內(nèi)鏡下聚桂醇硬化治療重度食管靜脈曲張破裂出血的效果觀察

崔美蘭， 賈彥生， 康海燕， 殷樹英， 鄭歡偉

(石家莊市第五醫(yī)院 肝病消化科， 石家莊 050021)

內(nèi)鏡下聚桂醇硬化治療重度食管靜脈曲張破裂出血的效果觀察

崔美蘭， 賈彥生， 康海燕， 殷樹英， 鄭歡偉

(石家莊市第五醫(yī)院 肝病消化科， 石家莊 050021)

目的觀察內(nèi)鏡下聚桂醇硬化治療肝硬化重度食管靜脈曲張破裂出血的近、遠(yuǎn)期療效。方法回顧性分析石家莊市第五醫(yī)院2011年1月-2014年12月期間因肝硬化門靜脈高壓重度食管靜脈曲張破裂出血首次行內(nèi)鏡下聚桂醇硬化治療的患者160例，分為急診治療組(n=66)和擇期治療組(n=94)，對患者隨訪觀察了1～5年,統(tǒng)計(jì)患者的止血成功率、近期再出血率、遠(yuǎn)期再出血率、并發(fā)癥發(fā)生率等。計(jì)數(shù)資料2組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，計(jì)量資料2組間比較采用t檢驗(yàn)。結(jié)果急診治療組與擇期治療組止血成功率(98.48% vs 100.00%)、靜脈曲張根除或基本消失率(74.24% vs 82.98%)、靜脈曲張根除或基本消失時(shí)間[(21.4±0.3) d vs (20.5±0.3) d]、靜脈曲張復(fù)發(fā)率(18.18% vs 15.96%)、靜脈曲張復(fù)發(fā)時(shí)間[(17.0±1.8) 月 vs (19.2±2.3)月]、遠(yuǎn)期再出血率(33.33% vs 21.28%)及并發(fā)癥發(fā)生率(22.73% vs 18.09%)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05),近期再出血率(9.09% vs 1.06%)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.020)。隨訪期間，160例患者中共死亡8例(5.00%)，其中急診治療組死亡5例(食管靜脈曲張破裂出血1例、肝性腦病2例、多臟器功能衰竭1例、肝癌結(jié)節(jié)破裂出血1例)，擇期治療組死亡3例(食管靜脈曲張破裂出血1例、多臟器功能衰竭1例、肝癌結(jié)節(jié)破裂出血1例)。2組病死率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.276)。結(jié)論內(nèi)鏡下聚桂醇硬化治療重度食管靜脈曲張破裂出血安全，近、遠(yuǎn)期療效肯定，但需注意急診治療后近期再出血的發(fā)生。

食管和胃靜脈曲張； 聚桂醇； 硬化療法； 治療結(jié)果

食管靜脈曲張破裂出血是肝硬化門靜脈高壓導(dǎo)致側(cè)支循環(huán)形成的主要臨床表現(xiàn)之一，是肝硬化患者危及生命的嚴(yán)重并發(fā)癥。首次出血的病死率為40%～70%，食管靜脈曲張破裂出血未預(yù)防治療的患者在首次出血后1～2年內(nèi)再出血率達(dá)60%，病死率達(dá)33%[1]。1936年由瑞典醫(yī)生Crafoord和Frenckner開展了首例食管靜脈曲張內(nèi)鏡下硬化治療,經(jīng)過70多年國內(nèi)外學(xué)者對內(nèi)鏡下硬化治療技術(shù)的不斷開展和改進(jìn)，目前已成為治療和預(yù)防食管靜脈曲張破裂出血安全、有效的方法之一。國產(chǎn)硬化劑聚桂醇注射液為乙氧硬化醇類似物，其主要成分為聚桂醇，是目前國內(nèi)應(yīng)用最為廣泛的硬化治療藥物。 本研究采用內(nèi)鏡下聚桂醇硬化療法對肝硬化重度食管靜脈曲張破裂出血首次治療的患者的臨床資料進(jìn)行了回顧性分析,觀察近、遠(yuǎn)期療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2011年1月-2014年12月期間因肝硬化重度食管靜脈曲張破裂出血在本院住院，首次行內(nèi)鏡下聚桂醇硬化治療，而且隨訪資料完整的患者共160例，分為急診治療組(n=66)和擇期治療組(n=94)。按照《消化道靜脈曲張及出血的內(nèi)鏡診斷和治療規(guī)范試行方案(2009年)》[2]，所有患者均為食管靜脈重度曲張。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)之前接受過食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)、內(nèi)鏡下硬化劑治療、分流術(shù)或脾切除者；(2)伴有胃底靜脈曲張者；(3)內(nèi)鏡下硬化劑治療后行食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)或外科手術(shù)者。

1.2 方法

1.2.1 儀器 采用Olympus GIF-H260胃鏡，硬化注射針(COOK公司MHI-1型)，硬化劑為聚桂醇(陜西天宇制藥有限公司，1%乙氧硬化醇)。

1.2.2 治療方法 術(shù)前禁食、補(bǔ)液、止血，必要時(shí)少量輸血，保證血壓穩(wěn)定。術(shù)前30 min肌肉注射安定5 mg、654-2 10 mg。術(shù)前口服鹽酸利多卡因膠漿局部麻醉咽部。根據(jù)食管曲張靜脈程度、活動性出血或血栓頭的位置而確定治療方案。每例患者根據(jù)實(shí)際情況，每次注射2～4個(gè)位點(diǎn)，每點(diǎn)注射8～15 ml，總劑量30～35 ml。術(shù)后密切監(jiān)測血壓、心率，6～8 h后可進(jìn)流質(zhì)飲食，注意休息，1周后復(fù)查，根據(jù)曲張靜脈殘留情況，行第2、3次硬化治療，直至曲張靜脈消失或基本消失。

1.3 療效判定 急診止血成功：治療后72 h沒有活動性出血證據(jù)[2]。靜脈曲張根除:內(nèi)鏡治療結(jié)束，消化道潰瘍糜爛完全消失后，內(nèi)鏡下完全看不到靜脈曲張，消化道黏膜呈現(xiàn)其基本色澤；基本消失:內(nèi)鏡治療結(jié)束，消化道潰瘍糜爛完全消失后，內(nèi)鏡下仍可見殘留的細(xì)小血管[2]。近期再出血率：治療后72 h～2周內(nèi)再次出血的發(fā)生率[3]。遠(yuǎn)期再出血率：治療后6個(gè)月以后再次出血的發(fā)生率。復(fù)發(fā)：曲張靜脈再現(xiàn)，程度超過F1(直線狀),或黏膜內(nèi)靜脈擴(kuò)張，或有紅色征[4]。

1.4 隨訪 所有患者均進(jìn)行1～5年的隨訪?；颊哂诏煶探Y(jié)束后復(fù)查胃鏡判斷靜脈曲張消失情況，前半年內(nèi)每3個(gè)月復(fù)查1次，若無靜脈曲張復(fù)發(fā)則改為每6個(gè)月復(fù)查1次，記錄靜脈曲張消失和復(fù)發(fā)情況，對再出血或復(fù)發(fā)者進(jìn)行追加治療。術(shù)后3個(gè)月結(jié)果做為近期療效判斷依據(jù)，術(shù)后6個(gè)月以后結(jié)果做為遠(yuǎn)期療效判斷依據(jù)[5]。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 2組患者在性別、年齡、 肝硬化病因、肝功能Child-Pugh分級等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)(表1)，具有可比性。

2.2 2組近期再出血率比較 急診治療組止血成功65例，止血成功率為98.48%,1例硬化治療無法止血，追加組織膠治療后止血成功。2組近期再出血率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表2)。

2.3 遠(yuǎn)期再出血率、靜脈曲張復(fù)發(fā)率及復(fù)發(fā)時(shí)間比較 1～5年隨訪期間，急診治療組和擇期治療組遠(yuǎn)期再出血率分別為33.33%(22/66)和21.28%(20/94)。急診治療組再出血治療后第1年發(fā)生率為54.55%(12/22)、第2年發(fā)生率為36.36%(8/22)、第3年發(fā)生率為9.09%(2/22)；擇期治療組再出血治療后第1年發(fā)生率為65.00%(13/20)、第2年發(fā)生率為25.00%(5/20)、第3年發(fā)生率為5.00%(1/20)、第4年發(fā)生率為5.00%(1/20)。隨訪期間2組遠(yuǎn)期再出血率、靜脈曲張復(fù)發(fā)率及復(fù)發(fā)時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)(表2)。

表1 2組患者的一般資料比較

表2 2組患者的療效比較

2.4 并發(fā)癥發(fā)生率比較 急診治療組并發(fā)癥發(fā)生率為22.73%(15/66)，其中術(shù)后針刺部位潰瘍形成12例(18.18%)，胸痛2例(3.03%)，短暫發(fā)熱1例(1.52%)，不高于38 ℃，未給予特殊治療。擇期治療組并發(fā)癥發(fā)生率為18.09%(17/94)，術(shù)后針刺部位潰瘍形成15例(15.96%)，胸痛2例(2.13%)，未給予特殊治療。2組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表2)。

2.5 死亡情況分析 隨訪1～5年，共死亡8例，總病死率5.00%。急診治療組死亡5例(食管靜脈曲張破裂出血1例、肝性腦病2例、多臟器功能衰竭1例、肝癌結(jié)節(jié)破裂出血1例)：2例硬化后3個(gè)月內(nèi)死亡、1例硬化后6個(gè)月內(nèi)死亡、1例硬化后1年死亡、1例硬化后2年死亡。擇期治療組死亡3例(食管靜脈曲張破裂出血1例、多臟器功能衰竭1例、肝癌結(jié)節(jié)破裂出血1例)：1例硬化后3個(gè)月內(nèi)死亡、1例治療后1年內(nèi)死亡、 1例治療后3年內(nèi)死亡。2組病死率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.276)。

3 討論

中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會、中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會和中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)鏡學(xué)分會于2008年制訂的《肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治共識》[6]中指出內(nèi)鏡下硬化治療適用于急性食管靜脈曲張出血；外科手術(shù)等其他方法治療后食管靜脈曲張?jiān)侔l(fā)急性出血；既往有食管靜脈曲張破裂出血史；曲張靜脈粗大而不適合套扎治療的食管靜脈曲張。內(nèi)鏡下硬化治療安全、治療適應(yīng)證廣，對控制急性出血及預(yù)防再出血均有較好的作用。有研究[7-9]顯示內(nèi)鏡下硬化療法有較高的急診止血成功率和靜脈曲張消失率，提示治療食管靜脈曲張有效。

本研究中急診治療組和擇期治療組止血成功率分別為98.48%和100%。對破裂出血的曲張靜脈內(nèi)快速注射硬化劑，造成局部硬化劑濃度高、凝血快，即刻形成血栓而達(dá)到迅速止血的目的，加上操作者在多年的內(nèi)鏡下硬化治療工作中積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，治療時(shí)機(jī)把握恰當(dāng)，操作中熟練掌握要點(diǎn),能夠準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)。內(nèi)鏡下硬化治療雖然有很高的急診止血成功率，但急診治療是一項(xiàng)具有較高風(fēng)險(xiǎn)的技術(shù)，術(shù)中可能會加重出血，要求內(nèi)鏡操作醫(yī)師具有良好的心理素質(zhì)和豐富的操作經(jīng)驗(yàn)。

本研究中急診治療組和擇期治療組硬化治療后近期再出血率分別為9.09%和1.06%，接近段煜等[10]研究(3.92%)，低于周宏華等[11]研究(22.2%)。急診治療組近期再出血共6例，其中3例為賁門部活動性出血時(shí)行內(nèi)鏡下硬化治療，1例為下段及賁門部多發(fā)出血灶伴黏膜糜爛，1例合并原發(fā)性肝癌、門靜脈瘤栓形成，1例為Child-Pugh分級C級，白蛋白低。本研究中急診治療組近期再出血率顯著高于擇期治療組，原因考慮為活動性出血時(shí)患者血液動力學(xué)明顯改變，門靜脈壓力處于最高狀態(tài)；食管及胃腔內(nèi)積血較多而影響視野，對出血部位觀察欠清，而且積血刺激導(dǎo)致患者頻繁惡心、嘔吐，配合欠佳而影響療效；賁門部易受胃酸刺激而導(dǎo)致出血灶及注射點(diǎn)不易愈合或愈合延遲而影響療效；合并原發(fā)性肝癌、門靜脈瘤栓患者門靜脈壓力更高，增加近期再出血的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究中急診治療組和擇期治療組硬化治療后并發(fā)癥發(fā)生率分別為22.73%和18.09%,表現(xiàn)為術(shù)后針刺部位潰瘍形成、胸痛和發(fā)熱，其中以前者為主(18.18%和15.96%)，隨訪期間2組均未出現(xiàn)食管狹窄、穿孔、異位栓塞等任何嚴(yán)重并發(fā)癥。林香春等[12]研究97例患者行大劑量硬化劑注射治療，其中45例(46.39%)注射點(diǎn)潰瘍形成。王娟等[13]認(rèn)為食管潰瘍是急診內(nèi)鏡下硬化治療相對常見并發(fā)癥，相反苗魯杰等[14]研究認(rèn)為潰瘍可能是硬化結(jié)果而非并發(fā)癥。硬化治療后潰瘍形成考慮與治療時(shí)患者配合欠佳，硬化劑注射至血管外黏膜下至局部機(jī)化壞死；注射部位糜爛及胃食管反流；合并糖尿病的患者血糖控制不佳，注射點(diǎn)不易愈合或愈合延遲等有關(guān)，因此進(jìn)行靜脈內(nèi)注射時(shí)，進(jìn)針角度及深度要準(zhǔn)確；術(shù)前做好患者心理工作，消除緊張、恐懼心理，取得患者配合；對合并糖尿病的患者在治療前后需將血糖控制在理想水平；硬化治療后要加強(qiáng)抑酸、黏膜保護(hù)及抗反流治療。

本研究結(jié)果顯示聚桂醇硬化療法治療食管靜脈曲張安全，近、遠(yuǎn)期療效肯定，但是急診治療后近期再出血率顯著高于擇期治療。有研究[15]顯示急診內(nèi)鏡治療與血管活性藥物應(yīng)用比較，療效并無優(yōu)勢，且風(fēng)險(xiǎn)大，條件要求較高，副作用較多。因此，并不是所有患者都需要急診治療，待病情穩(wěn)定后進(jìn)行治療可以減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)根據(jù)患者病情結(jié)合醫(yī)院具體條件和內(nèi)鏡醫(yī)師內(nèi)鏡下硬化治療經(jīng)驗(yàn)來確定治療的時(shí)機(jī)和方法。

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Efficacyofendoscopicsclerotherapywithlauromacrogolintreatmentofsevereesophagealvaricealbleeding

CUIMeilan,JIAYansheng,KANGHaiyan,etal.

(DepartmentofLiverDiseaseandGastroenterology,TheFifthHospitalofShijiazhuang,Shijiazhuang050021,China)

ObjectiveTo investigate the short- and long-term efficacy of endoscopic sclerotherapy with lauromacrogol in the treatment of cirrhotic patients with severe esophageal variceal bleeding.MethodsA retrospective analysis was performed for the clinical data of 160 patients who underwent endoscopic sclerotherapy with lauromacrogol for the first time due to severe esophageal variceal bleeding caused by cirrhotic portal hypertension in The Fifth Hospital of Shijiazhuang from January 2011 to December 2014. These patients were divided into emergency treatment group with 66 patients and selective treatment group with 94 patients. All patients were followed up for 1-5 years, and a statistical analysis was performed for the success rate of hemostasis, short-term rebleeding rate, long-term rebleeding rate, and incidence of complications. The chi-square test or the Fisher′s exact test was used for comparison of categorical data between two groups, and thet-test was used for comparison of continuous data between two groups.ResultsThere were no significant differences between the emergency treatment group and the selective treatment group in the success rate of hemostasis (98.48% vs 100.00%,P>0.05), rate of eradication or disappearance of varices (74.24% vs 82.98%,P>0.05), time to the eradication or disappearance of varices (21.4±0.3 d vs 20.5±0.3 d,P>0.05), variceal recurrence rate (18.18% vs 15.96%,P>0.05), time to variceal recurrence (17.0±1.8 months vs 19.2±2.3 months,P>0.05), long-term rebleeding rate (33.33% vs 21.28%,P>0.05), and incidence rate of complications (22.73% vs 18.09%,P>0.05), while there was a significant difference in short-term rebleeding rate between the two groups (9.09% vs 1.06%,P=0.020). Of all 160 patients, 8 (5.00%) died during follow-up, including 5 patients in the emergency treatment group (one each died of esophageal variceal bleeding, multiple organ failure, and rupture and bleeding of liver cancer nodules, and 2 died of hepatic encephalopathy) and 3 in the selective treatment group (one patient each died of esophageal variceal bleeding, multiple organ failure, and rupture and bleeding of liver cancer nodules).ConclusionEndoscopic sclerotherapy with lauromacrogol has marked short- and long-term efficacy in the treatment of severe esophageal variceal bleeding, and short-term rebleeding after emergency treatment should be taken seriously.

esophageal and gastric varices; lauromacrogol injection; sclerotherapy; treatment outcome

R575.2

A

1001-5256(2017)12-2321-05

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.12.013

2017-05-02；修回日期：2017-09-05。 基金項(xiàng)目：河北省衛(wèi)生廳2016年醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點(diǎn)課題計(jì)劃(20160783) 作者簡介：崔美蘭(1977-)，女，主要從事消化病肝病的內(nèi)鏡診斷治療研究。 通信作者：鄭歡偉，電子信箱：13323119317@163.com。

引證本文：CUI ML, JIA YS, KANG HY, et al. Efficacy of endoscopic sclerotherapy with lauromacrogol in treatment of severe esophageal variceal bleeding[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(12): 2321-2325. (in Chinese)

崔美蘭， 賈彥生， 康海燕， 等. 內(nèi)鏡下聚桂醇硬化治療重度食管靜脈曲張破裂出血的效果觀察[J]. 臨床肝膽病雜志, 2017, 33(12): 2321-2325.

(本文編輯：林 姣)