細(xì)胞動作電位0相上升速度及幅度均降低,心肌傳導(dǎo)系統(tǒng)的傳導(dǎo)速度也減慢,此時(shí)心電圖表現(xiàn)為QRS波增寬以及多種室內(nèi)、房室傳導(dǎo)阻滯。血鉀>6.5 mmol/L,即屬內(nèi)科搶救急癥。當(dāng)血鉀升高至5.7 mmol/L時(shí),心電圖出現(xiàn)T波高尖,雙支對稱,P波消失[1-2]。而Moulik[3]等認(rèn)為,當(dāng)血鉀>7.5 mmol/L時(shí)才有可能發(fā)生竇室傳導(dǎo)(竇房結(jié)不經(jīng)心房正常傳導(dǎo)系統(tǒng)而通過心房內(nèi)特殊纖維束傳入心室),P波出現(xiàn)振幅減小至消失。本組病例中,血鉀6.5 mmol/L以上出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯,血鉀8.8 mmol/L即出現(xiàn)竇室傳導(dǎo)。1例血鉀11.2 mmol/L出現(xiàn)室性心動過速。

    血液透析是通過透析器,利用血液和透析液間的彌散、滲透作用而降低血鉀的方法。血液透析機(jī)每小時(shí)能清除血鉀50 mmol/L左右[4],清除速度快,短時(shí)間內(nèi)使血鉀降低,從而解除高鉀對心肌的抑制作用,進(jìn)而糾正心律失常。同時(shí)可糾正體內(nèi)酸中毒、脫水、心衰等。本組30例患者,透析2 h后,心律由異位心律轉(zhuǎn)為竇性,T波由高尖變?yōu)閳A鈍,使惡性心律失常引發(fā)的致命危險(xiǎn)顯著降低,從而降低病死率。

    此外,30例患者中有12例慢性腎衰竭(尿毒癥期)患者,對該類患者應(yīng)加強(qiáng)宣教,透析期間注意低鉀飲食,并告知高血鉀的致命危害性。近年來隨著影像學(xué)診斷和介入治療的發(fā)展,造影劑腎病也呈上升趨勢,成為住院患者急性腎衰竭的第3位致病因素。因此,對于原有腎功能不全、伴腎功能不全的糖尿病、高齡(大于75歲)、充血性心力衰竭以及容量不足或脫水的患者,使用造影劑尤應(yīng)引起重視。過度低鈉飲食也可致高鉀血癥,因此注意血鈉的監(jiān)測以及出現(xiàn)低鈉后氯化鈉的補(bǔ)充,以便更好地糾正高鉀血癥。

    綜上所述,無論何種原因引起的高鉀所致惡性心律失?;颊撸幬锞戎瓮?,血液透析不失為最快、最有效以及相對安全的救治方法,值得臨床推廣應(yīng)用。

    [1]黃宛.臨床心電圖學(xué)[M].5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005.

    [2]夏友器,鄧開伯.心律失常的臨床分析與決策[M].北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2002:66-71.

    [3]Moulik P K,Nethaji C,Khaleeli A A.Misleading electrocardiographic results in patient with hyperkalaemia and diabetic ketoacidosis[J]. Bmj, 2002, 325(7376):1346-1347.

    [4]樂文照,顏和昌.水電解質(zhì)平衡與臨床[M].上海:上??茖W(xué)技術(shù)出版社,1985:155-168.

    2017-02-14)

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