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    被保險(xiǎn)人同意投保之意思得以索賠行為宣示
    ——對(duì)一例鄰居投保案的評(píng)析

    2017-12-16 07:19:50江蘇省保險(xiǎn)學(xué)會(huì)
    上海保險(xiǎn) 2017年11期
    關(guān)鍵詞:劉大爺保險(xiǎn)法保險(xiǎn)合同

    偶 見(jiàn) 江蘇省保險(xiǎn)學(xué)會(huì)

    被保險(xiǎn)人同意投保之意思得以索賠行為宣示
    ——對(duì)一例鄰居投保案的評(píng)析

    偶 見(jiàn) 江蘇省保險(xiǎn)學(xué)會(huì)

    案情

    2014年8月,保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)員向劉大爺推薦某款癌癥疾病保險(xiǎn)。劉大爺覺(jué)得這份保險(xiǎn)產(chǎn)品“靠譜”,不僅自己買(mǎi)了一份,還打電話推薦給鄰居吳大媽。在得到吳大媽肯定回復(fù)后,劉大爺也為吳大媽投保了一份。2016年2月,吳大媽體檢被查出患胃癌,便向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠,但保險(xiǎn)公司以“投保人劉大爺與吳大媽非親非故,不存在保險(xiǎn)利益”為由拒賠。

    上海虹口區(qū)人民法院經(jīng)過(guò)審理后認(rèn)為,被保險(xiǎn)人同意投保人為其訂立合同的,視為投保人對(duì)被保險(xiǎn)人具有保險(xiǎn)利益。據(jù)此,劉大爺對(duì)吳大媽具有保險(xiǎn)利益,判決保險(xiǎn)公司賠付吳大媽保險(xiǎn)金16萬(wàn)余元。

    評(píng)析

    一、本案業(yè)務(wù)員的第一次危險(xiǎn)選擇似不符合操作規(guī)范

    《保險(xiǎn)法》第13條第1款第1句規(guī)定:“投保人提出保險(xiǎn)要求,經(jīng)保險(xiǎn)人同意承保,保險(xiǎn)合同成立。”

    核保,也稱風(fēng)險(xiǎn)選擇,是指壽險(xiǎn)公司對(duì)被保險(xiǎn)人或投保人進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,并確定是否承保以及承保條件的過(guò)程(王憲章,2002)。通常將危險(xiǎn)選擇過(guò)程按先后順序分為四個(gè)過(guò)程:(1)外務(wù)員在展業(yè)中的第一次危險(xiǎn)選擇過(guò)程(外務(wù)選擇);(2)體檢醫(yī)師對(duì)被保險(xiǎn)人進(jìn)行身體健康檢查的第二次危險(xiǎn)選擇過(guò)程(醫(yī)務(wù)選擇);(3)核保人員的審核查定及決定的工作為第三次危險(xiǎn)選擇過(guò)程(業(yè)務(wù)選擇);(4)生調(diào)人員在承保前及承保后的生存調(diào)查為第四次危險(xiǎn)選擇過(guò)程(生存調(diào)查)(李剛,1996)。

    由于成本關(guān)系,大多數(shù)壽險(xiǎn)合同為免體檢承保合同,核保人員主要是根據(jù)外務(wù)員所提供的投保信息和外務(wù)員報(bào)告書(shū)來(lái)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的,因此,外務(wù)員的第一次危險(xiǎn)選擇幾乎代表了免體檢件核保的全過(guò)程。其第一次危險(xiǎn)選擇一般分為五個(gè)步驟:(1)面晤。通過(guò)直接與客戶面晤,了解其投保動(dòng)機(jī),指導(dǎo)其如實(shí)填寫(xiě)投保單、健康告知及聲明書(shū)。避免投保人的道德風(fēng)險(xiǎn)和防止逆選擇產(chǎn)生是第一次危險(xiǎn)選擇中重要的內(nèi)容,甚至是最重要的。要達(dá)到這個(gè)目的,營(yíng)銷員就一定要與投保人、被保險(xiǎn)人見(jiàn)面,這是避免道德風(fēng)險(xiǎn)的首要條件。通過(guò)對(duì)投保人及被保險(xiǎn)人各方面情況深入了解,拒絕接受無(wú)保險(xiǎn)利益的保件和動(dòng)機(jī)不純的投保。(2)觀察。觀察客戶的身體狀況及生活環(huán)境,分析被保險(xiǎn)人的可保性。有經(jīng)驗(yàn)的外務(wù)員能夠通過(guò)觀察發(fā)現(xiàn)被保險(xiǎn)人尚不自知的疾患。(3)詢問(wèn)。對(duì)觀察到與承保有關(guān)的現(xiàn)象通過(guò)詢問(wèn)投保人或被保險(xiǎn)人加以證實(shí),并對(duì)觀察所不能了解的情況取得投保人告知。(4)外訪。對(duì)投保人所告知的內(nèi)容有懷疑或不便直接詢問(wèn)投保人或被保險(xiǎn)人的,可訪問(wèn)被保險(xiǎn)人鄰居、同事,以比較全面地了解被保險(xiǎn)人情況。(5)報(bào)告。完成上述步驟后,外務(wù)員要完成外務(wù)員報(bào)告書(shū),如實(shí)地反映投保人及被保險(xiǎn)人的重要信息,對(duì)投保單以外的信息加以補(bǔ)充說(shuō)明,從而為業(yè)務(wù)選擇提供具有價(jià)值的資料。報(bào)告面晤被保險(xiǎn)人情況是各壽險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)員報(bào)告書(shū)的格式內(nèi)容,如平安壽險(xiǎn)《業(yè)務(wù)員報(bào)告書(shū)》:“A.被保險(xiǎn)人有關(guān)資料(所有申請(qǐng),必須填寫(xiě)此部分)……8.從外觀看,被保險(xiǎn)人是否呈病態(tài)或有生理缺陷……”國(guó)華人壽《業(yè)務(wù)員報(bào)告書(shū)》:“……5.被保險(xiǎn)人的四肢五官有無(wú)殘缺障礙或畸形……14.本人(業(yè)務(wù)員)已親自面晤要保人及被保險(xiǎn)人,并確認(rèn)要保人及被保險(xiǎn)人及法定代理人親自簽名……”友邦保險(xiǎn)《業(yè)務(wù)員報(bào)告書(shū)》:“……A.外貌體況……B.外觀有無(wú)殘缺障礙或畸形……招攬時(shí)是否確實(shí)會(huì)晤要保人、被保險(xiǎn)人……”

    胃癌發(fā)病率在我國(guó)各種惡性腫瘤中居首位,東部沿海地區(qū)胃癌發(fā)病率比南方地區(qū)明顯為高。胃癌潛伏期一般時(shí)間為2-3年,長(zhǎng)的可達(dá)10年,但是不同的人情況迥異。早期胃癌70%以上無(wú)明顯癥狀,隨著病情的發(fā)展,可逐漸出現(xiàn)非特異性的、類同于胃炎或胃潰瘍的癥狀,包括上腹部飽脹不適或隱痛、泛酸、噯氣、惡心,間有嘔吐、食欲減退、消化不良、黑便等。

    健康保險(xiǎn)對(duì)被保險(xiǎn)人之健康狀況核保相較于普通壽險(xiǎn)更為嚴(yán)格。吳大媽2014年8月參加癌癥疾病保險(xiǎn),到2016年2月體檢被查出胃癌,僅間隔一年半時(shí)間,一個(gè)謹(jǐn)慎的業(yè)務(wù)員展業(yè)時(shí)倘仔細(xì)觀察被保險(xiǎn)人面容、耐心詢問(wèn)被保險(xiǎn)人日常起居情況,或許能夠察覺(jué)出被保險(xiǎn)人的健康異常情況。而本案業(yè)務(wù)員僅僅通過(guò)投保人與被保險(xiǎn)人之間的電話通話即承攬下此筆業(yè)務(wù),“完成了”第一次危險(xiǎn)選擇,顯然未按照規(guī)定程序操作——不知其業(yè)務(wù)員報(bào)告書(shū)是如何出籠的。

    二、被保險(xiǎn)人之索付保險(xiǎn)金行為即表明其認(rèn)可投保人對(duì)其具有保險(xiǎn)利益

    《保險(xiǎn)法》第31條規(guī)定:“投保人對(duì)下列人員具有保險(xiǎn)利益:(一)本人;(二)配偶、子女、父母;(三)前項(xiàng)以外與投保人有撫養(yǎng)、贍養(yǎng)或者扶養(yǎng)關(guān)系的家庭其他成員、近親屬;(四)與投保人有勞動(dòng)關(guān)系的勞動(dòng)者。除前款規(guī)定外,被保險(xiǎn)人同意投保人為其訂立合同的,視為投保人對(duì)被保險(xiǎn)人具有保險(xiǎn)利益……”最高人民法院2015年11月27日頒布的《關(guān)于適用〈中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法〉若干問(wèn)題的解釋(三)》(下稱《保險(xiǎn)法司法解釋(三)》)第1條第1款規(guī)定:“當(dāng)事人訂立以死亡為給付保險(xiǎn)金條件的合同,根據(jù)《保險(xiǎn)法》第三十四條的規(guī)定,‘被保險(xiǎn)人同意并認(rèn)可保險(xiǎn)金額’可以采取書(shū)面形式、口頭形式或者其他形式;可以在合同訂立時(shí)作出,也可以在合同訂立后追認(rèn)?!钡?6條規(guī)定:“本解釋施行后尚未終審的保險(xiǎn)合同糾紛案件,適用本解釋;本解釋施行前已經(jīng)終審,當(dāng)事人申請(qǐng)?jiān)賹徎蛘甙凑諏徟斜O(jiān)督程序決定再審的案件,不適用本解釋。”亦即:(1)我國(guó)保險(xiǎn)利益制度兼采法定主義和同意主義。盡管投保人與被保險(xiǎn)人“非親非故”,對(duì)于投保人之投保行為,只要“被保險(xiǎn)人同意”即應(yīng)“視為投保人對(duì)被保險(xiǎn)人具有保險(xiǎn)利益”。(2)在死亡保險(xiǎn)中,“被保險(xiǎn)人同意”之意思表示,即“可以在合同訂立時(shí)作出,也可以在合同訂立后追認(rèn)”。按舉重以明輕原則,對(duì)于非死亡保險(xiǎn),當(dāng)然“也可以在合同訂立后追認(rèn)”。(3)《保險(xiǎn)法司法解釋(三)》適用于2015年11月27日以后發(fā)生的保險(xiǎn)合同糾紛。

    本案:(1)保險(xiǎn)合同雖成立于2014年8月,但合同糾紛發(fā)生于2016年2月之后,得適用《保險(xiǎn)法司法解釋(三)》,亦即對(duì)保險(xiǎn)利益的認(rèn)定應(yīng)適用“追認(rèn)”規(guī)則。(2)投保人劉大爺與被保險(xiǎn)人吳大媽“非親非故”,雖不存在法定的保險(xiǎn)利益,但被保險(xiǎn)人親自向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠之行為足以表明其對(duì)投保人所訂立的保險(xiǎn)合同是認(rèn)可的,遑論其于劉大爺投保時(shí)已在電話中作出“肯定回復(fù)”。保險(xiǎn)公司以“投保人劉大爺與吳大媽非親非故,不存在保險(xiǎn)利益”為由拒賠,沒(méi)有道理。

    三、保險(xiǎn)利益制度旨在防范道德風(fēng)險(xiǎn)

    保險(xiǎn)利益是保險(xiǎn)合同效力的前提性要件,之所以把保險(xiǎn)利益的存在作為保險(xiǎn)合同的生效條件,其一個(gè)重要原因是旨在防止道德危險(xiǎn)。所謂道德危險(xiǎn),是指投保人在與保險(xiǎn)人訂立保險(xiǎn)合同以后,為圖謀保險(xiǎn)金而違反道德,故意促使保險(xiǎn)事故的發(fā)生、損壞保險(xiǎn)標(biāo)的或在保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)人為擴(kuò)大損失程度的行為(王林清,2013)。

    最高人民法院民二庭負(fù)責(zé)人就《保險(xiǎn)法司法解釋(三)》答記者問(wèn)時(shí)提出:“針對(duì)人身保險(xiǎn)合同的特征,我們?cè)谒痉ń忉屍鸩葜袌?jiān)持以下指導(dǎo)原則:一是注重防范道德風(fēng)險(xiǎn)。人身保險(xiǎn)以人的壽命和身體為保險(xiǎn)標(biāo)的,道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生意味著被保險(xiǎn)人的生命健康受到侵害。因此,防范道德風(fēng)險(xiǎn)在人身保險(xiǎn)合同中的任務(wù)更加繁重。二是注重保護(hù)保險(xiǎn)消費(fèi)者。加強(qiáng)保險(xiǎn)消費(fèi)者保護(hù),是各國(guó)保險(xiǎn)合同立法的基本原則,也是歷次《保險(xiǎn)法》修訂的基本理念。《解釋三》的制定也體現(xiàn)了這一原則?!?/p>

    在非死亡保險(xiǎn)中,保險(xiǎn)合同不為投保人的利益而存在,僅僅為被保險(xiǎn)人或者受益人的利益而存在,在此狀態(tài)下仍然強(qiáng)調(diào)投保人對(duì)被保險(xiǎn)人具有保險(xiǎn)利益,既沒(méi)有現(xiàn)實(shí)必要性,也是不合理的。

    本案劉大爺為吳大媽投保的是癌癥疾病保險(xiǎn),且吳大媽為索賠權(quán)人,保險(xiǎn)合同是純粹的“利于第三人的合同”,不存在源于投保人的道德危險(xiǎn),以目的性解釋,保險(xiǎn)利益制度不應(yīng)作為保險(xiǎn)人拒賠的法律依據(jù)。

    四、保險(xiǎn)人拒賠有悖保險(xiǎn)誠(chéng)信原則

    誠(chéng)實(shí)信用是民法的基本原則,每一份合同的訂立、履行都應(yīng)當(dāng)遵守誠(chéng)實(shí)信用的原則?!侗kU(xiǎn)法》第5條規(guī)定:“保險(xiǎn)活動(dòng)當(dāng)事人行使權(quán)利、履行義務(wù)應(yīng)當(dāng)遵循誠(chéng)實(shí)信用原則。”保險(xiǎn)合同被喻為最大誠(chéng)信合同,其對(duì)當(dāng)事人的誠(chéng)實(shí)與信用有更高的要求。一方面,它要求保險(xiǎn)相對(duì)人在訂立合同時(shí)對(duì)保險(xiǎn)人的詢問(wèn)及有關(guān)標(biāo)的的情況需如實(shí)告知,在保險(xiǎn)標(biāo)的危險(xiǎn)增加時(shí)通知保險(xiǎn)人,在保險(xiǎn)標(biāo)的出險(xiǎn)時(shí)及時(shí)施救;另一方面,它要求保險(xiǎn)人在訂立保險(xiǎn)合同時(shí)向投保人說(shuō)明保險(xiǎn)合同的內(nèi)容,在約定的保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)及時(shí)履行賠償或給付保險(xiǎn)金的義務(wù)。我國(guó)臺(tái)灣學(xué)者史尚寬先生認(rèn)為,誠(chéng)實(shí)信用原則具有以下幾個(gè)方面的含義:“第一,其含有‘信’的因素。相對(duì)人于其所信,應(yīng)不被欺,其正當(dāng)之期待不應(yīng)失望,權(quán)利人與義務(wù)人法律上相互連接,成為一共同體,一方應(yīng)顧及他方之利益,而衡量他方之所應(yīng)期待于此方者為何,此信用保護(hù),在各種不同之法律關(guān)系,依其范圍雖各有差異,然為不可缺則一。第二,其含有‘誠(chéng)’之因素。誠(chéng)者成也,成己,成人,成物。成人,包括相對(duì)人及第三人之利益。成物,謂成其事物。所謂成其事物者,為其制度或其事之成立,應(yīng)為有利之促進(jìn)與解釋也。第三,交易習(xí)慣。通常所應(yīng)保護(hù)當(dāng)事人之正當(dāng)期待,多與交易習(xí)慣相合?!?/p>

    鑒于一些保險(xiǎn)公司以投保人違反告知義務(wù)為由拒絕理賠,投保人告知義務(wù)成為保險(xiǎn)公司逃避責(zé)任的工具,2009年《保險(xiǎn)法》的修訂,在理念上注重投保人利益的保護(hù),修訂后的《保險(xiǎn)法》第16條從告知內(nèi)容、告知義務(wù)的違反以及告知義務(wù)的法律效果等方面都做了有利于保護(hù)投保人的修改。未料“按下葫蘆浮起瓢”,某些保險(xiǎn)人的不誠(chéng)信文化似乎并未因《保險(xiǎn)法》修訂理念的變化而有所收斂:本案保險(xiǎn)人承保時(shí)應(yīng)當(dāng)知道投保人與被保險(xiǎn)人之間的關(guān)系,且已同意承保并心安理得地收取保險(xiǎn)費(fèi),待被保險(xiǎn)人索賠時(shí)卻以“投保人劉大爺與吳大媽非親非故,不存在(法定的)保險(xiǎn)利益”為由拒賠——此類保險(xiǎn)公司實(shí)不“靠譜”。

    五、保險(xiǎn)行業(yè)應(yīng)正視此案所暴露出的問(wèn)題

    保險(xiǎn)是在信用的基礎(chǔ)上構(gòu)建的社會(huì)互助機(jī)制,既是“經(jīng)濟(jì)助推器”,亦是“社會(huì)穩(wěn)定器”,具有安定人民生活、保障企業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)、促進(jìn)整個(gè)社會(huì)和諧穩(wěn)定的功能?!秶?guó)務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展現(xiàn)代保險(xiǎn)服務(wù)業(yè)的若干意見(jiàn)》業(yè)已將發(fā)展現(xiàn)代保險(xiǎn)服務(wù)業(yè)放在經(jīng)濟(jì)社會(huì)工作整體布局之中。盡管2016年全行業(yè)原保險(xiǎn)保費(fèi)收入達(dá)到3.10萬(wàn)億元,保費(fèi)規(guī)模超過(guò)日本,僅次于美國(guó),居全球第二位,但實(shí)現(xiàn)十三五規(guī)劃所設(shè)定的保險(xiǎn)深度5%、保險(xiǎn)密度3500元/人目標(biāo)還有相當(dāng)難度。保險(xiǎn)活動(dòng)得以正常進(jìn)行,有賴于契約各方盡最大的善意履行合同義務(wù)、遵守監(jiān)管法規(guī),并最終享有相應(yīng)的權(quán)利。陳志武教授曾詰問(wèn):“中國(guó)人為何勤勞而不能致富?”答曰:“因?yàn)榄h(huán)境中缺乏誠(chéng)信因素與契約要義,商業(yè)國(guó)家五秒鐘做成的生意,在中國(guó)要忙活好幾年?!弊鳛樯唐方?jīng)濟(jì)經(jīng)營(yíng)主體,保險(xiǎn)公司追逐利益無(wú)可厚非,但應(yīng)堅(jiān)持誠(chéng)信,不能傷害客戶的基本權(quán)益。保險(xiǎn)公司在出險(xiǎn)后的惜賠,會(huì)以社會(huì)輿論的方式反饋到廣大群眾之中,打擊潛在投保群體的積極性。即使是個(gè)別保險(xiǎn)公司的惜賠行為,也會(huì)被社會(huì)輿論放大,不但影響保險(xiǎn)公司自身的信譽(yù),而且會(huì)損壞整個(gè)保險(xiǎn)行業(yè)的誠(chéng)信形象。商業(yè)保險(xiǎn)是經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)分工的產(chǎn)物。術(shù)業(yè)有專攻,人的精力是有限的,社會(huì)資源也是有限的,客戶學(xué)習(xí)、研究保險(xiǎn)也是有機(jī)會(huì)成本的。工匠精神要求人們?cè)谒谛袠I(yè)、所在崗位做到極致,而非要求每個(gè)人均無(wú)所不能。保險(xiǎn)僅僅是社會(huì)生活的一個(gè)(次要)方面,是社會(huì)生產(chǎn)和人民生活的“備胎”,其再重要也不應(yīng)占用人們過(guò)多的精力、社會(huì)過(guò)多的資源,“學(xué)保險(xiǎn)、懂保險(xiǎn)”的實(shí)際目的并非讓人們用以防范來(lái)自保險(xiǎn)人的欺詐,保險(xiǎn)業(yè)沒(méi)有理由將客戶一個(gè)個(gè)逼成保險(xiǎn)專家;倘普通客戶均成為保險(xiǎn)專家,則是保險(xiǎn)行業(yè)對(duì)這個(gè)GDP世界第二、M2世界第一的國(guó)度中尚在奔向全面小康道路上艱難跋涉、風(fēng)雨兼程的人們的犯罪,屆時(shí)更可能是整個(gè)行業(yè)的殉道日。

    作為一種價(jià)值取向,誠(chéng)信既具有外在的工具性價(jià)值,也具有內(nèi)在的目的性價(jià)值。誠(chéng)信一方面是現(xiàn)代市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的堅(jiān)固基石和現(xiàn)代法律體系的基本精神,另一方面,誠(chéng)信不是一種消極被動(dòng)的工具或“權(quán)宜之計(jì)”,而是一種真誠(chéng)豁達(dá)的德性修養(yǎng)或生活態(tài)度,是一種自身有價(jià)值的生活方式。保險(xiǎn)行業(yè)應(yīng)正視此案所暴露出的問(wèn)題,自尊、自審、自重、自律、自警、自勵(lì),將誠(chéng)信真正融鑄于行業(yè)精神之中,以讓每一筆業(yè)務(wù)都經(jīng)得起法律和良心的檢驗(yàn),努力讓保險(xiǎn)相對(duì)人在每一個(gè)理賠案件乃至每一個(gè)拒賠案件中都能感受到保險(xiǎn)誠(chéng)信和人文關(guān)懷。當(dāng)人們“用保險(xiǎn)”不再戰(zhàn)戰(zhàn)兢兢、如履薄冰,才意味著保險(xiǎn)真正“成為完善金融體系的支柱力量、改善民生保障的有力支撐、創(chuàng)新社會(huì)管理的有效機(jī)制、促進(jìn)經(jīng)濟(jì)提質(zhì)增效升級(jí)的高效引擎和轉(zhuǎn)變政府職能的重要抓手”,保險(xiǎn)行業(yè)真正成為受人尊敬的行業(yè)。

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