以發(fā)熱為主要臨床表現(xiàn)的子宮頸癌肝轉(zhuǎn)移誤診為肝膿腫1例報告

顏 欣， 金晶蘭， 董洪靜， 宋鑫月， 智一曉， 高普均

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院 肝病科， 長春 130021)

以發(fā)熱為主要臨床表現(xiàn)的子宮頸癌肝轉(zhuǎn)移誤診為肝膿腫1例報告

顏 欣， 金晶蘭， 董洪靜， 宋鑫月， 智一曉， 高普均

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院 肝病科， 長春 130021)

宮頸腫瘤； 腫瘤轉(zhuǎn)移； 肝膿腫； 誤診； 病例報告

轉(zhuǎn)移性肝癌是我國常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率呈逐年升高趨勢，且死亡率高。轉(zhuǎn)移性肝癌有時不易與肝膿腫相鑒別導(dǎo)致延誤治療[1]。在易誤診為肝膿腫的肝臟轉(zhuǎn)移癌中，常見以發(fā)熱為主要表現(xiàn)的結(jié)腸癌[2]和神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤[3]。子宮頸癌最易轉(zhuǎn)移至肺和骨[4]，其中子宮頸癌轉(zhuǎn)移至肝臟后的臨床表現(xiàn)、輔助檢查與肝膿腫相似的案例鮮有報道，現(xiàn)將1例以發(fā)熱為主要臨床表現(xiàn)的宮頸癌單個囊狀肝轉(zhuǎn)移誤診為肝膿腫的病例報道如下。

1 病例資料

患者女性，45歲，因“間斷發(fā)熱2個月，右上腹痛、腹脹7 d”入院，患者2個月前因發(fā)熱、寒戰(zhàn)就診于吉林省人民醫(yī)院，最高體溫39.0 ℃，血常規(guī)提示白細胞升高，診斷為“肝膿腫”，給予抗感染、對癥治療40 d，體溫控制不佳，7 d前無明顯誘因出現(xiàn)腹脹、右上腹部疼痛，向右胸部、肩部、頸部、季肋部放射，為求進一步診治于本院門診以“肝膿腫”收入院。病程中患者間斷發(fā)熱，無咳嗽、咳痰，無頭暈頭痛，無胸悶，無惡心、嘔吐；飲食差，睡眠可，便秘，小便正常，2個月體質(zhì)量下降約5 kg。既往宮頸癌病史10個月，行放療治療，復(fù)查影像學(xué)示癌灶幾乎消失。10年前因卵巢囊腫行右側(cè)卵巢切除術(shù)。查體：體溫36.4 ℃，脈搏 74次/min，呼吸 18次/min，血壓 134/82 mm Hg。神清語明，貧血貌，皮膚鞏膜無黃染，未見肝掌、蜘蛛痣，咽部無充血；雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕啰音，心率74次/min，律整，心臟各瓣膜未聞及額外心音及雜音；腹平軟，全腹未觸及包塊，無壓痛，無反跳痛、肌緊張，肝脾肋下未觸及，肝臟叩擊痛陽性，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，雙下肢無水腫，病理征未引出。實驗室檢查：肝功能：AST 13.9 U/L，ALT 8.6 U/L，GGT 60.6 U/L，ALP 105.5 U/L，膽堿脂酶 3564 U/L，Alb 29.7 g/L，TBil 8.7 μmol/L，DBil 3.3 μmol/L，IBil 5.4 μmol/L；血常規(guī)：WBC 14.30×109/L，中性粒細胞百分比 0.80，中性粒細胞絕對值 11.51×109/L，RBC 3.39×1012/L，Hb 78 g/L，紅細胞比容 0.270，平均紅細胞體積 79.6 fL，平均紅細胞血紅蛋白量 23.0 pg，平均紅細胞血紅蛋白濃度 289 g/L，血小板 503×109/L；凝血常規(guī)：PT 13.9 s，PTA 73%；婦科腫瘤標志物：CA12-5 63.02 U/ml，CA15-3 170.90 U/ml，CA19-9 0.60 U/ml，細胞角蛋白19片段13.16 ng/ml，神經(jīng)元特異性烯醇化酶20.42 ng/ml，AFP 1.85 ng/ml，降鈣素原10.11 ng/ml；血清維生素B12548.00 pmol/L，葉酸3.62 ng/ml，血沉 120 mm/h；鐵代謝：鐵 2.9 μmol/L，總鐵結(jié)合力48.8 μmol/L，鐵蛋白1727.2 μg/L。全腹部多排CT平掃+三期增強(圖1)：(1)肝右葉低密度及其周圍改變(10.0 cm×8.8 cm)，影像學(xué)征象提示肝膿腫可能性大；(2)考慮膽囊炎；(3)子宮強化密度欠均勻。入院診斷：肝占位(考慮肝膿腫可能性大)，中度貧血，宮頸癌放療后。給予保肝、抗感染及對癥支持治療?？紤]患者病灶較大，且抗感染治療后相關(guān)感染指標仍然較高，建議行超聲下膿腫穿刺引流。在穿刺過程中發(fā)現(xiàn)肝臟病變?yōu)閷嵭裕c液化膿腫灶有差異，建議行超聲引導(dǎo)下穿刺活組織檢查。病理檢查回報為穿刺肝組織內(nèi)可見癌浸潤(圖2a)；結(jié)合形態(tài)學(xué)及免疫組化結(jié)果符合鱗狀細胞癌診斷。免疫組化結(jié)果顯示：ki-67陽性(70%)，P40 陽性，CK5/6陽性(圖2b)，CK7陰性，P63陽性(圖2c)?？紤]患者有宮頸癌病史，且腫瘤標志物提示CA12-5、CA15-3升高，貧血類型考慮慢性病原因可能性大，經(jīng)腫瘤科會診，診斷為子宮頸癌肝轉(zhuǎn)移。目前患者已前往腫瘤科進一步診治。

圖1全腹部多排CT平掃+三期增強a:平掃期；b：動脈期；c：靜脈期；d：平衡期。肝右葉低密度及其周圍改變(10.0 cm×

8.8 cm)，囊壁環(huán)形強化，符合肝膿腫的影像學(xué)表現(xiàn)

圖2肝活組織病理檢查及免疫組化結(jié)果a:正常肝細胞中癌細胞浸潤(HE染色，×100)；b:CK5/6胞漿陽性(HE染色，×400)；c:P63胞核陽性(HE染

色，×400)

2 討論

細菌性肝膿腫的典型臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)伴肝區(qū)疼痛，查體可見肝大、肝區(qū)疼痛[5]，以及乏力、食欲不振、惡心、嘔吐等表現(xiàn)，少數(shù)患者還可出現(xiàn)腹瀉、腹脹、呃逆及黃疸等癥狀。肝膿腫作為一種肝臟感染性疾病，具有較為明顯的實驗室檢查特征。約80%的肝膿腫患者表現(xiàn)為WBC增高，尤其是中性粒細胞的增加，能夠較好地反映炎癥的嚴重程度。生化檢查ALP、GGT水平升高，血沉?xí)r間延長，轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素以及Alb均能夠反映肝膿腫病程中肝功能的損傷程度。此外，部分肝膿腫患者還可能伴有貧血或者凝血時間延長[6]。肝膿腫的典型CT表現(xiàn)為肝內(nèi)圓形或橢圓形均勻低密度病灶，大部份病灶邊緣模糊，可見不同密度的環(huán)壁，稱“環(huán)靶征”，增強掃描表現(xiàn)為膿腫壁呈不同程度環(huán)狀強化，可表現(xiàn)為單環(huán)、雙環(huán)或三環(huán)，以雙環(huán)較多見[7]。有國外學(xué)者[8]認為膿腫壁環(huán)征是肝膿腫的特征性CT表現(xiàn)。而轉(zhuǎn)移瘤動脈早期呈環(huán)形強化，動脈晚期及動脈期增強明顯，表現(xiàn)為典型的“牛眼征”，且常常為多發(fā)病灶或有肝外轉(zhuǎn)移[9]。

本例患者以發(fā)熱為主癥，實驗室檢查見WBC、中性粒細胞、降鈣素原、血沉升高，伴慢性病性貧血及PT延長；全腹CT平掃+三期增強提示單個囊狀病灶內(nèi)部呈現(xiàn)低密度未見強化，周圍囊壁不均勻增厚并強化，病變周圍肝臟實質(zhì)不均勻強化，靜脈期及平衡期顯示不清。轉(zhuǎn)移癌出現(xiàn)發(fā)熱癥狀可能是由于腫瘤壞死、液化形成膿腫，或細胞因子的釋放，或者是癌旁表現(xiàn)[10]。由于腫瘤發(fā)生壞死可在CT上表現(xiàn)為低密度影像，類似肝膿腫征象，因此患者在行肝臟穿刺引流時，發(fā)現(xiàn)為非液性病灶，不除外腫瘤的可能，遂停止穿刺引流，行超聲下肝穿刺病理活組織檢查[11]。本例患者的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、影像學(xué)檢查與肝膿腫相似，因此，對以發(fā)熱為首要癥狀，懷疑為肝膿腫的患者，要充分進行鑒別診斷，不可盲目以影像學(xué)診斷作為絕對的診斷依據(jù)，應(yīng)考慮轉(zhuǎn)移性肝癌的可能。當臨床遇到類似情況時，及時行肝穿刺活組織檢查十分必要[12]。此外，MRI擴散加權(quán)成像[13]、一過性肝灌注異常[14]以及腫瘤標志物[15]均有助于鑒別肝膿腫和轉(zhuǎn)移性肝癌。本例患者經(jīng)婦科腫瘤標志物檢測發(fā)現(xiàn)異常，即對明確診斷方向具有重要的提示意義。Kim等[16]對1665例宮頸癌患者進行統(tǒng)計，其中20例出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移，且?guī)缀跛懈无D(zhuǎn)移患者均伴有不可控制的局部疾病或肝外轉(zhuǎn)移。手術(shù)治療對于宮頸癌肝轉(zhuǎn)移是安全、有效的，可作為綜合治療的一種方案[17]。也有報道[18]通過注射酒精或醋酸治療肝轉(zhuǎn)移。

綜上所述，子宮頸癌肝轉(zhuǎn)移后可出現(xiàn)類似肝膿腫的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查及影像學(xué)表現(xiàn)，長時間行多種抗生素抗感染仍持續(xù)發(fā)熱，應(yīng)高度懷疑腫瘤的可能。腫瘤標志物檢測對于明確診斷有一定幫助，必要時應(yīng)及時行肝穿刺活組織檢查。本例患者宜采取包括手術(shù)治療的綜合治療方案，但預(yù)后較差。

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Hepaticmetastasesfromcervicalcancermimickingliverabscesswithfeverasmainclinicalsymptom:acasereport

YANXin,JINJinglan,DONGHongjing,etal.

(DepartmentofHepatology,TheFirstHospitalofJilinUniversity,Changchun130021,China)

uterine cervical neoplasms; neoplasm metastasis; liver abscess; case reports

R735.7； R575.4

B

1001-5256(2017)12-2400-03

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.12.031

2017-06-12；修回日期：2017-06-26。 作者簡介：顏欣(1993-)，女，主要從事肝病發(fā)病機制的相關(guān)研究。 通信作者：高普均，電子信箱：gpj0411@163.com。

引證本文：YAN X, JIN JL, DONG HJ, et al. Hepatic metastases from cervical cancer mimicking liver abscess with fever as main clinical symptom: a case report[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(12): 2400-2402. (in Chinese)

顏欣， 金晶蘭， 董洪靜， 等. 以發(fā)熱為主要臨床表現(xiàn)的子宮頸癌肝轉(zhuǎn)移誤診為肝膿腫1例報告[J]. 臨床肝膽病雜志, 2017, 33(12): 2400-2402.

(本文編輯：邢翔宇)