肝硬化結(jié)節(jié)伴局灶微小肝癌1例報告

王黎明， 張 揚， 朱 峰

(南京醫(yī)科大學附屬逸夫醫(yī)院 普通外科，南京 211100)

病例報告

肝硬化結(jié)節(jié)伴局灶微小肝癌1例報告

王黎明， 張 揚， 朱 峰

(南京醫(yī)科大學附屬逸夫醫(yī)院 普通外科，南京 211100)

肝硬化； 肝腫瘤； 病例報告

1 病例資料

患者男性，63歲，因“發(fā)現(xiàn)肝占位5月余”入院，患者5個月前體檢B超提示肝占位，大小約2.0 cm×1.0 cm，患者自訴偶感頭暈乏力，無其他不適主訴，既往發(fā)現(xiàn)乙型肝炎病史2月余，抗病毒治療后，HBV DNA<100 IU/ml，高血壓史5年余，控制可。查體：腹平軟，無腹壁靜脈曲張，全腹未及明顯壓痛反跳痛，全腹未及明顯包塊，肝肋下未及，脾下緣距左鎖骨中線與肋緣交接處2 cm，邊緣鈍，質(zhì)地中等，Murphy征陰性，肝區(qū)、脾區(qū)、腎區(qū)叩擊痛陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音4次/min。入院后實驗室檢查：血常規(guī)：WBC 2.23×109/L，PLT 33×109/L，Hb 136.0 g/L；肝功能：AST 49 U/L，ALT 61 U/L，GGT 261 U/L，ALP 170 U/L，TBil 10.6 μmol/L；腫瘤指標：AFP 26.97 ng/ml；凝血、糞常規(guī)、尿常規(guī)均未見明顯異常。B超：肝右葉占位性病變，大小2.0 cm×1.6 cm，肝硬化再生結(jié)節(jié)可能；脾腫大。增強CT提示(圖1)：肝右葉占位性病灶，肝硬化再生結(jié)節(jié)可能，肝硬化，脾腫大。心電圖正常。胃鏡檢查未見明顯食管胃底靜脈曲張?；颊?個月來腫塊略有增大，考慮“肝占位性病變”，性質(zhì)不明，故建議手術(shù)治療，術(shù)前診斷“肝臟占位性病變，脾腫大，脾功能亢進，慢性乙型肝炎”，排除手術(shù)禁忌后全麻下行“腹腔鏡下脾切除術(shù)+開放右肝部分切除術(shù)”，術(shù)中探查見：肝臟色澤暗紅，質(zhì)硬，邊緣不光滑，表面可見肝硬化結(jié)節(jié)，直視下肝腫物不明顯，脾腫大，脾臟大小約10 cm×4 cm×3 cm。遂行腹腔鏡下脾切除術(shù)，后轉(zhuǎn)開放于術(shù)中B超定位下將右葉肝Ⅶ/Ⅷ交界處一大小約2 cm×1 cm的肝腫塊切除，術(shù)中送快速冰凍切片提示：肝硬化結(jié)節(jié)。術(shù)后常規(guī)病理卻提示(圖2)：(肝臟)脂肪變性結(jié)節(jié)合并結(jié)節(jié)性肝硬化，小灶見肝細胞癌，大小約0.2 cm×0.2 cm，免疫組化：CD34陽性，CK19陰性，CK8/18陽性，Ki67(10%陽性)；(脾臟)符合淤血性脾腫大表現(xiàn)。術(shù)后住院2周，恢復良好后出院。目前患者定期隨訪10月余，肝臟未見明顯腫塊復發(fā)。

圖1 肝臟增強CT 提示肝右葉占位，“快進快出”不典型

圖2 肝臟術(shù)后病理檢查結(jié)果(HE染色，×200) 肝臟脂肪變

2 討論

微小肝癌(micro hepatic cellular carcinoma，MHCC)是指直徑<2 cm、單發(fā)的肝癌[1]，具有分化較好、包膜較完整、少見癌栓及衛(wèi)星灶、以膨脹性生長為主、很少有超過2 cm的侵犯、較早期等特點，預后較好。因此通過對MHCC的早期診斷及治療，可顯著改善肝癌患者的預后。

MHCC的發(fā)生發(fā)展常經(jīng)歷肝炎、肝硬化、肝癌的過程，肝炎病毒的感染促使肝臟內(nèi)炎癥因子釋放，引起肝細胞慢性炎癥，致使肝臟纖維組織增生和肝細胞結(jié)節(jié)狀再生，導致肝小葉結(jié)構(gòu)和血液循環(huán)途徑逐漸改變，致使肝硬化形成，肝硬化結(jié)節(jié)出現(xiàn)。肝炎肝硬化后肝癌的發(fā)生主要有以下幾種因素：(1)肝炎病毒感染后通過病毒的整合，引起宿主細胞基因序列破壞或者重整，同時通過影響癌基因及抑癌基因的表達，進而引起癌變[2]；(2)病毒感染后引起肝細胞持續(xù)壞死，細胞再生加快，致使自發(fā)突變率增加，使肝癌的發(fā)生風險增加；(3)炎癥壞死產(chǎn)生的反應性氧化還原產(chǎn)物及多種細胞因子也可促進癌變發(fā)生；(4)肝硬化患者機體免疫功能較差，引起腫瘤因子及抗腫瘤因子的異常表達而誘發(fā)癌變[3-4]。因此MHCC患者多伴有肝炎病毒感染史，而在我國又以HBV最為常見。本病例中患者既往有慢性乙型肝炎病史，同時根據(jù)B超、CT及術(shù)中所見肝臟具有明顯的肝硬化表現(xiàn)，而患者肝臟腫物術(shù)后病理卻提示肝硬化結(jié)節(jié)伴局灶0.2 cm×0.2 cm的微小癌灶，也為肝炎后肝硬化結(jié)節(jié)基礎上癌變提供了論證依據(jù)，同時論證了“肝炎-肝硬化-肝癌”的發(fā)生發(fā)展過程。

典型的MHCC具有肝癌的一般特征，B超提示肝臟低回聲占位，CT及MR呈“快進快出”的表現(xiàn)，肝癌的特異性腫瘤指標AFP升高。而不典型的MHCC，因癌灶較小,CT及MR的表現(xiàn)不明顯，AFP呈輕度升高或不升高。此時可行超聲造影、碘油CT或數(shù)字化造影檢查以提高檢出率[5-6]。目前對于MHCC的治療主要有以下幾種方案：(1)傳統(tǒng)開放手術(shù)；(2)腹腔鏡下肝癌根治術(shù)；(3)經(jīng)皮射頻消融術(shù)；(4)無水酒精注射治療；(5)肝動脈栓塞治療；(6)微波消融治療[7-9]。對于MHCC的治療方式應綜合患者的一般情況、肝癌的位置等多種方面而決定。本病例中，患者AFP輕度升高，術(shù)前增強CT“快進快出”不明顯，而術(shù)后病理卻提示肝硬化結(jié)節(jié)伴局灶性微小肝癌，考慮因癌灶較小，術(shù)前影像學檢查等特征不明顯，因此對于有乙型肝炎病史，AFP升高，影像學檢查提示肝占位的患者應警惕MHCC的可能。

對于合并脾功能亢進或門靜脈高壓的MHCC患者，當有上消化道出血史，PLT<50×109/L或WBC<2.5×109/L者、脾臟明顯增大伴重度食管胃底靜脈曲張者及門靜脈直徑超過1.5 cm者有手術(shù)指征[10-11]。而手術(shù)方式的選擇，因為考慮到若先處理脾亢及門靜脈高壓，分期處理肝癌則會使MHCC進一步增大，從而使肝癌的預后惡化；而若優(yōu)先處理MHCC，分期處理脾亢及門靜脈高壓則可因手術(shù)應激及門靜脈壓力增高而進一步增加門靜脈高壓引起的出血風險[11]，因而選擇一期聯(lián)合手術(shù)治療。具體手術(shù)方式則是在肝癌根治的基礎上，根據(jù)患者肝功能、脾亢及門靜脈高壓的程度進行選擇：(1)術(shù)前有上消化道出血史或重度食管胃底靜脈曲張，且肝功能Child A級者應考慮行脾切除及賁門周圍血管離斷術(shù)；(2)對明顯脾亢與輕中度食管胃底靜脈曲張，且肝功能Child B級以上者可行脾切除術(shù)；(3)對肝切除范圍大于30%，肝功能Child B級者，不管門靜脈壓力多高，僅行脾動脈結(jié)扎術(shù)；(4)肝功能Child C級為手術(shù)禁忌[12]。本病例中患者存在脾亢，并無明顯的門靜脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張及上消化道出血史，雖無明顯急迫的手術(shù)指征，可考慮隨訪觀察，但患者WBC為2.23×109/L，PLT為33×109/L，具有潛在的感染及出血風險，同時因患者伴有不明原因的肝臟腫物需手術(shù)明確腫塊性質(zhì)，遂予以手術(shù)治療，而患者胃鏡未提示食管胃底靜脈曲張，遂予以肝臟腫塊切除術(shù)聯(lián)合單純脾切除術(shù)。

本病例中，患者術(shù)前難以明確腫塊性質(zhì)，雖非必須手術(shù)指征，但因考慮以下幾點而手術(shù)：(1)患者不明原因的肝占位，伴有MHCC的高危因素(乙型肝炎肝硬化)，同時AFP呈輕度升高狀態(tài)，CT等MHCC無法排除；(2)隨訪5月余，患者肝臟腫物略有增大；(3)切除病灶，同時進一步明確診斷；(4)患者伴有脾亢，同時血WBC及PLT明顯降低，具有一定的手術(shù)指征；(5)患者一般情況良好，肝功能Child A級，對于手術(shù)耐受性較好；(6)家屬意愿要求手術(shù)治療，遂行手術(shù)治療。而術(shù)式選擇，考慮患者肝臟腫塊性質(zhì)不明，而射頻消融、無水酒精、微波消融治療只能消除腫物而難以明確腫塊性質(zhì)，同時因腹腔鏡下脾切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、視野清晰、手術(shù)時間短等優(yōu)點而選擇腹腔鏡下脾切除術(shù)。術(shù)中腹腔鏡下探查肝臟腫物不明顯，因缺乏術(shù)中腹腔鏡下超聲難以定位腫塊位置，同時根據(jù)CT提示腫物位于肝臟Ⅶ/Ⅷ交界處，腹腔鏡下操作難度較大，而選擇中轉(zhuǎn)開放手術(shù)切除肝臟腫物，術(shù)中在B超定位下對腫塊行完整切除。但筆者建議，對于腹腔鏡下腫塊明顯或不明顯，但在超聲輔助下定位明確的，且腫塊位置便于腹腔鏡下操作時，建議行一期腹腔鏡下聯(lián)合切除術(shù)。

回顧該患者的診療過程，體會如下：(1)對于肝炎后肝硬化患者應定期檢查AFP及B超等，若AFP升高，同時影像學檢查提示肝占位應警惕MHCC的可能；(2)對于術(shù)前診斷不明確的肝內(nèi)占位性病變，建議手術(shù)治療，在切除病灶的同時送檢病理以明確病灶性質(zhì)，對于術(shù)前明確診斷的MHCC患者，可根據(jù)癌灶位置及患者的一般情況決定手術(shù)方式；(3)對于肝癌合并脾亢或門靜脈高壓的患者，建議行一期聯(lián)合手術(shù)，在肝癌根治的基礎上根據(jù)患者肝臟腫塊位置、肝功能及門靜脈高壓的程度選擇進一步手術(shù)方式；(4)術(shù)中腫物不明顯時可行B超確定病變位置，手術(shù)時需將腫塊完整切除，盡量做到R0切除；(5)對于肝炎肝硬化后肝癌的患者，術(shù)后應加強抗病毒治療，同時加強圍手術(shù)期管理，減少并發(fā)癥發(fā)生，縮短住院時間；(6)患者出院后注意隨訪，定期復查AFP水平、B超及CT，以監(jiān)測疾病進展。

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Cirrhoticnoduleswithfocalsmallhepatocellularcarcinoma:acasereport

WANGLiming,ZHANGYang,ZHUFeng.

(DepartmentofGeneralSurgery,SirRunRunHospitalAffiliatedtoNanjingMedicalUniversity,Nanjing211100,China)

liver cirrhosis； liver neoplasms； case reports

R575.2； R735.7

B

1001-5256(2017)12-2389-03

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.12.027

2017-06-12；修回日期：2017-07-19。 作者簡介：王黎明(1992-)，男，主要從事肝膽胰方向研究。 通信作者：朱峰，電子信箱: zhufeng@njmu.edu.com。

引證本文：WANG LM, ZHANG Y, ZHU F. Cirrhotic nodules with focal small hepatocellular carcinoma: a case report[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(1): 2389-2391. (in Chinese)

王黎明， 張揚， 朱峰. 肝硬化結(jié)節(jié)伴局灶微小肝癌1例報告[J]. 臨床肝膽病雜志, 2017, 33(1): 2389-2391.

(本文編輯：林 姣)