微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)和后腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石的效果比較

陳川聰

[摘要]目的 比較微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石（MPCNL）和后腹腔鏡下輸尿管切開取石（RLU）兩種手術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石的效果。方法 回顧性分析2015年1～12月我院收治的202例輸尿管上段結(jié)石患者，根據(jù)手術(shù)方式的不同分為MPCNL組（121例）和RLU組（81例）。比較兩組的療效，統(tǒng)計(jì)分析兩組患者的手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間、一次碎石成功率、重復(fù)治療率、并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后結(jié)石清除率。結(jié)果 RLU組的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間短于MPCNL組，出血量少于MPCNL組，一次碎石成功率、術(shù)后結(jié)石一周清除率高于MPCNL組，重復(fù)治療率、并發(fā)癥發(fā)生率低于MPCNL組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 RLU治療輸尿管上段結(jié)石的手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間較短，出血量少，療效優(yōu)于MPCNL。

[關(guān)鍵詞]微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石；后腹腔鏡下輸尿管切開取石；輸尿管上段結(jié)石；療效分析

[中圖分類號(hào)] R693+.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2017）11（a）-0086-03

Comparison of effectiveness of minimally-invasive percutaneous nephrolithotomy and retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy in the treatment of upper ureteral calculi

CHEN Chuan-cong

Department of Urology，the Third Hospital of Zhangzhou City in Fujian Province，Zhangzhou 363005，China

[Abstract]Objective To compare the efficacy of minimally-invasive percutaneous nephrolithotomy （MPCNL） and retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy （RLU） in the treatment of upper ureteral calculi.Methods Altogether 202 cases of upper ureteral calculi patients who were treated in our hospital from January to December 2015 were retrospectively analyzed and divided into the MPCNL group （121 cases） and the RLU group （81 cases） according to the different treatment methods.The efficacy of the two groups was compared and the statistical analysis of length of operation，the amount of bleeding，length of stay，one-time lithotripsy success rate，repeated treatment rate，the incidence rate of complications and postoperative stone clearance rate was statistically analyzed between the two groups.Results The length of operation and length of stay in the RLU group were shorter than those in the MPCNL group，the amount of bleeding in the RLU group was less than that in the MPCNL group，the one-time lithotripsy success rate and postoperative stone clearance rate in the RLU group were higher than those in the MPCNL group，the repeated treatment rate and the incidence rate of complications in the RLU group were lower than those in the MPCNL group，with statistically significant difference （P<0.05）.Conclusion The operation time and length of stay of RLU in the treatment of upper ureteral calculi is shorter and the amount of bleeding is less，the curative effect is better than that of MPCNL.

[Key words]Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy；Retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy；Upper ureteral calculi；Efficacy analysis

輸尿管結(jié)石是一種臨床較常見的泌尿系統(tǒng)疾病，好發(fā)于中青年男性，目前主要治療方法有藥物和手術(shù)治療，由于該疾病絕大多數(shù)呈不可逆發(fā)展，手術(shù)治療顯得尤為普遍，常見手術(shù)方式有體外沖擊波碎石術(shù)、經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)、后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)及微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)等[1-2]。本研究主要對(duì)微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石（minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，MPCNL）和后腹腔鏡下輸尿管切開取石（retroperitoneal laparoscopic ureterolithomy，RLU）術(shù)進(jìn)行療效分析與評(píng)價(jià)，現(xiàn)報(bào)道如下。endprint

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析我院泌尿外科2015年1～12月收治的202例輸尿管上段結(jié)石患者，其中男性125例，女性77例；患者結(jié)石平均大小為（14.8±2.4）mm2；同側(cè)伴腎結(jié)石患者有16例，平均大小為（2.2±0.4）mm2；患者結(jié)石平均停留時(shí)間為（14.9±2.7）d；離腎盂平均距離為（54.1±3.1）mm。按照手術(shù)方式不同將入選患者分為MPCNL組（121例）和RLU組（81例）。MPCNL組中，男75例，女46例；年齡43.2±5.1歲；結(jié)石大?。?5.6±2.1）mm2；同側(cè)伴腎結(jié)石例數(shù)9例，同側(cè)腎結(jié)石大?。?.1±0.5）mm2；結(jié)石停留時(shí)間（14.5±2.5）d；腎盂分離距離（53.4±3.3）mm。RLU組中，男50例，女31例；年齡（44.0±4.9）歲；結(jié)石大?。?3.7±2.3）mm2；同側(cè)伴腎結(jié)石例數(shù)7例，同側(cè)腎結(jié)石大?。?.4±0.6）mm2；結(jié)石停留時(shí)間（15.5±2.0）d；腎盂分離距離（55.3±3.6）mm。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2手術(shù)治療方法

1.2.1 MPCNL組 患者取膀胱截石位，將F5輸尿管導(dǎo)管在患側(cè)逆行插入，留置導(dǎo)尿管。患者改為俯臥位，墊高腰部位置，于第11肋間或者第12肋間在B超引導(dǎo)下穿刺目標(biāo)腎盞，見尿液后導(dǎo)出穿刺針，置入導(dǎo)絲。沿導(dǎo)絲從F6到F18以2F遞增擴(kuò)張經(jīng)皮腎通道，留置薄壁鞘建立經(jīng)皮腎通道。置入輸尿管鏡，將操作鞘推入輸尿管上段，明確患者結(jié)石位置，采用鈥激光光纖擊碎結(jié)石后沖洗取出碎石，順行留置雙J管，經(jīng)皮腎通道內(nèi)留置F16T管，拔除外鞘并縫合固定T管[3]。

1.2.2 RLU組 全身麻醉，取健側(cè)臥位行后腹腔鏡手術(shù)，常規(guī)建立Trocar通道，分別置入相應(yīng)大小Trocar，連接氣腹，置入腹腔鏡，清理腹膜外脂肪，打開側(cè)腹膜腎周筋膜，分離出腎后間隙，在腰大肌間溝與腹膜間找到輸尿管，在輸尿管上段找到結(jié)石所在位置，切開輸尿管壁，取盡結(jié)石，沿Trocar置入斑馬導(dǎo)絲，沿斑馬導(dǎo)絲置入F6雙J管，拔出導(dǎo)絲，采用4-0可吸收線縫合輸尿管壁，留置F16硅膠引流管，取出結(jié)石，縫合皮膚切口[4]。

1.3療效評(píng)估

比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間、一次碎石成功率、重復(fù)治療率、并發(fā)癥發(fā)生率（包括大出血、尿漏、腎臟功能等）以及術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月的結(jié)石清除率。判斷結(jié)石是否清除以KUB或腹部CT上無結(jié)石影為準(zhǔn)，若術(shù)后殘留結(jié)石碎塊≤0.4 cm則認(rèn)為手術(shù)治療成功。術(shù)后隨訪：7 d內(nèi)復(fù)查KUB，若有殘留結(jié)石應(yīng)于1個(gè)月后再行復(fù)查，術(shù)后1個(gè)月仍有結(jié)石殘留者，術(shù)后3個(gè)月應(yīng)復(fù)查KUB。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組手術(shù)療效的比較

RLU組的碎石成功率為100.0%，高于MPCNL組的90.1%；重復(fù)治療率、并發(fā)癥發(fā)生率低于MPCNL組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。RLU組的術(shù)后結(jié)石1周清除率高于MPCNL組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組術(shù)后1、3個(gè)月的術(shù)后清除率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.2兩組手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間的比較

RLU組的手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間短于MPCNL組，出血量少于MPCNL組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

3討論

本研究中RLU組和MPCNL組的202例患者均順利完成手術(shù)，無患者死亡。兩組患者的1周結(jié)石清除率分別為90.1%和100.0%，提示RLU和MPCNL術(shù)式治療輸尿管上段結(jié)石均具有較好的療效。MPCNL手術(shù)只需建立一個(gè)經(jīng)皮腎通道即可完成手術(shù)，但手術(shù)過程易使腎實(shí)質(zhì)受損，或者發(fā)生灌洗液外滲、大出血等并發(fā)癥；從手術(shù)操作來看，MPCNL其實(shí)更復(fù)雜，因此MPCNL組患者的手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間要長于RLU組[5]。在行MPCNL手術(shù)中，為保證手術(shù)視野清潔，必須快速?zèng)_洗灌注創(chuàng)面，而沖洗將直接導(dǎo)致腎內(nèi)壓升高，從而使尿液中的毒素分子或細(xì)菌進(jìn)入血液，引起膿毒血癥或菌血癥[6-7]。

輸尿管上段結(jié)石的位置比較特殊，可以選擇的手術(shù)治療方式較多。目前臨床上輸尿管上段結(jié)石的治療方法包括ESWL輸尿管鏡下碎石術(shù)、MPCNL及RPULESWL，雖然無創(chuàng)傷，但由于嵌頓性輸尿管上段結(jié)石的特殊性，體外碎石治療后結(jié)石往往難以排出，清石率較低。輸尿管鏡下碎石具有微創(chuàng)、無傷口等優(yōu)點(diǎn)，但易導(dǎo)致結(jié)石移位至腎盂或腎盞內(nèi)，需二期行其他手術(shù)治療，雖然結(jié)石漂移可改輸尿管軟鏡繼續(xù)碎石，但輸尿管軟鏡昂貴，易損壞，碎石效率低，限制了其在臨床的推廣應(yīng)用，目前臨床上對(duì)于嵌頓性輸尿管上段結(jié)石多采用MPCNL和RPUL[8-10]。

腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)與微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)均為臨床治療復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石的有效方式，臨床應(yīng)用價(jià)值相對(duì)較高。微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)是在經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展而來，是當(dāng)前臨床治療輸尿管上段結(jié)石的常用方式，但在治療腎盂結(jié)石伴巨大腎積水過程中，易于因巨大腎積水而導(dǎo)致降結(jié)腸異位，患者術(shù)后急性腹膜炎發(fā)生率相對(duì)較高[11]。李遜等[12]于1998年提出微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)的概念，該手術(shù)在治療復(fù)雜性的輸尿管上段結(jié)石時(shí)，操作不受輸尿管扭曲、遠(yuǎn)端輸尿管狹窄和肉芽組織包裹結(jié)石這類情況的影響，并能夠很好地清除同側(cè)腎結(jié)石[13-15]，缺點(diǎn)是會(huì)發(fā)生出血、毒血癥、結(jié)石殘留等并發(fā)癥。這也解釋了本課題的結(jié)果，MPCNL組患者的并發(fā)癥明顯高于RLU組。

李聯(lián)輝[16]將200例復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石患者作為研究對(duì)象，其中95例實(shí)施后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)治療，105例實(shí)施微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療，結(jié)果顯示兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較均差異顯著，但兩組在住院時(shí)間、術(shù)后1周結(jié)石清除率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面無明顯差異，與本研究結(jié)果部分一致。endprint

綜上所述，后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)與微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石均具有顯著療效，安全性均較高，臨床應(yīng)結(jié)合患者實(shí)際情況為其選擇合適的手術(shù)治療方式。

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（收稿日期：2017-08-15 本文編輯：祁海文）endprint