兩種方法治療抑郁患者效果的系統(tǒng)評(píng)價(jià)

李 偉， 丁珊妮， 張建國(guó)

(1.湖州師范學(xué)院 門診部， 浙江 湖州 313000； 2.浙江大學(xué)附屬邵逸夫醫(yī)院， 浙江 杭州 310000； 3.湖州師范學(xué)院 醫(yī)學(xué)院， 浙江 湖州 313000)

兩種方法治療抑郁患者效果的系統(tǒng)評(píng)價(jià)

李 偉1， 丁珊妮2， 張建國(guó)3

(1.湖州師范學(xué)院 門診部， 浙江 湖州 313000； 2.浙江大學(xué)附屬邵逸夫醫(yī)院， 浙江 杭州 310000； 3.湖州師范學(xué)院 醫(yī)學(xué)院， 浙江 湖州 313000)

評(píng)價(jià)針灸療法與鹽酸氟西汀治療卒中后抑郁(PSD)的有效性和安全性.系統(tǒng)檢索PubMed等6個(gè)電子數(shù)據(jù)庫(kù)中的針灸和鹽酸氟西汀治療PSD的文獻(xiàn),檢索時(shí)限均從建庫(kù)至2017年4月.用Cochrane協(xié)作網(wǎng)的推薦工具評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量，用Review Manager 5.3軟件進(jìn)行Meta分析.納入10個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究，共806例患者，包括針灸組405例，鹽酸氟西汀組401例.文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果為1篇質(zhì)量為A，8篇質(zhì)量為B，1篇質(zhì)量為C.針灸組和鹽酸氟西汀組的HAMD評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；8周末針灸組治愈率高于鹽酸氟西汀組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，合并亞組后兩組治愈率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05).治療8周末針灸組有效率高于鹽酸氟西汀組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，合并亞組后兩組有效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05).兩組副反應(yīng)發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05).結(jié)論：針灸對(duì)治療卒中后抑郁的療效優(yōu)于鹽酸氟西汀治療；治療達(dá)到8周時(shí)，針灸的治愈率和有效率顯著高于鹽酸氟西汀治療；兩者的安全性比較尚無(wú)法評(píng)價(jià).

針灸療法； 卒中后抑郁； 鹽酸氟西汀； 系統(tǒng)評(píng)價(jià)

0 引 言

卒中后抑郁(post-stroke depression，PSD)是卒中后的常見并發(fā)癥，以持續(xù)性情緒低落為主，伴有活動(dòng)機(jī)能減退、思維遲滯、冷漠、焦慮、睡眠障礙、快感缺乏乃至產(chǎn)生自殺想法等癥狀，對(duì)患者的病情恢復(fù)和生活質(zhì)量有很大影響[1].隨著鹽酸氟西汀(商品名為百憂解)在PSD治療中的廣泛應(yīng)用，該方式所產(chǎn)生的易引起變態(tài)反應(yīng)和使患者形成依賴性等副作用日益顯現(xiàn).針灸療法則具有療效顯著、操作簡(jiǎn)便、鮮有副作用等優(yōu)勢(shì).近年來(lái)，我國(guó)學(xué)者日益關(guān)注針灸療法治療PSD[2]，文獻(xiàn)報(bào)道較多但質(zhì)量參差不齊.本文旨在基于循證比較針灸療法和鹽酸氟西汀對(duì)改善PSD患者抑郁狀態(tài)的有效性和安全性，為臨床提供依據(jù).

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源和檢索策略

系統(tǒng)檢索Cochrane library、PubMed、Medline、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP)及萬(wàn)方醫(yī)藥期刊數(shù)據(jù)庫(kù).檢索時(shí)限均為建庫(kù)至2017年4月.采用主題詞與自由詞結(jié)合的方式進(jìn)行檢索，中文檢索詞：卒中后抑郁、中風(fēng)后抑郁、腦梗死、抑郁、針灸療法、針刺治療、針?lè)ㄖ委?、百憂解、鹽酸氟西汀、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；英文檢索詞：post-stroke depression、PSD、needle therapy、acupuncture、acupuncture therapy、randomized controlled trial、fluoxetine、RCT.

1.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)與排除

入選標(biāo)準(zhǔn)：研究設(shè)計(jì)為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；研究對(duì)象為年齡≥18歲，診斷為卒中后抑郁，無(wú)其他器質(zhì)性疾病；干預(yù)措施為實(shí)驗(yàn)組為針灸療法，對(duì)照組為鹽酸氟西汀；結(jié)局指標(biāo)為漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評(píng)分、治愈率、有效率、副反應(yīng)發(fā)生率.

排除標(biāo)準(zhǔn)：重復(fù)檢出的文獻(xiàn)；綜述、病例報(bào)告、會(huì)議摘要和其他非隨機(jī)對(duì)照研究的文獻(xiàn)；數(shù)據(jù)不完整或無(wú)法提取的文獻(xiàn)；中英文以外語(yǔ)種文獻(xiàn).

1.3 文獻(xiàn)篩選與數(shù)據(jù)提取

按照PRISMA指南檢索及篩選文獻(xiàn).由兩名評(píng)價(jià)者根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立瀏覽文題和摘要進(jìn)行文獻(xiàn)篩選,必要時(shí)查看全文以便取舍.兩名評(píng)價(jià)者使用統(tǒng)一的數(shù)據(jù)提取表獨(dú)立提取數(shù)據(jù),若遇分歧通過(guò)協(xié)商或由第三方裁定.

1.4 質(zhì)量評(píng)價(jià)

由兩名評(píng)價(jià)者使用Cochrane協(xié)作網(wǎng)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具評(píng)價(jià)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)的方法學(xué)質(zhì)量，包括：隨機(jī)序列的產(chǎn)生、分配隱藏、參與者及研究者盲法、對(duì)結(jié)果評(píng)估者實(shí)施盲法、結(jié)局指標(biāo)完整性、選擇性報(bào)道、其它偏倚來(lái)源.完全滿足以上標(biāo)準(zhǔn)，提示發(fā)生各種偏倚風(fēng)險(xiǎn)最小，為A級(jí)；部分滿足上述質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，提示發(fā)生偏倚風(fēng)險(xiǎn)中等，為B級(jí)；原始研究完全不滿足上述質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，表明發(fā)生偏倚風(fēng)險(xiǎn)極高，為C級(jí).

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用Review Manager 5.3軟件，計(jì)數(shù)資料采用OR值及其95% CI，計(jì)量資料采用WMD及其95% CI.I2≥50%且P<0.1時(shí)采用隨機(jī)效應(yīng)模型,I2<50% 且P≥0.1時(shí)采用固定效應(yīng)模型，P<0.05時(shí)認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.用漏斗圖分析是否存在發(fā)表偏倚.

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初檢出479條記錄,初篩后共納入47個(gè)研究, 經(jīng)查閱全文后共排除37個(gè)，最終納入10個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究[3-12](見圖1).

2.2 納入研究的一般情況

10個(gè)研究共報(bào)道病例806例，針灸組405例，鹽酸氟西汀組401例.其中9個(gè)使用隨機(jī)數(shù)字表法，1個(gè)明確描述分配隱藏方案，1個(gè)為單盲，1個(gè)為雙盲實(shí)驗(yàn)，2個(gè)報(bào)道了副反應(yīng)，偏倚風(fēng)險(xiǎn)百分圖和偏倚風(fēng)險(xiǎn)總結(jié)圖見圖2、圖3.研究的隨機(jī)方法、干預(yù)措施、質(zhì)量評(píng)價(jià)等見表1.

表 1 納入文獻(xiàn)的基本情況

納入文獻(xiàn)隨機(jī)方法盲法療程干預(yù)措施質(zhì)量評(píng)價(jià)何芙蓉(2009)隨機(jī)數(shù)字表單盲4周針灸組:通調(diào)督任針+常規(guī);藥物組:鹽酸氟西汀+常規(guī)B劉宏文(2015)隨機(jī)數(shù)字表未描述8周針灸組:百會(huì)、合谷、印堂、太沖、期門、足三里、脾俞;藥物組;鹽酸氟西汀B劉濤(2013)隨機(jī)數(shù)字表未描述4周針灸組:益氣調(diào)血、扶元培本針+常規(guī);藥物組:鹽酸氟西汀B

表1(續(xù))

3 臨床結(jié)果

3.1 針灸組與鹽酸氟西汀組治療PSD患者的HAMD評(píng)分的比較

10篇文獻(xiàn)報(bào)道了HAMD評(píng)分，其中6個(gè)研究報(bào)道了治療4周末，5個(gè)研究報(bào)道了治療8周末，1個(gè)研究報(bào)道了治療6周末的HAMD評(píng)分.對(duì)其進(jìn)行亞組分析時(shí)發(fā)現(xiàn)，分為4周、6周、8周三個(gè)亞組時(shí)整體異質(zhì)性較高(P=0.07，I2=61.6%).將亞組6周剔除后，整體同質(zhì)性較高(P=0.58,I2=0%)，第4周末和第8周末兩組HAMD評(píng)分降低程度差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，如圖4所示.

3.2 針灸組與鹽酸氟西汀組治療PSD患者后治愈率的比較

8個(gè)研究報(bào)道了PSD的治愈率.治療4周末的亞組合并結(jié)果表明，兩組治愈率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05).治療8周末的亞組合并結(jié)果表明，針灸組治愈率高于鹽酸氟西汀組(P<0.05).如圖5所示.

3.3 針灸組與鹽酸氟西汀組治療PSD患者后有效率的比較

9個(gè)研究報(bào)道了治療PSD患者的有效率.治療4周末的亞組合并后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05).治療8周末的亞組合并結(jié)果表明，針灸組較鹽酸氟西汀組的有效率更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05).如圖6所示.

3.4 針灸組與鹽酸氟西汀組治療PSD患者后副反應(yīng)發(fā)生率的比較

2個(gè)研究報(bào)道了副反應(yīng).合并后結(jié)果表明兩組副反應(yīng)發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05).如圖7所示.

3.5 發(fā)表偏倚分析

以針灸組與鹽酸氟西汀組治療PSD患者的HAMD評(píng)分做漏斗圖評(píng)價(jià)文獻(xiàn)的發(fā)表偏倚(見圖8).該圖形基本對(duì)稱，表明研究的發(fā)表偏倚較小或無(wú)偏倚.

4 討 論

PSD的發(fā)病率高達(dá)30%～50%，已引起國(guó)內(nèi)外學(xué)者的廣泛關(guān)注.目前，中醫(yī)和西醫(yī)對(duì)該病的發(fā)病機(jī)制均不能做出完全明確的解釋.西醫(yī)對(duì)其發(fā)病機(jī)制最重要的假說(shuō)是中樞單胺類神經(jīng)遞質(zhì)功能紊亂，治療的首要手段為鹽酸氟西汀等抗抑郁藥物.但抗抑郁藥物會(huì)產(chǎn)生較大的副反應(yīng)，導(dǎo)致其臨床應(yīng)用明顯減少.我國(guó)中醫(yī)則認(rèn)為PSD是腦卒中后，患者由于氣虛邪中，經(jīng)脈痹阻，臟腑陰陽(yáng)失調(diào)，又情志不舒、氣血郁滯而形成郁癥.病變部位涉及以腦為主的全身各大重要臟器.腦為五臟六腑之主，腦損傷首先導(dǎo)致心神不寧，接著導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，進(jìn)而導(dǎo)致全身氣血不暢、情致不遂，從而加重卒中病情.針灸療法通過(guò)用針刺瀲神經(jīng)或用火的溫?zé)嶙茻植?，具有良好的興奮身體機(jī)能，提高抗病能力和鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等作用.因此針對(duì)PSD患者的病情，可對(duì)癥給予健腦調(diào)神、疏肝解郁、寧心安神或醒腦開竅的針灸治療.

本文納入10個(gè)研究，包括針灸組405例，鹽酸氟西汀組401例.其中僅1個(gè)研究隨機(jī)方法明確，描述了分配隱藏方案，研究設(shè)計(jì)為雙盲實(shí)驗(yàn)，且報(bào)道了副反應(yīng)，風(fēng)險(xiǎn)偏倚低，質(zhì)量等級(jí)評(píng)為為A；1個(gè)研究隨機(jī)方法、分配隱藏和盲法等均未描述，也沒(méi)有報(bào)道副反應(yīng)和隨訪情況，各項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)偏倚均較高，質(zhì)量等級(jí)評(píng)為 C；其余8個(gè)研究質(zhì)量為 B，原始文獻(xiàn)整體質(zhì)量較差.另外，10個(gè)研究中針灸穴位涉及：百會(huì)、合谷、印堂、太沖、期門、足三里、脾俞；益氣調(diào)血、扶元培本針通調(diào)督任針；醒腦安神通絡(luò)針?lè)?；醒腦開竅針刺；調(diào)神通經(jīng)益智針?lè)?；醒腦安神解郁針?lè)?；醒腦開竅、調(diào)神解郁針?lè)ㄍㄕ{(diào)任督、調(diào)神定志針?lè)?

根據(jù)Meta分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，針灸組的HAMD評(píng)分降低程度高于鹽酸氟西汀組，兩組HAMD降低程度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.4周末亞組合并后，兩組治愈率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；8周末亞組合并后，針灸組的治愈率高于鹽酸氟西汀組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；合并亞組后兩組治愈率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.4周末兩組有效率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；8周末針灸組有效率高于鹽酸氟西汀組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；合并亞組后兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.HAMD、治愈率、有效率的Meta分析結(jié)果表明：針灸對(duì)治療卒中后抑郁的療效優(yōu)于鹽酸氟西汀治療；且治療時(shí)間達(dá)到8周時(shí)，針灸的治愈率和有效率顯著性高于鹽酸氟西汀治療.

兩組副反應(yīng)發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明兩種療法副反應(yīng)發(fā)生率接近.但此結(jié)論很可能是由于各研究樣本量太小，也可能是大部分研究并未報(bào)道副反應(yīng)和隨訪情況所致.因此針灸療法和鹽酸氟西汀治療PSD的安全性還有待進(jìn)一步探究.

綜上所述，本文系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果顯示:針灸療法對(duì)改善PSD患者抑郁狀態(tài)的臨床效果優(yōu)于鹽酸氟西汀藥物治療,但兩者的安全性比較尚無(wú)法作出評(píng)價(jià).另外，針灸治療PSD的相關(guān)臨床研究較少，且大多數(shù)研究忽視了安全性評(píng)價(jià).因此針對(duì)針灸治療PSD的臨床價(jià)值需要更多高質(zhì)量的臨床實(shí)驗(yàn)研究以予論證.

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ASystematicReviewofTwoMethodsfortheTreatmentofPatientswithPost-strokeDepression

LI Wei1， DING Shanni2, ZHANG Jianguo3

(1. Outpatient Department, Huzhou University, Huzhou 313000, China；2. Sir Run Run Shaw Hospital Affiliated to Zhejiang University, Hangzhou 310000, China; 3. School of Medicine, Huzhou University, Huzhou 313000, China)

This review evaluates the efficacy and safety of acupuncture and fluoxetine hydrochloride in the treatment of post-stroke depression (PSD). The literature of acupuncture and fluoxetine hydrochloride in six electronic databases such as PubMed was searched systematically and the search time was from the start of the databases to April 2017. The quality of the literature was evaluated by using the Cochrane Collaboration's recommended tools and Meta-analysis with Review Manager 5.3 software.102 randomized controlled trials were enrolled in a total of 806 patients, including 405 in the acupuncture group and 401 in fluoxetine hydrochloride group. Results of literature quality evaluation were as follows: 1 was A, 8 wew B and 1 was C. The HAMD score of acupuncture group and fluoxetine hydrochloride group had significant difference (P<0.05). The cure rate of acupuncture group was higher than that of fluoxetine hydrochloride group after 8 weeks’ treatment, the difference was statistically significant (P<0.05), and there was significant difference between the two subgroups on cure rate(P<0.05), and there was significant difference between the two subgroups in the fluoxetine hydrochloride group (P<0.05). The incidence of side effects in both groups had no significant difference (P>0.05). Conclusion: Acupuncture treatment of post-stroke depression is more efficient than fluoxetine hydrochloride treatment; In 8 weeks’ treatment, the cure rate and efficiency of acupuncture was significantly higher than the fluoxetine hydrochloride treatment; And the safety of both cannot be evaluated yet.

acupuncture therapy; post-stroke depression; fluoxetine; meta-analysis

2017-08-10

李偉，主治醫(yī)師，研究方向：心身疾病.E-mail:00935@zjhu.edu.cn

R749.4

A

1009-1734(2017)10-0084-08

[責(zé)任編輯邵圣文]