螺旋CT在多鏡聯(lián)合微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療復(fù)雜結(jié)石中的應(yīng)用研究

于管天　廖松柏　于永剛

【摘要】 目的：探討螺旋CT在多鏡聯(lián)合微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療復(fù)雜結(jié)石中的應(yīng)用價值。方法：根據(jù)彩超及腹部平片，在初步判斷行多鏡聯(lián)合微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)的患者中選出多發(fā)、手術(shù)難度相似、結(jié)石密度相近、結(jié)石負(fù)荷預(yù)計可一期碎石的鑄型或鹿角形結(jié)石患者174例，隨機分成2組。試驗組行螺旋CT三維重建，對照組僅行普通CT。比較分析經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（PCNL）碎石成功率、一期清石率、二期碎石率、總清石率、手術(shù)時間、住院時間、血紅蛋白下降等指標(biāo)變化。結(jié)果：試驗組一期清石率（93.1%）、總清石率（95.4%）高于對照組（71.3%、83.9%），二期清石率（2.3%）低于對照組（12.6%），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=14.170、6.197、6.734，P=0.000、0.013、0.009）；兩組患者PCNL碎石率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。試驗組手術(shù)時間、住院時間均短于對照組，血紅蛋白降低程度低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t=4.121、2.316、3.482，P=0.001、0.032、0.012）。結(jié)論：螺旋CT可形象直觀地顯示集合系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)、結(jié)石分布、結(jié)石密度，有利于指導(dǎo)選擇合適的鏡種碎石，提高一期凈石率。

【關(guān)鍵詞】 螺旋CT； 多鏡聯(lián)合； 復(fù)雜結(jié)石

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.31.005 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）31-0010-03

【Abstract】 Objective：To evaluate the clinical value of spiral CT in the treatment of complex calculi with multi mirror combined minimally invasive lithotripsy.Method：174 patients underwent multiple endoscopic minimally invasive lithotripsy，multiple operation difficulty，similar stones of similar density，stone burden was expected to be a stone mould or staghorn calculi patients as the research object，randomly divided into 2 groups.The experimental group underwent spiral CT three-dimensional reconstruction，while the control group only received routine CT.The success rate of PCNL lithotripsy，the rate of one-stage lithotripsy，the rate of two-stage lithotripsy，total stone removal rate，operation time，hospitalization time and hemoglobin descent were compared and analyzed.Result： The rate of clear stone in the first stage of the test group was 93.1%，the total clear stone rate was 95.4%，higher than those of the control group （71.3%， 83.9%），the second stage was 2.3%，lower than the control group（12.6%），the differences were statistically significant （字2=14.170，6.197，6.734，P=0.000，0.013，0.009）.There was no significant difference between PCNL gravel rate of the two groups（P>0.05）.The operation time of the experimental group was shorter than that of the control group，the hospitalization time was shorter than that of the control group，and the hemoglobin reduction was less than that of the control group，the difference was statistically significant（t=4.121，2.316，3.482，P=0.001，0.032，0.012）.Conclusion：Spiral CT can display the anatomical structure，stone distribution and stone density of the collection system visually and intuitively，which is helpful to guide the selection of suitable kinds of crushed stones and improve the rate of one-stage stone removal.

【Key words】 Spiral CT； Multi mirror combined； Complex calculi

First-authors address：The 181st Hospital of PLA，Guilin 541002，Chinaendprint

上尿路結(jié)石的治療中最棘手的情況是分布散、容積大的復(fù)雜性結(jié)石。面對此類患者，單鏡種手術(shù)極有限。隨著腔內(nèi)技術(shù)的發(fā)展，多鏡聯(lián)合逐漸成為治療復(fù)雜性腎結(jié)石的一種常規(guī)手術(shù)方式。設(shè)計和建立良好的碎石取石方案，是預(yù)防、降低手術(shù)并發(fā)癥，提高一期碎石率的前提。本文探討了螺旋CT在多鏡聯(lián)合微創(chuàng)碎石治療復(fù)雜結(jié)石中的應(yīng)用價值，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇筆者所在科室2014年1月-2016年12月收治的174例復(fù)雜結(jié)石患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：成年患者，結(jié)石多發(fā)，直徑4.0～7.0 cm，預(yù)計可一期取石、CT測量結(jié)石密度800～1300 Hu、均為輕度腎積水。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有泌尿系結(jié)石手術(shù)史；中、重度腎積水；髓質(zhì)海綿腎臟；馬蹄腎；術(shù)前重度感染；取斜仰截石位困難。所選患者中男115例，女59例，平均年齡（45.23±12.37）歲，將其隨機分成2組，各87例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 測量方法 試驗組術(shù)前行腎臟平掃、上尿路增強及CTA檢查，掃描范圍為上腹部及中腹部，上到膈頂下到髂前上棘。圖像后期處理，使上尿路成像，并顯示腎臟的三維立體圖像，圖像保留肋骨、腎臟、毛細(xì)血管網(wǎng)?？梢允故中g(shù)醫(yī)生從任意角度觀察腎盂腎盞結(jié)構(gòu)、結(jié)石立體結(jié)構(gòu)和分布、結(jié)石密度、結(jié)石與集合系統(tǒng)、血管的關(guān)系、腎臟與肋骨的關(guān)系。對照組僅行普通CT檢查。由固定的4名副主任醫(yī)師，研究設(shè)定穿刺路線，選擇合適的鏡種。因為多鏡聯(lián)合中，以經(jīng)皮腎鏡為主要的碎石、取石方式。所以本著腎鏡與絕大多數(shù)結(jié)石成鈍角的原則，設(shè)計通道的部位、數(shù)目、大小，預(yù)測術(shù)中腎鏡可能的碎石效果及結(jié)石殘余的具體部位。根據(jù)殘余結(jié)石與穿刺通道的角度，選擇輸尿管軟鏡、膀胱軟鏡碎石。

1.2.2 手術(shù)方法 全身麻醉后取斜仰截石位。術(shù)前由固定的4位副主任醫(yī)師，設(shè)計穿刺通道。根據(jù)術(shù)前設(shè)計方案，如有先行輸尿管軟鏡檢查的適應(yīng)證，則先行軟鏡檢查、碎石、或引導(dǎo)經(jīng)皮腎穿刺。所有患者穿刺前先用彩超觀察結(jié)石數(shù)目、位置、大小、積水情況，決定是否調(diào)整穿刺路線。試驗組結(jié)合CTU、CTA等影像資料，仔細(xì)了解所選擇穿刺途徑中血流分布情況，在無血管區(qū)選擇目標(biāo)腎盞。穿刺過程中，軟鏡可在目標(biāo)腎盞內(nèi)指導(dǎo)穿刺針的位置，基本做到穹窿部出針。經(jīng)皮腎通道置入腎鏡先完成碎石、取石，至視野干凈后，使用C臂機行術(shù)中監(jiān)測。如有殘留結(jié)石則先經(jīng)穿刺通道硬鏡尋找，如仍無法找到，采用可曲式腔鏡繼續(xù)尋找。如無結(jié)石殘留結(jié)石，則記錄對比術(shù)前三維重建影像，再結(jié)合彩超、C臂機及使用軟鏡仔細(xì)尋找腎小盞內(nèi)碎石。根據(jù)殘余結(jié)石所在腎盞位置、負(fù)荷多少，選擇輸尿管軟鏡或經(jīng)穿刺通道膀胱軟鏡碎石，必要時穿刺第二通道，盡量將殘余結(jié)石取凈。所有患者術(shù)后常規(guī)放置雙J管及造瘺管。

1.3 觀察指標(biāo)及評定標(biāo)準(zhǔn)

觀察所有患者PCNL碎石成功率、一期清石率、二期清石率、總清石率、手術(shù)時間、住院時間、血紅蛋白下降情況。清石成功的標(biāo)準(zhǔn)為PCNL單通道內(nèi)所有結(jié)石均被清除，總清石率=一期清石率+二期清石率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用統(tǒng)計分析軟件SPSS 18.0處理數(shù)據(jù)，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者PCNL碎石成功率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；試驗組一期清石率、總清石率高于對照組，二期清石率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；試驗組手術(shù)時間及住院時間明顯短于對照組，血紅蛋白下降低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。試驗組無患者輸血，對照組有6例患者輸血。對照組總共有11例患者行二期碎石術(shù)，其中7例因PCNL剩余結(jié)石多，軟鏡碎石負(fù)荷大，導(dǎo)致手術(shù)時間久行二期手術(shù)；4例因出血影響視野行二期碎石術(shù)，試驗組有2例因為是陰性結(jié)石導(dǎo)致結(jié)石殘留行二期碎石術(shù)。

3 討論

隨著醫(yī)學(xué)影像及腔內(nèi)技術(shù)的發(fā)展，精準(zhǔn)化概念逐漸普及。面對以多發(fā)、鑄型、集合系統(tǒng)畸形為特點的復(fù)雜性腎結(jié)石，單鏡種碎石存在極限，無法取得理想的一期凈石率[1-3]。在絕大多數(shù)情況下，PCNL單通道可治療鹿角形、鑄型結(jié)石[4]。經(jīng)單通道治療鹿角形結(jié)石關(guān)鍵是穿刺通道的位置，并輔以各種硬性和可曲式內(nèi)鏡及各種各樣的體內(nèi)碎石器械[5]。多鏡聯(lián)合逐漸出現(xiàn)并成為常規(guī)手術(shù)。聯(lián)合使用軟鏡及經(jīng)皮腎鏡碎石治療復(fù)雜腎結(jié)石，發(fā)揮了各自的優(yōu)點，避免了各自的缺點[6]。但多鏡聯(lián)合的良好搭配，除了對鏡種結(jié)構(gòu)的熟悉及熟練操作外、更重要的是術(shù)前對腎結(jié)石的復(fù)雜程度、集合系統(tǒng)的解剖情況、腎血流分布的全面客觀了解。螺旋CT可最大程度的提供患者結(jié)石及腎臟的信息，為選擇合適的手術(shù)方案提供依據(jù)。

現(xiàn)將螺旋CT的應(yīng)用體會總結(jié)如下：一、統(tǒng)觀全局、整體把握。（1）螺旋CT的三維重建、動態(tài)旋轉(zhuǎn)可多方位多角度地觀察結(jié)石立體結(jié)構(gòu)和分布，對手術(shù)的復(fù)雜程度有一個直觀的展現(xiàn)，評估是否選擇多鏡聯(lián)合。（2）術(shù)前更多細(xì)節(jié)的把握，指導(dǎo)手術(shù)體位特別是手術(shù)器械的準(zhǔn)備，可使術(shù)中不確定性的因素降到最低，整個治療過程可處于主動[7]。二、指導(dǎo)多鏡聯(lián)合的配合。（1）指導(dǎo)皮腎通道的設(shè)計及建立：在絕大多數(shù)情況下，PCNL單通道可治療鹿角形、鑄型結(jié)石。經(jīng)單通道治療鹿角形結(jié)石關(guān)鍵是穿刺通道的位置，再輔以各種硬性和可曲式內(nèi)鏡及各種各樣的體內(nèi)碎石器械，一期取石率更高[8]。多鏡聯(lián)合中，經(jīng)皮腎鏡占主要地位。其主要的作用包括經(jīng)通道碎石、維持腎盂低壓及沖取碎石。經(jīng)皮腎通道的建立有賴于精準(zhǔn)的影像學(xué)圖像[9]。腎臟的三維重建及CTA可使術(shù)者充分了解結(jié)石立體結(jié)構(gòu)和分布、結(jié)石與集合系統(tǒng)的關(guān)系、腎臟與周圍臟器的關(guān)系、腎臟的血流分布[10]。清晰顯示結(jié)石的主體部分與腎小盞內(nèi)結(jié)石的位置關(guān)系，以及前后組腎盞相對位置，進而可以設(shè)計出最佳目標(biāo)腎盞和穿刺時的角度與深度，做到精準(zhǔn)穿刺，避免術(shù)中及術(shù)后繼發(fā)性大出血。試驗組患者無大出血出現(xiàn)。但對照組有6例患者因出血多進行輸血。設(shè)計通道時盡量選擇與各部分成鈍角的穿刺徑線。（2）測量結(jié)石所在腎盞長軸與經(jīng)皮腎造瘺通道及腎盂間的夾角，指導(dǎo)選擇哪種軟鏡：①測量IPA角。IPA測量方法見文獻(xiàn)[11]。IPA角>30°，清石率92.5%，IPA角<30°，清石率38.5%[12]。如下盞殘留結(jié)石密度高、負(fù)荷大，考慮到軟鏡的損耗大，則優(yōu)先選擇經(jīng)皮穿刺通道膀胱軟鏡碎石，必要時穿刺第二通道。②腎盞盞頸均較寬，則優(yōu)先選擇經(jīng)皮穿刺通道膀胱軟鏡碎石。在本次試驗中，兩組患者分別行螺旋CT三維重建和普通CT，研究發(fā)現(xiàn)。試驗組PCNL碎石成功率（77.1%）高于對照組（41.4%），兩組患者的總清石率無明顯差異，試驗組的一期清石率（93.2%）高于對照組（71.3%），但對照組的二期碎石率（12.6%）高于試驗組（2.3.%），且試驗組手術(shù)時間、住院時間短于對照組，血紅蛋白降低少于對照組，本研究結(jié)果也證實了上述觀點。endprint

總之，此項技術(shù)在直觀顯示復(fù)雜結(jié)石的空間結(jié)構(gòu)及指導(dǎo)多鏡聯(lián)合方面的優(yōu)點是顯而易見的，提高了復(fù)雜性結(jié)石清除率和手術(shù)安全性。

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（收稿日期：2017-07-10）endprint